Pada hari ini ……..…………Tanggal ….………………………….. Bulan …………...….. Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Satu
a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah Berbasis Komputer untuk Mata Pelajaran
………………………………... dari pukul …………. sampai dengan pukul ………....... NPSN Sekolah / Madrasah : ......................................................................................... Nama Sekolah/Madrasah : ……………………………………………………………...... Kelas : ......................................................................................... Jumlah Peserta Seharusnya : ................ orang Jumlah Peserta Yang Hadir : ................ orang Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir : ................ orang Nomor Peserta Yang Tidak Hadir : ......................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
b. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah Berbasis Komputer
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.
Yang Membuat Berita Acara
1 Nama Proktor : 1 ........................................................ ......................... NIP : ........................................................ 2 Pengawas I : 2 ........................................................ ......................... NIP : ........................................................ 3 Pengawas II : 3 ........................................................ ......................... NIP : ........................................................ 4 Kepala : M. MULYANTO, S.PdI 4 Sekolah ......................... NIP : 19800214 200312 1 006