LAPORAN KELOMPOK

ANALISIS KASUS KETERAMPILAN DASAR PERAWAT

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Keterampilan Dasar
Perawat yang diampu oleh Bapak Bhakti Permana, Ners., M.Si., M.Kep.

Oleh:

Leli Exgawati 320066

Tintin Supriatin 320066
Tri Desi A 320066
Wylma Dwilestari 320069

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKEP PPNI JAWA BARAT
BANDUNG
2020
ASUHAN KEPERAWATAN
 PADA TN.A DENGAN STROKE HEMORAGIK
DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT RSUD SUBANG

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 46 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Sunda
Alamat : Kp. Sukamelang RT 009/ RW 002, Kel.
Sukamelang, Kec. Palasari, Kab. Subang.
Tanggal Masuk : 10 September 2020
Tanggal Pengkajian : 10 September 2020
No. Register : 445367
Dignosa Medis : Stroke Hemoragik
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.I
Umur : 42 tahun
Hub. Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kp. Sukamelang RT 009/ RW 002, Kel.
Sukamelang, Kec. Palasari, Kab. Subang.
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama
Pasien mengeluh sakit kepala.
 2) Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri yang dirasakan terjadi karena adanya perdarahan intra
cranial capsula eksterna, rasanya seperti tersayat benda tajam pada
daerah kepala dengan skala 7 (1-10), nyeri dirasakan pada saat
beraktifitas.
b. Status Kesehatan Masa Lalu
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu namun
tidak minum obat maupun kontrol tekanan darah.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Istri pasien menyatakan bahwa ibu dari suaminya menderita
hipertensi sejak usia 50 tahun.
3. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-Psiko-Sosio-Kultural-Spiritual)
a. Pola Persepsi Dan Manajemen Kesehatan
Istri pasien mengatakan apabila anggota keluarganya ada yang
sakit selalu dibawa ke pelayanan kesehatan. Akan tetapi Tn. A tidak
meminum obat dan tidak dapat mengontrol tekanan darahnya.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
1) Sebelum sakit :
Porsi makan pasien sebanyak 3x sehari selalu habis.
2) Saat Sakit :
Pada saat sakit pasien sudah 5 hari susah makan, terpasang NGT,
setiap kali pemberian makan melalui NGT selalu tersedak.
c. Pola Eliminasi
1) BAB
- Sebelum sakit : ± 6 kali dalam satu minggu
- Saat sakit : Pasien mengalami konstipasi
2) BAK
- Sebelum sakit : ± 3x dalam satu hari
- Saat sakit : Pasien BAK 1x sehari dengan sedikit urin,
karena pasien hanya minum air putih sehari 1 gelas.
d. Pola Aktivitas Dan Latihan
 1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Gosok gigi √
Mencuci rambut √
Menggunting kuku √
Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
2) Latihan
- Sebelum sakit : Pasien jarang sekali berolahraga
- Saat sakit : Pasien mengalami kelemahan pada otot
bagian kanan, sehingga memerlukan latihan ROM aktif-pasif.
e. Pola Kognitif Dan Persepsi Sensori
Pasien mengalami nyeri pada bagian kepala.
f. Pola Persepsi-Konsep Diri
1) Gambaran diri :
Pasien mengatakan bahwa dia menyukai semua bagian
tubuhnya. Meskipun pasien saat ini mengalami hemipharese pada
bagian wajah dan anggota tubuh sebelah kanan, hal itu tidak
membuatnya patah semangat.
2) Identitas diri :
Pasien menyadari bahwa dirinya adalah seorang laki-laki.
3) Peran diri :
Pasien merupakan seorang pedagang dan kepala keluarga.
4) Ideal diri : Pasien bersungguh-sungguh ingin sembuh
 5) Harga diri :
Pasien merasa senang karena memiliki istri yang begitu
peduli terhadapnya.
g. Pola Tidur Dan Istirahat
1) Sebelum sakit : Pola tidur pasien 7-9 jam
2) Saat sakit :
Pola tidur pasien tetap sama, hanya saja apabila nyeri muncul
pasien merasa terganggu.
h. Pola Peran-Hubungan
1) Sebelum sakit :
Pasien selalu menjalankan perannya sebagai kepala keluarga.
2) Saat sakit :
Pasien tidak mampu melakukan peran seperti biasanya.
i. Pola Seksual Reproduksi
1) Sebelum sakit : Pasien seorang laki-laki dan dapat menjalankan
peran seksualnya.
2) Saat sakit : Peran seksual pasien terganggu.
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien menyadari kondisinya saat ini dan pasien terlihat menyesal
karena tidak mematuhi pengobatan sebelumnya. Tetapi pasien
memiliki keinginan yang kuat untuk sembuh.
k. Pola Nilai Kepercayaan (Spiritual)
Pasien beragama islam dan istrinya menyatakan bahwa Tn. A
selalu menjalankan kewajibannya sebagai seorang muslim.
l. Pola/ Aspek Sosial
Pasien merupakan seorang pedagang sembako di pasar dan
memiliki kepribadian baik dalam bersosialisasi.
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum
Penampilan umum : Pasien tampak kurus
TB : 170 cm BB : 45 Kg IMT : 15,57
 Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS : Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6
b. Tanda-tanda vital
Nadi : 100x/menit
Suhu : 37,5°C
TD : 150/100 mmHg
RR : 26x/menit
c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher
Kepala : sakit pada kepala
Mulut : Mencong (+), ada karies di gigi
Hidung: Simetris, terdapat pernafasan cuping hidung, terpasang
NGT, setiap kali pemberian makan melalui NGT selalu tersedak.
2) Dada
Paru : Terdapat ronkhi basah halus pada kedua basal paru
Jantung :
Batas jantung membesar. Batas jantung atas ICS II linea sternalis
sinistra, batas jantung kanan ICS V linea parasternalis dextra, batas
jantung kiri ICS VI linea axillaris anterior sinistra dan pada
auskultasi terdengar S3.
3) Abdomen :
Tampak datar, adanya nyeri epigastrium, turgor kulit > 3 detik.
4) Integumen :
Terdapat luka dekubitus di area sacrum dengan derajat II.
5) Ekstremitas
Tonus otot : 5 4
5 4
6) Nurologis
Status mental dan emosi :
Pengkajian saraf kranial : Hemiparese N. VII dextra sentral
Rangsang meningen (-/-)
 Pemeriksaan reflex : Refleks fisiologis +2/+2
d. Pemeriksaan penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan
- Na : 147 mEq/L
- K : 3.8 mEq/L
- Ca : 4 mEQ/L
- Hb : 9,7 mg/dL
- GDS : 202 mg/dL
- Leukosit : 15.000.000/mm2
2) AGD : PH 7,25, PO2 90, PCO2 49, HCO3 25 mEq/L (22-28)
3) Pemeriksaan radiologi
- CT Scan kepala : perdarahan intra cranial capsula eksterna
kurang lebih 30cc.
- Angiografi : terdapat rupture di arteri serebri anterior sinistra.
e. Terapi
1) Latihan ROM Aktif-Pasif
2) Medication Management:
- Paracetamol 3x1 gr
- Laxadine 3x15 cc
- Omeprazole 1x40 mg
- Myonal 2x1 tab
- Catropil 3x50 mg
- NaCl 0,9% 500cc/12 jam

II. ANALISA DATA

 No Data Etiologi Masalah
1. Data Subjektif :
 Gangguan sirkulasi
Data Objektif : Perfusi perifer
 Akral teraba tidak efektif
dingin
 Warna kulit pucat Stroke hemoragik
 Turgor kulit
menurun
 TD : 150/100
mmHg Perdarahan
 Hb : 9,7 mg/dL
 Hasil CT Scan
kepala
menunjukkan Hb turun
adanya perdarahan
intra cranial
capsula eksterna
Akral dingin
kurang lebih 30cc
Terdapat rupture
di arteri serebri
anterior sinistra. Perfusi ferifer tidak
efektif

2. Data Objektif: Stroke hemoragik Nyeri Akut

 Pasien
mengatakan nyeri
pada bagian Perdarahan intra cranial
kepalanya kapsula eksterna dan
Data Objektif: rupture di arteri serebri
 Hasil CT Scan anterior sinistra
kepala
menunjukkan
adanya perdarahan
intra cranial capsula Stimulasi srabut saraf
eksterna kurang pada area perdarahan
 lebih 30cc Terdapat
rupture di arteri
serebri anterior
sinistra. Merangsang mediator
 Pasien tampak nyeri
meringis
 Pasien terlihat
gelisah
 Frekuensi
meningka (Nadi Nyeri akut pada bag.
100x/menit) kepala

 Tekanan darah
meningkat (TD
150/100)

3. Data Subjektif : Stroke

 Pasien sudah 5
hari susah makan Hemiparesis N VII
hanya minum air
putih sehari 1
gelas. kelumpuhan otot2 Defisit Nutrisi
Data Objektif : untuk menelan
 Pada pemeriksaan
sistem pencernaan ketidakmampuan
pasien tampak menelan makanan
kurus.
 TB 170 Cm, BB Intake kurang dari
45 Kg kebutuhan
 Terpasang NGT,
setiap kali Defisit nutrisi
pemberian makan
melalui NGT
selalu tersedak
  Abdomen tampak
datar.
 Adanya nyeri
epigastrium.
 Mulut mencong
ada
4. Data Subjektif :
- Gangguan
Data Objektif : sist.Muskuloskeletal
 Kekuatan Otot Gangguan
menurun di Kekuatan otot menurun mobilitas fisik
ekstrimitas kanan
atas
5 4 Kemampuan gerak
5 4 pasien terbatas

 Rentang gerak
ROM Menurun Imobilisasi
 Pasien hanya bisa
beraktifitas di Hambatan mobilitas
tempat tidur (fisik fisik
lemah)
 Kemampuan
pergerakan
terbatas

5. Data Subjektif: Stroke hemoragik

 Pasien mengeluh Gangguan
nyeri di bagian Integritas
luka decubitus. Hemiparesis dan Kulit/Jaringan
Data Objektif: Hemihipstesi dextra
 Luka dekubitus
derajat II pada
sacrum. Mobilitas terganggu
 Terlihat
 kemerahan di
bag.sacrum Tirah baring

Luka dekubitus

Gangguan integritas
kulit/jaringan

6. Data Subjektif : Status kesehatan

 Pasien menolak menurun
melakukan
perawatan diri
Data Objektif : Pasien tidak mau dan Defisit
 Tidak mampu tidak mampu perawatan diri
mandi/ melakukan perawatn
mengenakan diri
pakaian /makan/ke
toilet/berhias
mandiri Tidak mampu toileting,
mandi dll mandiri

Ada karies gigi

Defisit perawatan diri

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 1. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer b.d Penurunan Konsentrasi
Hemoglobin d.d Akral teraba dingin, Warna kulit pucat, Turgor kulit
menurun, TD : 150/100 mmHg, Hb : 9,7 mg/dL.
2. Nyeri Akut b.d Pendarahan Cranial d.d Pasien tampak meringis, Pasien
terlihat gelisah, Frekuensi nadi meningkat (Nadi 100x/menit), Tekanan
darah meningkat (TD 150/100), pasien mengatakan nyeri di bag.kepala.
3. Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan d.d Pada
pemeriksaan sistem pencernaan pasien tampak kurus,ITB 170 Cm, BB 45
Kg, IMT …, terpasang NGT, Abdomen tampak datar, Adanya nyeri
epigastrium, Mulut mencong ada
4. Gangguan Mobilitas Fisik b.d penurunan kekuatan otot d.d kekuatan otot
menurun, Rentang gerak ROM Menurun, Pasien hanya bisa beraktifitas
di tempat tidur (fisik lemah), Kemampuan pergerakan terbatas.
5. Kerusakan Integritas Kulit/Jaringan b.d penurunan mobilitas d.d Pasien
mengeluh nyeri di bagian luka decubitus, luka dekubitus derajat II pada
sacrum, terlihat kemerahan di bag.sacrum.
6. Defisit Perawatan Diri b.d penurunan motivasi/minat d.d Pasien menolak,
melakukan perawatan diri, Tidak mampu mandi/ mengenakan pakaian
/makan/ke toilet/berhias mandiri.

IV. PERENCANAAN
No. Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Nyeri Akut
2 Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
tindakan keperawatan Observasi:
selama 1 minggu a. Identifikasi satus
maka status nutrisi nutrisi
membaik dengan b. Monitor asupan
kriteria hasil: makanan
a. Nafsu makan c. Monitor berat
membaik badan
 b. Kekuatan otot Teurapeutik
menelan Berikan makanan
meningkat tinggi kalori dan
c. BB 63 Kg protein.
d. IMT 18,5-25.0 Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan.
3 Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan Edukasi Proses
Jaringan Perifer tindakan keperawatan Penyakit
selama 1 minggu Observasi
maka perfusi perifer Identifikasi kesiapan
meningkat dengan dan kemampuan
kriteria hasil: menerima informasi.
a. Penyembuhan Edukasi
luka meningkat a. Jelaskan penyebab
b. Akral membaik dan faktor risiko
c. Tekanan darah penyakit
sistolik 130 b. Jelskan proses
mmHg patofisiologi
d. Tekanan darah penyakit
diastolic 80 c. Jelaskan tanda dan
mmHg gejala yang
ditimbulkan oleh
penyakit
d. Jelaskan
kemungkinan
terjadinya
komplikasi
 e. Informasikan
kondisi pasien saat
ini
Pemantauan Tanda
Vital
Observasi
a. Monitor tekanan
darah
b. Monitor
pernafasan
Pengaturan Posisi
Observasi
Monitor status
oksigenasi sebelum
dan sesudah mengubah
posisi
Teurapeutik
a. Motivasi
melakukan ROM
aktif atau pasif
b. Motivasi telibat
dalam perubahan
posisi, sesu
kebutuhan
4 Kerusakan Integritas Setelah dilakukan Perawatan Integritas
Kulit/Jaringan tindakan keperawatan Kulit
selama 2 minggu Terapeutik
maka integritas kulit Ubah posisi tiap 2 jam
dan jaringan jika tirah baring.
meningkat dengan Edukasi
kriteria hasil: a. Anjurkan
 a. Kerusakan menggunakan
jaringan pelembab
menurun b. Anjurkan
b. Kerusakan meningkatkan
lapisan kulit asupan nutrisi
menurun Perawatan Luka
Tekan
Observasi
Monitor kondisi luka
(meliputih ukuran,
derajat, perdarahan,
warna dasar luka,
infeksi, eksudat, bau
luka, kondisi tepi luka).
Terapeutik
a. Olesi salep, jika
perlu
b. Jadwalkan
perubahan posisi
setiap 2 jam atau
sesuai kondisi
pasien
Edukasi
Ajarkan prosedur
perawatan luka.
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
antibiotik jika perlu.
5 Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2 minggu
 maka integritas kulit
dan jaringan
meningkat dengan
kriteria hasil:
a.