IntervensiKeperawatan
No Diagnosis Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan
1. Risikoketidakefektifan Setelah dilakukan
perfusi jaringan otak  tindakan
b.d aterosklerosis keperawatan
aortik.(Nanda, selama 3 x 24 jam,
Domain 4, 00201, hal. diharapkan suplai
252) aliran darah keotak
lancar dengan
kriteria hasil:
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion :
cerebral
Kriteria Hasil :
1.     Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
        Tekanan sistol dandiastol dalam rentang yang diharapkan.
        Tidak ada ortostatikhipertensi.
        Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg).

2.     Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

        Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan.
        Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi.
        Memproses informasi.
        Membuat keputusan dengan benar.

3.     Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran

membaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
NIC :
Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)
1.     Berikan informasi kepada keluarga
2.     Set alarm
3.     Monitor tekanan perfusi serebral
4.     Catat respon pasien terhadap stimuli
5.     Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas
6.     Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
7.     Monitor intake dan output cairan
8.     Restrain pasien jika perlu
9.     Monitor suhu dan angka WBC
10.Kolaborasi pemberian antibiotik
11.Posisikan pasien pada posisi semifowler
12.Minimalkan stimuli dari lingkungan

Terapi oksigen
1.     Bersihkan jalan nafas dari secret
2.     Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3.     Berikan oksigen sesuai intruksi
4.     Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier
5.     Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen
6.     Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
7.     Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
8.     Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur

2Hambatan komunikasi verbal b.d gangguan sistem saraf pusat. (Nanda

Domain 5, 00051, hal. 278)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  3 x 24 jam, diharapkan klien
mampu untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil:
NOC:
Komunikasi: Mengekspresikan
1.     Dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat
2.     Dapat mengerti dan memahami pesan-pesan melalui gambar
3.     Dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun nonverbal
NIC:
Mendengar Aktif
1.     Libatkan keluarga untuk membantu memahami atau memahamkan informasi
dari dan ke klien
2.     Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian
3.     Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien
4.     Dorong klien untuk mengulang kata-kata
5.     Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien
6.     Programkan speech-language terapi
7.     Lakukan speech-language terapi setiap interaksi dengan klien

3Defisit perawatan diri; mandi b.d kerusakan neuromuskular. (Nanda Domain

4, 00108, hal. 258)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan
kebutuhan mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria hasil:
 NOC :
Self care : Activity of Daily Living (ADLs)

Kriteria Hasil :
1.     Klien terbebas dari bau badan
2.     Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs
3.     Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
   
NIC :
Self Care assistance : ADLs
1.     Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
2.     Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan.
3.     Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-
care.
4.     Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
5.     Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
6.     Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
7.     Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
8.     Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. 

4Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskular. (Nanda Domain 4,

00085, hal. 232)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien
dapat melakukan pergerakan fisik dengan kriteria hasil :
NOC
Mobility Level

Kriteria Hasil :
1.     Klien meningkat dalam aktivitas fisik
2.     Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
3.     Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
4.     Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi (walker)
NIC :
Exercise therapy : ambulation
1.     Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
2.     Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
3.     Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap
cedera
4.     Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
5.     Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6.     Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
7.     Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs
ps.
8.     Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
9.     Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan

5Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan disfungsi

neuromuskular(Nanda Domain 4, 00032, hal. 243)
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola
nafas pasien efektif dengan kriteria hasil :
Menujukkan jalan nafas paten (tidak merasa tercekik, irama nafas normal,
frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas tambahan
NOC :
Respiratory status : Airway patency

Kriteria Hasil :
1.     Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
2.     Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal.
3.     Tanda tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan
NIC :
Airway Management
1.     Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2.     Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3.     Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4.     Pasang mayo bila perlu
5.     Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6.     Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7.     Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8.     Lakukan suction pada mayo
9.     Berikan bronkodilator bila perlu
10.Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
11.Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
12.Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy
1.     Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
2.     Pertahankan jalan nafas yang paten
3.     Atur peralatan oksigenasi
4.     Monitor aliran oksigen
5.     Pertahankan posisi pasien
6.     Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
7.     Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

6Risiko kerusakan integritas kulit b.d gangguan sirkulasi (Nanda, Domain 11,

00047, hal. 426)
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien
mampu mengetahui dan  mengontrol resiko dengan kriteria hasil :
NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes

Kriteria Hasil :
1.     Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur,
hidrasi, pigmentasi)
2.     Tidak ada luka/lesi pada kulit
3.     Perfusi jaringan baik
4.     Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang
5.     Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
NIC : Pressure Management
1.     Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
2.     Hindari kerutan padaa tempat tidur
3.     Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4.     Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
5.     Monitor kulit akan adanya kemerahan
6.     Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
7.     Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
8.     Monitor status nutrisi pasien
9.     Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
7
Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran (Nanda,
Domain 11, 00039, hal. 407)
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak
terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria hasil :
NOC :
Aspiration control

Kriteria Hasil :
1.     Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan
normal
2.     Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene
3.     Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara
nafas abnormal
NIC:
Aspiration precaution
1.     Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
2.     Monitor status paru
3.     Pelihara jalan nafas
4.      Lakukan suction jika diperlukan
5.     Cek nasogastrik sebelum makan
6.     Hindari makan kalau residu masih banyak
7.     Potong makanan kecil kecil
8.     Haluskan obat sebelumpemberian
9.     Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
8
Risiko cedera berhubungan dengan hipoksia jaringan (Nanda, Domain 11,
00035, hal. 412)
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak
terjadi trauma pada pasien dengan kriteria hasil:
NOC :
Risk Kontrol

Kriteria Hasil :
1.     Klien terbebas dari cedera
 2.     Klien mampu menjelaskan cara atau metode untukmencegah injuria tau
cedera
3.     Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal
4.     Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury
5.     Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
6.     Mampu mengenali perubahan status kesehatan
NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
1.     Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
2.     Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif  pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
3.     Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
4.     Memasang side rail tempat tidur
5.     Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
6.     Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
7.     Membatasi pengunjung
8.     Memberikan penerangan yang cukup
9.     Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
10.Mengontrol lingkungan dari kebisingan
11.Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
12.Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). New Jersey: Upper
Saddle River
Mc Closkey, C.J., et all. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). New Jersey:
Upper Saddle River
Herdman, T. Heather.et all.  2015. Panduan Diagnosis Keperawatan NANDA 2015-
20017. Jakarta: EGC.
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan.Jakarta: Salemba Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi
8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih.
Jakarta: EGC.