ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN ILEUS DI RUANG

DIPONEGORO RSUD KANJURUHAN
KABUPATEN MALANG

Nama Mahasiswa : Rizky Trio Prasdika Tempat Praktik : R.

Diponegoro
NIM : 2030020 Tgl. Praktik : 1 Maret 2021

A. Identitas Klien
Nama : Tn. K No. Reg : 508xxx
Usia : 62 Tahun Tgl MRS : 26 Februari 2021
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl Pengkajian : 1 Maret 2021
Alamat : RT 30 RW 07 Sumber informasi : Istri
Dsn. Jatimulyo, Ds. Nama keluarga dekat : Ny. A
Jatiguwi, Sumber yang dapat dihubungi
Pucung, Malang Status : Istri
Status pernikahan : Menikah Alamat : Sumber Pucung, Malang
Agama : Islam Pendidikan : SD
Pendidikan : SMTA Pekerjaan : IRT
Pekerjaan : Petani

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien mengeluh lemas, mual muntah dan nafsu makan menurun.

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien mengatakan merasa lemas, kurang bertenaga dan nafsu makan menurun.
Porsi makan yang dihabiskan hanya 3 sendok makan.

3. Diagnosa Medis
CKD, Ileus, Hipoalbuminemia, Hiperatremia, Hiperkalemia

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien mengatakan lemas, mual muntah dan merasa nafsu makan menurun sejak ± 1
minggu yang lalu. Kemudian pasien dibawa ke UGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen
 pada tanggal 26 Februari 2021 pukul 20.36 WIB. Kemudian pasien dibawa ke rawat
inap Ruang Diponegoro pada hari yang sama, Jumat tanggal 26 Februari 2021.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami :
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak Pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak Pernah
c. Penyakit : Tidak Pernah
d. Terakhir masuki RS : Tidak Pernah
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : Tidak ada
3. Imunisasi :
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT (√ ) Tidak terkaji

4. Kebiasaan :
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok 1 pack/hari 16 batang ± 10 tahun
Kopi 3 x/hari 3 gelas ± 10 tahun
Alkohol - - -

E. Riwayat Genogram

Keterangan :
 : Laki laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

F. Pola Aktivitas Latihan

Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum : 0 2
 Mandi : 0 2
 Berpakaian/berdandan : 0 3
 Toileting : 0 3
 Mobilitas di tempat tidur : 0 2
 Berpindah : 0 3
 Berjalan : 0 3
 Naik tangga : 0 4
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu
orang lain, 4 = tidak mampu

G. Pola Makan dan Minum

Rumah Rumah sakit
Jenis diit/makaan Nasi, sayur, lauk pauk Makanan RS
Frekuensi/pola 2x sehari (sedang) 3x sehari (porsi RS)
Porsi yang dihabiskan 1 piring tiap makan 3-4 sendok tiap
makan
Komposisi menu Nasi, sayur, lauk pauk Nasi, sayur, buah, lauk
pauk
Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Nafsu makan Sedang/ stabil Menurun
Fluktusasi BB 6 bulan Semenjak sakit BB turun -
Terakhir ±2kg
Jenis minuman Air putih Air putih
Frekuensi/pola minum Tidak menentu Sedikit tapi sering

Berapa gelas yang Tidak menentu 1-2 gelas

dihabiskan
Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada Tidak ada
Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah sakit
BAB
Frekuensi pola 1x/hari -
Konsistensi Padat/ normal feses -
Warna & bau Coklat (bau khas) -
Kesulitan Tidak ada -
Upaya mengatasi Tidak ada -
BAK
Frekuensi pola 3-4 kali/hari 3 kali/hari
Konsistensi Cair (cairan urin normal) Cair
Warna bau Kuning bening (khas urin) Kuning pekat
Kesulitan Tidak ada Keluar sedikit atau tidak
tuntas
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

I. Pola Istirahat Tidur

Rumah Rumah sakit

Tidur siang lamanya: ± 2 jam (sering bangun) Tidur tapi sering bangun
Jam s/d Tidak menentu Tidak menentu
Kenyamanan setelah tidur Nyaman Badan masih terasa lemas
Tidur malam lamanya: Kurang lebih 8 jam Sering terbangun
Jam s/d 21.00-05.00 21.00-05.00
Kenyamanan setelah tidur Nyaman seperti biasa Badan masih terasa lemas
Kebiasaan sebelum tidur Nonton TV Diam
Kesulitan Tidak ada Sering terbangun
J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah sakit

Mandi: frekuensi 2x sehari Diseka 1 kali selama di rs
Keramas: frekuensi 2 hari 1 kali Belum keramas
Gosok gigi : frekuensi 2 kali sehari Belum sikat gigi
Ganti baju : frekuensi 2 kali sehari 1 kali sehari
Memotong kuku: frekuensi 1 minggu sekali Belum potong kuku
Kesulitan Tidak ada Badan lemas dan
imobilisasi
Upaya yang dilakukan Tidak ada Dibantu keluarga

K. Pola Toleransi Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan, Anak
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan
diri, dll): Biaya
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Sholat/mengaji
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Bisa sembuh dan kembali ke rutinitas
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Tidak bisa beraktivitas, Nafsu makan menurun

L. Pola Nilai dan Keyakinan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5
waktu dan mengaji
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Sholat
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Membantu untuk
menjalankan sholat

M. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemah
a. Kesadaran : Composmentis
 b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 128/80 mmHg Suhu : 36˚C
- Nadi : 69x/mnt Pernafasan :22x/mnt
c. Tinggi badan : - Berat badan : 50 kg
2. Kepala dan Leher
a. Kepala : Bentuk : Bulat Massa : -
Distribusi rambut : Rata Warna kulit kepala : Putih
b. Mata : Bentuk : Bulat area sekitar mata hitam Konjungtiva : Anemis
Pupil : (√ ) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor
Fungsi penglihatan : (√ ) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya ( √) Tidak
Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah
c. Hidung : Bentuk : Simetris
d. Warna : Putih Pembengkakan : -
Nyeri tekan : - Perdarahan :
Riw. Alergi: - Penyakit yg pernah terjadi : -
e. Mulut dan Tenggorokan :
Warna bibir: Pucat Mukosa : Kering Lesi : Tidak ada
Massa : Tidak ada Warna Lidah : Pink
Perdarahan gusi : Tidak ada Karies : Ada
Kesulitan menelan : Tidak ada Sakit tenggorokan : Tidak ada
Gangguan bicara : Tidak ada
f. Telinga : Bentuk: Simetris Warna : Normal Lesi : Tidak ada
Massa: Tidak ada Nyeri : Tidak ada
Fs. Pendengar :Baik Alat bantu pendengaran: tidak ada
g. Leher : Kekakuan : Tidak ada Nyeri/Nyeri tekan : Tidak ada
Benjolan/massa : Tidak ada Keterbatasan gerak : Tidak ada

3. Dada : Bentuk : Simetris Pergerakan Dada : ada otot bantu pernafasan

Nyeri/nyeri tekan: Tidak ada Massa: Tidak ada
Peradangan : Tidak ada Jantung : perkusi : Sonor
Auskultasi : BJ III Gallop Paru : perkusi : Sonor
4. Payudara dan ketiak :
Benjolan/massa : Tidak ada Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada
Bengkak : Tidak ada Kesimetrisan : Simetris
 5.Abdomen :
Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Frekuensi peristaltic usus 21 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit)
Palpasi : Adanya nyeri tekan pada perut bagian kiri atas.
Perkusi : Thympani
6. Genetalia : Normal (terpasang kateter)
7. Ekstremitas : Kekuatan otot : Normal
Kontraktur : Tidak ada Pergerakan : Terbatas
Deformitas : Tidak ada Pembengkakan : Ada
Edema : Ada Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada
Pus : Tidak ada Luka : Tidak ada
8. Kulit dan kuku :
Kulit : warna : Kuning Jaringan parut : Tidak ada
Lesi : Tidak ada Suhu : 37,3˚C
Tekstur: lentur Turgor : >3 detik
Kuku : warna : Putih Lesi : Tidak ada
Pengisian kapiler: >2 detik

N. Hasil Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal, 27 Februari 2021
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 13.9 Belum Validasi g/dl 11.4 ~ 15.1
Hematokrit 42.4 Belum Validasi % 38 ~ 42
Index Eritrosit
MCV 97.3 Belum Validasi Fl 80 ~ 93
MCH 92.0 Belum Validasi Pg 27 ~ 31
MCHC 32.9 Belum Validasi g/dL 32 ~ 36
Eritrosit 4.36 Belum Validasi Juta/cmm 4.0 ~ 5.0
Lekosit 10,400 Belum Validasi Sel/cmm 4,700 ~ 11,300
Trombosit 195,000 Belum Validasi Sel/cmm 142,000 ~ 424, 000
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 3.2 Belum Validasi % 0~4
Basofil 0.3 Belum Validasi % 0~1
Neutrofil 81.0 Belum Validasi % 51 ~ 67
Limfosit 12.9 Belum Validasi % 25 ~ 33
Monosit 2.6 Belum Validasi % 2~5
KIMIA KLINIK
Natrium 159 Belum Validasi nmol/L 136-145
Kalium 5.3 Belum Validasi nmo/L 3.5-5.0
Klorida 125 Belum Validasi nmol/L 98-106

Tanggal, 1 Maret 2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium 157 nmol/L 136-145
Kalium 4.4 nmol/L 3.5-5.0
Klorida 125 nmol/L 98-106
Albumin 2.81 g/dl 3.5-5.5
Ureum 20.8 mg/dl 10-20
kreatinen 2.76 mg/dl <1.5

b. Terapi Pengobatan
 Injeksi ondansentron 3x4 mg
 Injeksi metilprednisolon 2x62.5 mg
 Nebule Ventolin 1x malam hari

ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI SDKI

1. Ds : Kurangnya asupan Defisit nutrisi b.d
- Pasien mengeluh nafsu makan makanan kurangnya asupan
menurun makanan d.d nafsu
- Pasien mengatakan porsi makan makan menurun
yang dihabiskan hanya 3 sendok
Do:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak hanya berbaring
- RR : 20x/menit
- SPO2 : 97%
- TD: 120/80 mmHg
- Nadi : 70 x/menit

2. Ds : Malnutrisi Keletihan b.d

- Pasien mengatakan badan terasa malutrisi d.d pasien
lemas, lelah, merasa kurang tenaga. mengeluh lelah,
Do: merasa kurang
- Pasien tampak lemah dan lesu tenaga
- RR : 20x/menit
- SPO2 : 97%
- Nadi : 70 x/menit
- TD: 120/80 mmHg

3. Ds : Disfungsi Ginjal Risiko

- Pasien mengatakan badan lemas dan ketidakseimbangan
lelah elektrolit d.d
Do : disfungsi ginjal
- RR : 20x/menit
- SPO2 : 97%
- TD: 120/80 mmHg
- Nadi : 70 x/menit
- Natrium 157 > 145
- Klorida 125 > 106
 DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

NO SDKI
1. Defisit nutrisi b.d kurangnya asupan makanan d.d nafsu makan menurun
(D.0019)
2. Keletihan b.d malutrisi d.d pasien mengeluh lelah, merasa kurang tenaga
(D.0057)
3. Risiko ketidakseimbangan elektrolit d.d disfungsi ginjal
(D.0037)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO SDKI SLKI SIKI

1. Defisit nutrisi b.d Tujuan : Manajemen Nutrisi (I.03119)
kurangnya asupan  Observasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
makanan d.d nafsu - Identifikasi status nutrisi
selama 1 x 4 jam diharapkan status nutrisi
makan menurun - Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
membaik dengan,
(D.0019) - Monitor asupan makanan
Kriteria Hasil : - Monitor berat badan
- Porsi makan yang dihabiskan cukup  Terapeutik
meningkat - Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
- Frekuensi makan cukup membaik - Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Nafsu makan cukup membaik - Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
2. Keletihan b.d Tujuan : Manajemen Energi (I.05178)
malutrisi d.d pasien  Observasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
mengeluh lelah, merasa - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
selama 1 x 4 jam diharapkan tingkat
kurang tenaga. kelelahan
keletihan menurun.
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
(D.0057)
Kriteria Hasil : - Monitor pola dan jam tidur
- Verbalisasi kepulihan energi cukup  Terapeutik
meningkat - Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
- Tenaga cukup meningkat - Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
- Lesu cukup menurun  Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.
3. Risiko Tujuan : Pemantauan Elektrolit (I.03122)
ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Observasi
selama 1x4 jam diaharapkan kadar serum
elektrolit d.d disfungsi elektrolit dalam batas normal. - Identifkasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit
ginjal - Monitor kadar eletrolit serum
(D.0037) Kriteria Hasil : - Monitor mual, muntah dan diare
- Serum natrium cukup membaik
- Monitor kehilangan cairan, jika perlu
- Serum klorida cukup membaik
- Monitor tanda dan gejala hypernatremia (mis. Haus, demam, mual,
muntah, gelisah, peka rangsang, membrane mukosa kering, takikardia,
hipotensi, letargi, konfusi, kejang
 Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
 Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO SDKI IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Defisit nutrisi b.d kurangnya Manajemen Nutrisi EVALUASI
asupan makanan d.d nafsu  Mengobservasi
makan menurun - Mengidentifikasi status nutrisi S:
(D.0019) - Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang - Pasien mengatakan nafsu makan sedikit
nasogastrik meningkat
- Memonitor asupan makanan
- Memonitor berat badan O:
 Terapeutik - Pasien tampak lemas
- Melakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu - Pasien tampak hanya berbaring
- Memberikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi - GCS 456
- Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- RR : 20x/menit
- Memberikan suplemen makanan, jika perlu
 Berkolaborasi - SPO2 : 97%
- Berkolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. - TD: 120/80 mmHg
Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
- Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah A:
kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu - Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
2. Keletihan b.d malutrisi d.d
pasien mengeluh lelah, merasa
kurang tenaga. (D.0057)
3. Risiko ketidakseimbangan
elektrolit d.d disfungsi ginjal
(D.0037)
Manajemen Energi (I.05178) EVALUASI 1
 Mengobservasi S:
- Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang - Pasien mengatakan badan masih terasa
mengakibatkan kelelahan lelah, kurang bertenaga
- Memonitor kelelahan fisik dan emosional
- Memonitor pola dan jam tidur O:
 Terapeutik - Pasien tampak lemah dan lesu
- Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus - GCS 456
- Melakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif - RR : 20x/menit
 Mengedukasi - SPO2 : 97%
- Menganjurkan tirah baring - Nadi : 70 x/menit
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap - TD : 120/80 mmHg
 Berkolaborasi
- Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan A:
asupan makanan. - Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
Pemantauan Elektrolit  S:
 Mengobservasi - Pasien mengataan badan masih terasa
- Mengidentifkasi kemungkinan penyebab lemas
ketidakseimbangan elektrolit O:
- Pasien tampak masih lemas
- Memonitor kadar eletrolit serum
- GCS 456
- Memonitor mual, muntah dan diare - RR : 20x/menit
- Memonitor kehilangan cairan, jika perlu - SPO2 : 97%
- Memonitor tanda dan gejala hypernatremia (mis. Haus, - Nadi : 70 x/menit
demam, mual, muntah, gelisah, peka rangsang, membrane - TD : 120/80 mmHg
mukosa kering, takikardia, hipotensi, letargi, konfusi, A:
kejang - Masalah belum teratasi
P:
 Terapeutik - Lanjutkan Intervensi
- Mengatur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
- Mendokumentasikan hasil pemantauan
 Mengedukasi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Menginformasikan hasil pemantauan, jika perlu