PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU LAMPUNG

Keperawatan Maternitas

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU INTRANATAL

PENGKAJIAN
Hari, tanggal : Sabtu, 6 Maret 2021
Pukul : 09.30 WIB
DATA KLIEN
Nama : Ny. D Nama Suami : Tn. F
Umur : 31 tahun Umur : 34 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Suku Bangsa : Jawa
Suku : Jawa Pekerjaan : wiraswasta/dagang
Alamat : siraman/pekalongan

RIWAYAT OBSETRI GINEKOLOGI

a. Riwayat Menstruasi
HPHT : 29 April 2020, HPL: 6 Maret 2021
Menarche : 12 Tahun, Lama haid 7 hari, darah haid : 3 pembalut/hari
Dan Desminore
b. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah bulan Januari 2011, usia pernikahan 10 tahun. Pasien menikah pada
umur 24 tahun dan suaminya 27 tahun. Pasien menikah dan diberi kehamilan saat usia
pernikahan 11 bulan.
c. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Keadaan
Tgl/thn Umur Jenis BB
No Tempat penolong penyulit anak
partus gestasi persalinan lahir
saat ini
1. 12/5/14 Bps 38 mg normal Bidan - 3,2 sehat

d. Riwayat hamil saat ini

1
 Status Obsetri : G2P2A0 UK 40 mg 3 hari post date dengan kala 1 fase laten, Ketuban
pecah dini
Hamil muda : mual dan muntah
Hamil tua : pusing dan sering BAK
Kelas prenatal : Ya
e. Riwayat ginekologi
Pasien menyatakan tidak memiliki riwayat gangguan reproduksi.
f. Riwayat KB
Pasien menggunakan kb kalender
Riwayat Kesehatan Saat ini
a. Keluhan Utama saat ini
Pasien mengeluhkan kencang-kencang sejak pukul 05.35 WIB tanggal 6 Maret 2021.
Pasien kemudian dibawa ke BPS. Pasien kemudian dirujuk ke RSI Metro pada pukul
07.15 dengan keterangan G2P2A0 hamil 39 minggu 3 hari dengan letak bokong.. Klien
mengatakan kenceng-kenceng dan keluar cairan yang merembes dari jalan lahir.
b. Riwayat penyakit/ operasi yang lalu
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat atau operasi sebelumnya, semua
persalinan normal di Bps,di tolong oleh bidan, dan tidak mempunyai riwayat penyakit
tekanan darah tinggi, diabetes mellitus, penyakit menular, penyakit menurun atau
keganasan lainnya. Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada riwayat penyakit apapun.
d. Pemeriksaan Fisik, pukul 07.20 WIB
a. Keadaan umum : Baik
b. BB sebelum hamil : 53 Kg, BB saat Hamil: 60 kg TB : 155 cm
c. Tanda-tanda vital
TD 120/80 mmHg,
Nadi 88x/menit,
Suhu 36,4⁰C,
RR 22x/menit

Pemeriksaan Fokus

2
a. KEPALA
Muka
1) Inspeksi : Tidak ada cloasma gravidarum
2) Palpasi : Tidak ada edema
Mata
1) Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
2) Palpasi : Tidak ada edema
Hidung
1) Inspeksi : Tidak ada polip
2) Keluhan : Tidak ada
Mulut
1) Inspeksi : Membran mukosa lembab, warna merah muda,
mulut agak bau, namun bersih.
2) Keluhan : Tidak ada
Telinga
1) Inspeksi : Serumen berwarna kuning kecoklatan, tidak
ada pembengkakan
2) Keluhan : Tidak ada
Leher
1) Palpasi : Posisi trakea simetris, tidak ada alat yang
terpasang, vena jugularis tidak menonjol
2) Keluhan : Tidak ada

b. DADA
Jantung
1) Inspeksi : Bentuk simetris
2) Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC ke-5, linea midklavikula sinistra
Paru
1) Inspeksi : Bentuk dan pergerakan dada simetris, nafas teratur
2) Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
3) Perkusi : Suara sonor
4) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, taktil
fremitus simetris kiri-kanan

Payudara

3
 1) Inspeksi : Puting menonjol, ariola mammae bersih, berwarna hitam
2) Palpasi : Tidak ada benjolan, kolostrum sudah keluar

c. ABDOMEN
Leopold I : TFU=32 cm
Leopold II : punggung di sebelah kiri
Leopold III : presentasi bokong
Leopold IV : masuk PAP
His 3x10’/35’’/sedang
Auskultasi: DJJ 136x/menit
Uterus
1) Tinggi fundus uteri : 32 cm
2) Kontraksi : Kuat
Pigmentasi
1) Linea : Ada
2) Striae : ada
3) Masalah khusus : Tidak ada
Ekstremitas
1) Atas : Tidak ada edema dan varises
2) Bawah : Tidak ada edema dan varises, refleks patela positif

d. ELIMINASI
1) Urin : Kebiasaan BAK 8 kali sehari dengan jumlah
±800 ml, klien sering BAK.
2) Fekal : Kebiasaan BAB 2 kali sehari, dan sering konstipasi

e. MOBILISASI
1) Tingkat mobilisasi : Mandiri
2) Latihan/senam : Ya
3) Masalah khusus : Tidak ada

f. Genetalia

4
 Perineum
1) Vagina : Terdapat cairan ketuban dan lendir
darah (bloodslym)
2) Keputihan : Tidak
3) Haemoroid : Tidak
4) Masalah khusus : Tidak

LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi

Lekosit H 13.20 10^3/uL 4.00 – 10.50

Eritrosit 4.87 10^6/uL 4.0 – 5.3
Hemoglobin 13.8 g/dL 11.9 – 15.5
Hematokrit 40.4 % 35 – 45
MCV 80.9 fL 80 – 95
MCH 27.5 pg 27 – 33
MCHC 34.0 g/dL 33.2 – 35.3
Trombosit 246 10^3/uL 150 – 450
RDW-SD 44 fL 37 – 54
RDW-CV 15.0 % 11 – 16

Diff Count
Neutrofil H 74.9 % 42 – 74
Limfosit L 15.1 % 17 – 45
Monosit 8.4 % 5 – 12
Eosinofil 1.3 % 1–7
Basofil 0.3 % 0–1
Limfosit Absolut 2.00 10^3/uL 0.90 – 5.20
<
LED
LED 1 jam H 30.0 mm/jam < 25
LED 2 jam H 55.0 mm/2 jam < 30

Golongan Darah O
Rhesus Positif

Waktu Perdarahan 2`30`` menit 1–6

Waktu Pembekuan 3`30`` menit 2–6

KIMIA KLINIK

Glukosa Sewaktu 97 mg/dL < 140

KALA I

5
Mulai persalinan Pukul 10.00 WIB
Keadaan umum:
Kesadaran: composmetis
Tanda-tanda vital :
TD 120/80mmHg, Nadi 88x/menit, Suhu 36,4⁰C, RR 22x/menit.
Kontraksi Uterus:
1) Frekuensi 3-4 kali dalam 10 menit dengan durasi 60 detik, kontraksi kuat.
2) Detak jantung janin : 140x/menit, irama reguler kualitas kuat
Pemeriksaan Dalam
a) Vagina Toucher : Pembukaan 7
b) Presentasi : bokong
c) Bagian terendah : bokong
d) Hodge : III
e) Ketuban : jernih, pecah
f) Perineum : Utuh
g) Pengeluaran pervagina : Cairan ketuban, lendir darah
h) Perdarahan pervagina : Tidak
Kebutuhan Saat ini
a. Oksigenasi: lembab dan berkeringat
b. Nutrisi dan cairan: klien makan dengan bubur dan susu formula
c. Eliminasi : klien BAK sudah 2 kali dan BAB sudah 1 kali
d. Aktivitas : klien bedrest tempat tidur karena lemas
e. Keadaan Psikologis Ibu : Pasien mengatakan ingin segera melahirkan karena tidak tahan
dengan sakitnya. Sepanjang kala 1 berlangsung pasien selalu ditemani oleh suaminya.
Pasien tampak cemas dan tidak bisa tenang
3) Pengobatan : Injeksi Ceftriaxone 1 gram melalui IV, infus Ringer
Laktat (RL) 20tpm.
4) Keluhan pasien
D.S.: Klien mengatakan kenceng-kenceng/nyeri di abdomen bagian bawah
dengan skala 7, hilang-timbul saat kontraksi muncul, sekitar 3-4 kali dalam 10
menit dengan durasi 60 detik, rasa seperti terbakar
D.O.: Klien tampak meringis kesakitan menahan nyeri

Kala II

6
Kala II dimulai jam 10.00 WIB
Keadaan umum
Kesadaran: Composmetis
Tanda-tanda vital : TD 120/80mmHg, Nadi 88x/menit, Suhu 36,4⁰C, RR 22 x/menit
Kebutuhan Saat ini
a. Oksigenasi: lembab dan berkeringat
b. Keamanan dan kenyamanan : Nyeri skala nyeri 10
c. Psikososial : support system dari suami dan keluarga
1) Lama kala II : + 40 menit
2) Tanda dan gejala : Kontraksi semakin kuat dan teratur, pembukaan lengkap (10 cm),
perineum menonjol.
3) Upaya meneran ibu : Bagus
4) Keadaan psikososial : Klien tampak bisa mengontrol menerannya dan dapat mengikuti
instruksi.
5) Kebutuhan khusus : Motivasi dan dukungan
6) Tindakan : Mengatur posisi dorsal recumbent, membimbing meneran, dan
melahirkan bayi
7) Pengobatan : Injeksi oksitosin 10 IU secara IV setelah bayi lahir
8) Keluhan pasien
D.S.:
a) Klien mengatakan kenceng-kenceng/nyeri semakin bertambah kuat dan teratur
dengan skala 9, di abdomen bagian bawah dan vagina, hilang-timbul saat kontraksi
muncul, 2-3 kali dalam 10 menit dengan durasi 60 detik, rasa nyeri seperti terbakar.
b) Klien mengatakan merasa ingin BAB dan ingin mengejan
D.O.: Perut teraba kencang
CATATAN KELAHIRAN
1) Bayi lahir jam : 10.40 WIB
2) Nilai APGAR score : Menit 1: 8, menit 5: 9
3) Bonding attachment : Ya, dilakukan segera setelah bayi lahir dengan bayi ditempel
di dada ibu untuk IMD.
4) Tanda-tanda vital : Nadi140x/menit, Suhu 36,2⁰C, RR 50x/menit
5) Pengobatan : Salep mata (Ya), vitamin K (Ya)

Kala III

7
Kala III Mulai pukul: 10.55 WIB
Keadaan Umum:
Kesadaran : Composmetis
Tanda vital :
Jam TTV Kontraksi/his PPV
13.00 TD: 110/70 Kuat Dalam batas
mmHg normal
N: 84x/menit
Suhu: 36,4 ⁰C
RR: 20x/menit
14.30 110/80 mmHg Kuat Dalam batas
N: 83x/menit normal
Suhu: 36,4 ⁰C
RR: 20x/menit

Tanda dan gejala : Kontraksi kuat, tali pusat memanjang

Plasenta lahir jam : 10.55 WIB
Cara lahir plasenta : Spontan
Karakteristik plasenta : Utuh
Panjang tali pusat : 45 cm
Jumlah pembuluh darah : Dua arteri umbilikalis dan satu vena umbilikalis
Perdarahan : ± 100 ml
Karakteristik : Warna merah segar, kental, bau khas
Kontraksi uterus : Bagus
Perineum : Terdapat laserasi, dijahit dengan dua jahitan
Keadaan psikososial : Klien tampak lega bayi sudah lahir
Kebutuhan khusus : Distraksi dan relaksasi yang dilakukan terus menerus.
Kebutuhan Saat ini
a. Oksigenasi: lembab dan berkeringat
b. Cairan : Keluar darah dari jalan lahir sebelum pengeluaran plasenta. Perdarahan
±100cc, Intake cairan 100 cc.
c. Eliminasi: kandung kemih kosong
d. Keamanan dan kenyamanan: lemas dan nyeri pasca melahirkan

KALA IV

8
Keadaan Umum:
Kesadaran : Composmetis
TTV :
Jam TTV Kontraksi/his PPV
13.00 TD: 110/70 Kuat Dalam batas
mmHg normal
N: 84x/menit
Suhu: 36,4 ⁰C
RR: 20x/menit
14.30 110/80 mmHg Kuat Dalam batas
N: 83x/menit normal
Suhu: 36,4 ⁰C
RR: 20x/menit

Kontraksi uterus : Kuat

Kebutuhan Saat ini
a. Oksigenasi: lembab dan berkeringat
b. Cairan : Keluar darah dari jalan lahir sebelum pengeluaran plasenta. Perdarahan
±100cc, Intake cairan 100 cc.
c. Eliminasi: kandung kemih kosong
d. Keamanan dan kenyamanan: lemas dan nyeri pasca melahirkan

ANALISA DATA

9
 Data Fokus Etiologi Problem
KALA I Kontraksi uterus Nyeri persalinan
DS:
- Klien mengatakan kenceng-
kenceng/nyeri di abdomen
bagian bawah dengan skala 7,
hilang-timbul saat kontraksi
muncul, 2-3 kali dalam 10 menit
dengan durasi 60 detik rasa
seperti terbakar
DO:
- Klien tampak meringis
kesakitan menahan nyeri
KALA II Tekanan mekanis Nyeri persalinan
DS: pada bagian
- Klien mengatakan kenceng- presentasi
kenceng/nyeri semakin
bertambah kuat dan teratur
dengan skala 9, di abdomen
bagian bawah dan vagina,
hilang-timbul saat kontraksi
muncul, 2-3 kali dalam 10 menit
dengan durasi 60 detik, rasa
nyeri seperti terbakar.
- Klien mengatakan merasa ingin
BAB dan ingin mengejan
DO:
- Perut teraba kencang
KALA III Kehilangan cairan Resiko kekurangan
DS: aktif perdarahan volume cairan
- Klien mengatakan lelah setelah
mengejan dan merasa haus
- Klien mengatakan banyak
darah terasa keluar dari jalan
lahir dan klien merasa lemas
DO:
- Tampak darah keluar dari jalan
lahir saat pelepasan plasenta
KALA IV Pertahanan tubuh Resiko infeksi
DS: primer tidak adekuat
- Klien mengatakan tidak nyaman (gangguan integritas
dengan jahitan di perineumnya kulit)
DO:
- Tampak jahitan luka pada
perineum sejumlah dua jahitan,
jahitan masih basah dan bersih.

MASALAH KEPERAWATAN

10
 1. KALA I: Nyeri persalinan berhubungan dengan kontraksi uterus
2. KALA II: Nyeri persalinan berhubungan dengan tekanan mekanis pada bagian
presentasi
3. KALA III: Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan aktif perdarahan
4. KALA IV: Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak
adekuat (gangguan integritas kulit)
PRIORITAS DIAGNOSA
1. KALA I: Nyeri persalinan berhubungan dengan kontraksi uterus
2. KALA II: Nyeri persalinan berhubungan dengan tekanan mekanis pada bagian
presentasi
3. KALA III: Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan aktif perdarahan
4. KALA IV: Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak
adekuat (gangguan integritas kulit)

11
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NOC) DAN INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC)

NAMA PASIEN : NY. D NO. RM : 054237

DX MEDIS : G2P2A0 UK 39 mg 4 hari kala 1 fase laten, dengan persentasi bokong

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
1. KALA I: Nyeri persalinan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri komphrehensif
berhubungan dengan kontraksi selama kala 1 nyeri pasien dapat berkurang yang meliputi lokasi, karakteristik, onset /
uterus dengan kriteria hasil: durasi, frekuensi, kualitas, intensitas /
NOC: beratnya nyeri dan faktor penceetus
a) Kontrol nyeri 2. Observasi reaksi nonverbal dari
b) Tingkat nyeri ketidaknyamanan
3. Monitor tanda-tanda vital
Kriteria Hasil: 4. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi,
a) Mampu mengontrol nyeri saat terjadi yaitu relaksasi.
kontraksi
b) Melaporkan bahwa nyeri terkontrol
2. KALA II: Nyeri persalinan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri komphrehensif
berhubungan dengan tekanan selama kala 2 nyeri pasien dapat berkurang yang meliputi lokasi, karakteristik, onset /
mekanis pada bagian presentasi dengan kriteria hasil: durasi, frekuensi, kualitas, intensitas /
NOC: beratnya nyeri dan faktor penceetus
a) Kontrol nyeri 2. Observasi reaksi nonverbal dari
b) Tingkat nyeri ketidaknyamanan
3. Atur posisi yang nyaman bagi klien untuk
Kriteria Hasil: meneran (dorsal rekumben/litotomi)
a) Mampu mengontrol nyeri saat terjadi 4. Ajarkan klien tentang cara meneran dengan
kontraksi benar
b) Melaporkan bahwa nyeri terkontrol

1
3. KALA III: Resiko kekurangan
volume cairan berhubungan
dengan kehilangan cairan aktif
perdarahan
4. KALA IV: Resiko infeksi
berhubungan dengan
pertahanan tubuh primer tidak
adekuat (gangguan integritas
kulit)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Monitor status hidrasi (misalnya membran
selama kala 3 kebutuhan cairan terpenuhi mukosa lembab, denyut nadi adekuat dan
dengan kriteria hasil: tekanan darahortostatik)
NOC: 2. Monitor tanda-tanda vital pasien
a) Keseimbangan cairan 3. Monitor intake / asupan yang akurat dan
b) Hidrasi catat output pasien
Kriteria Hasil:
a) Asupan cairan terpenuhi
b) Tekanan darah dan denyut nadi radial
dalam batas normal
c) Keseimbangan intake dan output dalam
24 jam terjaga
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
selama kala 4 resiko infeksi terpenuhi dengan lokal
kriteria hasil: 2. Monitor adanya luka
NOC: 3. Pertahankan teknik aseptik (cuci tangan
a) Status imun sebelum dan sesudah tindakan)
b) Kontrol resiko 4. Berikan pendkes tentang vulva hygiene dan
perawatan luka perineum yang benar
Kriteria Hasil: 5. Lakukan perawatan luka perineum
a) Bebas tanda gejala infeksi
b) Jumlah leukosit dalam batas normal
c) Status imun, genitourinaria dalam batas
normal
d) Luka jahitan tampak bersih dan bebas
dari infeksi
2
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : NY. Nn NO. RM : 054237

DX MEDIS : G2P2A0 UK 39 mg 4 hari post date dengan kala 1 fase laten, dengan persentasi bokong
TGL JAM DX. KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
6/03/2021 09.15 KALA I: Nyeri persalinan 09.15 WIB 09.35 WIB
berhubungan dengan 1. Melakukan pengkajian nyeri S:
kontraksi uterus secara komprehensif - Klien mengatakan sudah paham
2. Mengobservasi reaksi non cara relaksasi saat nyeri dan
verbal dari ketidaknyamanan mempraktikkannya saat kontraksi
3. Memonitor tanda-tanda vital muncul
4. Mengajarkan teknik non - Klien mengatakan bisa
farmakologi yaitu relaksasi mengontrol nyerinya ketika
kontraksi muncul, bisa
menerapkan relaksasi

O:
- Klien tampak bisa menerapkan
teknik relaksasi saat nyeri
kontraksi muncul
- Klien tampak bisa mengontrol
nyerinya

A: Masalah nyeri persalinan teratasi

P: Pertahankan intervensi: Lakukan

relaksasi saat nyeri kontraksi muncul

3
27/02/2021 10.00 KALA II: Nyeri persalinan 1. Melakukan pengkajian nyeri
berhubungan dengan secara komprehensif
tekanan mekanis pada 2. Mengobservasi reaksi non
bagian presentasi verbal dari ketidaknyamanan
3. Mengatur posisi nyaman untuk
meneran (dorsal recumbent)
4. Mengajarkan klien cara
meneran dengan benar
10.35
S:
- Klien mengatakan posisinya
sudah nyaman untuk meneran
- Klien mengatakan paham cara
meneran yang benar
O:
- Klien tampak mengikuti anjuran
posisi dorsal rekumben
- Klien tampak menerapkan cara
meneran sesuai instruksi
- Bayi lahir laki-laki BB 2700 gr,
PB 47 cm, Lingkar kepala 31 cm

A: Masalah nyeri persalinan teratasi

P: Hentikan intervensi
6/03/2021 10.45 KALA III: Resiko 1. Memonitor status hidrasi klien 11.15
kekurangan volume cairan 2. Memonitor tanda – tanda vital S:
berhubungan dengan 3. Memonitor intake/asupan yang Klien mengatakan sudah minum air
kehilangan cairan aktif akurat dan catat output putih setengah gelas belimbing
perdarahan
O:
- Intake : 125 ml (minum), 20 ml
(infus)
- Output : 100 ml (darah), 7,5
(IWL)
- TD 110/70 mmHg, S 36,5oC, N
85 x/menit, RR 20 x/menit

4

6/03/2021 11.35 KALA IV: Resiko infeksi 1. Memonitor adanya luka
berhubungan dengan 2. Memonitor tanda dan gejala
pertahanan tubuh primer infeksi sistemik dan lokal
tidak adekuat (gangguan 3. Mempertahankan teknik
integritas kulit) aseptik (cuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan)
4. Memberikan pendkes tentang
cara vulva hygiene dan
perawatan perineum dengan
benar
A: Masalah resiko kekurangan
volume cairan teratasi
P: Hentikan intervensi
13.00
S:
- Klien mengatakan tidak
merasakan gejala radang/infeksi
pada luka jahitannya
- Klien mengatakan sudah paham
dan akan menjaga kebersihan
vaginanya
O:
- Luka masih basah, bersih, dan
tidak ada tanda dan gejala infeksi
- Klien tampak memahami cara
menjaga kebersihan vagina dan
perawatan perineum, dibuktikan
dengan klien mampu menjawab
pertanyaan saat dievaluasi
- Petugas kesehatan sudah
menerapkan teknik aseptic
A: Masalah resiko infeksi teratasi
P: Pertahankan intervensi
- Pertahankan teknik aseptik
Monitor tanda dan gejala infeksi