FORMAT PENGKAJIAN

DATA KEPERAWATAN

BIODATA
Nama : Tn. J
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 35 tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Winongan
No. Register :
Tanggal MRS : 17 Februari 2021
Tanggal pengkajian : 17 Februari 2021

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit:

Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut tembus ke pinggang

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Saat dilakukan pengkajian, klien mengeluh nyeri perut tembus ke pinggang, mual,
muntah 1×,
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit terdahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada penyakit menurun

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

Pola Aktivitas Sehari-hari SMRS MRS

Pola tidur/istirahat Waktu tidur Siang: 13.00 Saat mengantuk
Malam: 21.00
Waktu bangun Pagi: 05.00 Pasien bisa tidur
Siang: 15.00 nyenyak
Masalah tidur Tidak ada masalah tidur
Hal-hal yang mempermudah Tidak ada Pasien mengantuk
tidur setelah diberi obat
Hal-hal yang mempermudah Pasien mudah Pasien mudah terbangun
pasien terbangun terbangun bila bila merasa nyeri
ramai
Pola eliminasi BAB 3× sehari 2× sehari
BAK 3× sehari 2× sehari
Kesulitan BAB/BAK Tidak ada
Upaya cara mengatasi
masalah tersebut
Pola makan dan minum Jumlah dan jenis makanan 1 porsi ½ porsi
Waktu pemberian makanan 3× sehari 2× sehari
Jumlah dan jenis cairan Saat pasien haus Sedikit tapi sering
Waktu pemberian cairan Saat merasa haus dan setelah makan
 Pantangan Tidak ada
makan Masalah makan minum
Kesulitan mengunyah: tidak
ada
Kesulitan menelan: tidak
ada
Mual dan muntah :
ada
Tidak dapat makan sendiri :
tidak ada

Upaya mengatasi masalah

Kebersihan diri/personal Pemeliharaan badan 3× sehari Pasien diseka oleh
hygiene istrinya
Pemeliharaan gigi&mulut Pasien selalu Pasien menyikat gigi
menyikat gigi 3× sekali sehari
sehari
Pemeliharaan kuku

POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN:

Tidak ada

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi : pasien dapat menjawab beberapa pertanyaan dengan
baik

B. Orang yang paling dekat dengan klien : istri klien

C. Rekreasi
Hobby : -
Penggunaan waktu senggang : -
D. Dampak dirawat di RS : pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa

E. Hubungan dengan orang lain/interaksi sosial : pasien merespon dengan lambat

F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : istri klien

DATA SPIRITUAL

A. Ketaataan beribadah : pasien tidak menjalankan shalat saat sakit

B. Keyakinan terhadap sehat/sakit : pasien yakin dapat sembuh

C. Keyakinan terhadap penyembuhan : pasien mengatakan pasti bisa sembuh

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum/Keadaan Umum: tampak lemas, adanya nyeri

B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 37°C Nadi : 80×/ menit
Tekanan darah : 120/80 mmHg Respirasi : 20×/ menit
Tinggi badan : Berat badan :

C. Pemeriksaan kepala dan leher:

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepala : simetris
 Ubun-ubun : tidak teraba
Kulit kepala : sedikit kotor

b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : merata
Bau : sedikit bau
Warna : hitam

c. Wajah : normal & simetris

Warna kulit : putih
Struktur wajah : simetris

2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : simetris & lengkap
b. Kelopak mata (palpebra) : tidak ada odema
c. Konjumgtiva dan sclera :
d. Pupil : isokor
e. Kornea dan iris : tidak ada peradangan
f. Ketajaman penglihatan/visus : tidak dikaji
g. Tekanan bola mata : tidak dikaji

3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : tidak ada fraktur, septum
b. Lubang hidung : tidak ada radang
c. Cuping hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung

4. Telinga
a. Bentuk telinga : simetris
b. Ukuran telinga : normal
c. Ketegangan telinga : lentur
d. Lubang telinga : tidak ada serumen
e. Ketajaman pendengaran : .....

5. Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : kering

b. Keadaan gusi dan gigi : caries

c. Keadaan lidah : lidah kotor

d. Orofarings : pasien tidak merasa sakit saat menelan

6. Leher
a. Posisi trachea : simetris
b. Tiroid : tidak ada pembesaran tiroid
c. Suara : jelas
d. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
e. Vena jugularis : tidak ada dislensi pada vena jugularis
f. Denyut nadi carotis : teraba jelas 84×/ menit

D. Pemeriksaan Integumen (kulit)

a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : hangat
c. Warna : pucat
 d. Tekstur : kasar
e. Kelembaban : kering
f. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara : tidak dikaji
b. Warna payudara dan areola : tidak dikaji
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting : tidak dikaji
d. Axilla dan clavicula : tidak dikaji

F. Pemeriksaan Thorax/Dada
a. Inspeksi Thorax
a. Bentuk thorax :
b. Pernafasan
Frkewensi : 20×/ menit
Irama : iregular
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :

2. Pemeriksan Paru
a. Palpasi getaran suara (vokal fremitus) :
b. Perkusi : sonor
c. Asukultasi :
Suara nafas : vesikular
Suara ucapan :
Suara tambahan : tidak ada suara nafas tambahan

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspkesi dan palpasi
Pulsasi : tidak ada pulsasi
Ictus cordis : berada di ICS 5 pada linea midclavicula kiri
b. Perkusi
Batas-batas jantung : ICS 2 linea stenalis dextra-sinestra, ICS 4 linea
sternalis dextra, ICS 4 midclavicula sinestra
c. Auskultasi
d. Bunyi jantung I : ICS 5 sebelah kiri sternum di atas apek jantung
Bunyi jantung II : ICS 2 sebelah kanan sternum
Bunyi jantung tambahan : tidak ada bunyi jantung tambahan
Bising/murmur : tidak ada bising/murmur
Frekwensi denyut jantung : denyut jantung 90×/ menit

G. Pemeriksaan Abdomen:
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : simetris, datar
Benjolan/massa : tidak ada benjolan/massa
Bayangan pembuluh darah abdomen : tidak terlihat

b. Auskultasi
Peristaltik usus : 10×/ menit
Bunyi jantung anak/BJA :

c. Palpasi
Tanda nyeri tekan : adanya tanda nyeri tekan
Benjolan/massa : tidak ada benjolan
Tanda-tanda ascites : tidak ada ascites
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak ada pembesaran
 Titik McBurney : tidak ada

d. Perkusi
Suara abodmen : timpani
Pemeriksaan ascites : tidak ada ascites

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

a. Genetalia
Rambut pubis : tidak dikaji
Meathus urethra : tidak dikaji
Kelainan-kelainan pada genelatia eksterna dan daerah inguinal : tidak dikaji
b. Anus dan perineum
Lubang anus : tidak dikaji
Kelainan pada anus: tidak dikaji
Perineum : tidak dikaji

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)

a. Kesimetrisan otot : simetris
b. Pemeriksaan oedem: tidak ada odema
c. Kekuatan otot : 5 5

5 5

d. Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku : tidak ada kelainan

J. Pemeriksaan Neurologi
a. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/GCS
Compos mentis / GCS ( E= 4, V= 5, M= 6)
b. Tanda-tanda rangsangan otak (meningeal sign)
Mual (+), pusing (-), muntah (+), kejang (-)
c. Syaraf otak (nervus cranialis)

d. Fungsi motorik
Dapat menggerakkan ekstremitas atas & bawah

e. Fungsi sensorik
Panca indera berfungsi baik
f. Refleks
Refleks fisiologis :
Refleks patologis :

K. Pemeriksaan Status Mental:

a. Kondisi emosi/perasaan : stabil
b. Orientasi : mampu mengenal tempat dan orang
c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : baik
d. Motivasi (kemampuan) : pasien semangat ingin sembuh
e. Persepsi : baik
f. Bahasa : Indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis: Dispepsia
B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang medis:
1. Laboratorium :
 2. Rotgen :

3. ECG :

4. USG :

5. Lain-lain :

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

- Infus RL
- Injeksi Antrain 3×1 (08.00 - 16.00 - 24.00)
- Injeksi Ranitidin 2×1 (08.00 - 20.00)
- Kaltrofen sipp
- Injeksi Ondansetron 2×1 (08.00 - 20.00)
- Injeksi Ceftriaxone 2×1 (08.00 - 20.00)

Perawat

Nur Azizah
NIM: 192303102066
 ANALISIS DATA

NAMA PASIEN : Tn. J

UMUR : 35 tahun
NO. REGISTER :

DATA PENUNJANG INTERPRETASI DATA MASALAH

Anoreksia Nyeri akut
DS:
Pasien mengeluh nyeri perut
tembus ke pinggang
Intake makanan kurang
DO:
• Klien tampak memegangi
perutnya
• Klien tampak meringis Lambung kosong
kesakitan
• Klien tampak lemas

TTV Erosi pada lambung, gesekan

TD: 120/80 mmHg pada dinding lambung
N: 80×/menit
RR: 20×/ menit
Suhu: 37°C
Nyeri Akut
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. J

UMUR : 35 tahun
NO. REGISTER :

NO TGL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI TT

17 Februari 2021 Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis
(D. 0077)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. J

UMUR : 35 tahun
NO. REGISTER :

TGL NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN SLKI SIKI TT

Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri
pencedera fisiologis selama 2×24 jam diharapkan nyeri Observasi
(D. 0077)
berkurang, dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
1. Diharapkan nyeri yang dirasakan intensitas nyeri
oleh pasien dapat berkurang.
2. Identifikasi respon nyeri non verbal
2. Intensitas nyeri dari seperti dililit
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
menjadi nyeri terlilit berkurang.

Terapeutik
3. Karakteristik nyeri timbul hilang
dari sering menjadi kadang-kadang 1. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

2. Fasilitasi istirahat dan tidur

3. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

2. Jelaskan strategi meredakan nyeri

3. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. J

UMUR : 35 tahun
NO. REGISTER :

NO TGL/JAM NO. DX. TINDAKAN TT

KEP
1 17/02/021 D.0077
07.00 1. Memberi rentang 1-10 (1 untuk tidak nyeri dan 10
untuk nyeri hebat) agar dapat memilih skala nyeri berapa
yang dirasakan

07.10 2. Selalu memastikan apakah timbul efek samping saat

pemberian analgesik

07.20 3. Memberikan kompres hangat/dingin sebagai teknik non

farmakologi untuk mengurangi nyeri

07.35 4. Mengajari pasien untuk memonitori nyeri pada dirinya

sendiri

07.45 5. Menjelaskan prosedur untuk meredakan nyeri

07.55 6. Memberikan analgesik untuk mengurangi nyeri

 EVALUASI

NAMA PASIEN : Tn. J

UMUR : 35 tahun
NO. REGISTER :

NO. DX 17 Februari 2021 18 Februari 2021

KEP.
D.0077 S: S:
Pasien mengeluh nyeri perut tembus ke pinggang
Klien mengatakan nyeri di bagian perut sudah berkurang
O: O:
• Klien tampak memegangi perutnya 1. Klien sudah tidak tampak meringis kesakitan.
• Klien tampak meringis kesakitan
• Klien tampak lemas 2. Klien sudah tidak tampak lemas
TTV :
TTV
TD : 120/80 mmHg.
TD: 120/80 mmHg
Nadi : 80×/menit.
N: 80×/menit
RR : 20×/menit.
RR: 20×/ menit Suhu : 37°C
Suhu: 37°C

A: Masalah belum teratasi A: Masalah sebagian belum teratasi

P:Intervensi dilanjutkan P: Intervensi dilanjutkan