Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Lampiran
Lampiran 21
22
Nama Mahasiswa yang Mengkaji : NIM :

Unit / Ruangan : ___________________ Tanggal Pengkajian : __________________

Kamar / No. TT : ___________________ Waktu Pengkajian : __________________
Tgl. Masuk RS : ___________________ Auto Anamnesa :
Allo Anamnesa : _____________

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama (Initial) : ____________________________________________
Tempat /Tgl. Lahir (Umur) : ____________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin Belum Kawin Janda/Duda
Jumlah Anak : ____________________________________________
Agama / Suku : ____________________________________________
Warga Negara : Indonesia Asing : _______________
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Asing : _________________________________
Daerah : _________________________________
Pendidikan : ____________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________
Alamat Rumah : ____________________________________________
____________________________________________
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________
Hubungan dengan Klien : ____________________________________________

C. DATA MEDIK
1. Dikirim Oleh : UGD Dokter Praktik Rujukan RS Lain.
2. Diagnosa Medik :
Saat Masuk :
Saat Pengkajian :

1
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

D. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit : Ringan / Sedang / Berat / Tampak
Tidak Sakit.
Alasan : Tidak bereaksi / berbaring lemah / duduk / aktif / gelisah /
posisi tubuh :________________________________ /
pucat / sianosis / sesak nafas
Penggunaan alat medik : _____________________________
Lain – lain : _______________________________________
2. Kesadaran :
Kualitatif Compos mentis Somnolen Coma
Apatis Sporocomatous
Kuantitatif :
Coma Glasgow Scale : Respon Motorik : _____
Respon Bicara : _____ Total:
Respon Membuka Mata : _____
Kesimpulan : ____________________________________________
Flaping Tremor / Asterixis : __________________________________________

3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : ______________ mmHg.
MAP : ______________ mmHg.
Kesimpulan : ____________________________________________
b. Denyut Nadi : ____________________________________________
c. Pernafasan : Frekuensi : __________ x / menit.
Irama : Teratur Kusmaull Cheyne Stokes
Jenis : Dada Perut
d. Suhu : ________°C : Oral Axillar Rectal

E. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : ________ Cm
2. Lingkar Kulit Triceps : ________ Cm
3. Tinggi Badan : ________ Cm Berat Badan : ________ Kg.
2
IMT : ________ Kg/m
Catatan : _________________________________________

2
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

F. GENOGRAM.

G. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon).

A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan.
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus,
transfusi, reaksi alergi)
Kapan : Catatan :
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
a. Data Subyektif __________________________
Keadaan sebelum sakit : __________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

3
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

Keadaan sejak sakit :

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

b. Data Obyektif
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

B. Pola Nutrisi – Metabolik.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

2) Keadaan sejak sakit :

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

b. Data Obyektif
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

4
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

C. Pola Eliminasi
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Keadaan sejak sakit :

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

b. Data Obyektif:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

D. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Keadaan sejak sakit :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

5
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

E. Pola Tidur dan Istirahat.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Keadaan sejak sakit :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Ekspresi wajah : Mengantuk : Negatif Positif
b) Banyak menguap : Negatif Positif
c) Palpebrae Inferior : Berwarna gelap : Negatif Positif

F. Pola Persepsi Kognitif

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

6
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

Keadaan sejak sakit :

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Pengkajian Nyeri (PQRST):

1. Provocative / Palliative.
a. Apa penyebabnya :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Quality.
a. Bagaimana dirasakan :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
b. Bagaimana dilihat :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Region.
a. Dimana lokasinya :
_________________________________________________________________
b. Bagaimana penyebarannya :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
4. Severity (menganggu aktivitas) :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

7
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

G. Pola Persepsi dan Konsep Diri.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Keadaan sejak sakit :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Kontak Mata : ____________________________________________
b) Rentang Perhatian : ____________________________________________
c) Suara dan Cara Bicara: ____________________________________________
d) Postur Tubuh : ____________________________________________
2) Pemeriksaan Fisik :
Kelainan bawaan yang nyata: _________________________________________

H. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Keadaan sejak sakit :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

8
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

b. Data Obyektif
1) Observasi :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

I. Pola Reproduksi – Seksualitas

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Keadaan sejak sakit :

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
b. Data Obyektif
1) Observasi :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

9
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

Keadaan sejak sakit :

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2) Pemeriksaan Fisik :
a) Tekanan Darah : Berbaring : ____ / ____ mmHg.
Duduk : ____ / ____ mmHg.
Berdiri : ____ / ____ mmHg.
d) Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
b) Heart Rate : ______ x/menit
c) Kulit : Keringat Dingin : __________________________________
Basah : __________________________________

K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Keadaan sejak sakit :

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

10
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

b. Data Obyektif
1) Observasi :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK
1. SISTEM PENGLIHATAN
a. Posisi Mata : ( ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
d. Konjunctiva : ( ) An Anemis ( ) Anemis
e. Kornea : ( ) Jernih ( ) Berkabut
( ) Perdarahan
f. Sklera : ( ) Icterik ( ) Anicterik
g. Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot – otot mata : ( ) Juling ( ) Tidak ada kelainan
( ) Berada di atas
i. Fungsi Penglihatan : ( ) Dapat melihat jelas jarak 30 cm
( ) Kabur
( ) Dua bentuk (Diplopia)
j. Tanda – tanda radang : ( ) Ada ( ) Tidak ada
k. Pemakaian kacamata : ( ) Ya ( ) Tidak
l. Pemakaian lensa kontak : ( ) Ya ( ) Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya (ka/ki) : ( ) +/+ ( ) +/– ( ) –/+

2. SISTEM PENDENGARAN
a. Daun telinga : ( ) Simetris ( ) Asimetris
( ) Bengkak
( ) Sakit digerakkan
b. Karakteristik cerumen
 Warna : ___________________________________________
 Konsistensi : ___________________________________________
 Bau : ___________________________________________
c. Kondisi liang telinga : ( ) Ada Lesi ( ) Kemerahan
( ) Ada cairan ( ) Ada darah
( ) Ada nanah
d. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( ) Tidak
e. Tinitus : ( ) Ya ( ) Tidak
f. Fungsi pendengaran
 Tes dengan Garpu Tala (ka/ki) : ( ) +/+ ( ) +/_ ( ) –/+
 Tuli : ( ) Ya ( ) Tidak
g. Pemakaian alat bantu/protesa : ( ) Ya ( ) Tidak

11
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

3. SISTEM WICARA
a. Kesulitan/gangguan wicara : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia

b. Pemakaian alat medik : ( ) Ya ( ) Tidak

( ) Trakeostomi
( ) ETT ( ) dll

4. SISTEM PERNAFASAN
a. Frekuensi pernafasan (RR) : ........ x / menit
b. Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
c. Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
d. Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Ada sumbatan
( ) Sputum ( ) Lendir
( ) Ludah ( ) Darah
e. Usaha nafas : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Retraksi costal
( ) Pernafasan cuping hidung
( ) dll sebutkan....................
f. Batuk : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Produktif ( ) Tidak produktif
g. Warna sputum : ( ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau
h. Konsistensi sputum : ( ) Kental ( ) Encer
( ) Berbuih
i. Hoemaptoe : ( ) Ya ( ) Tidak
j. Suara nafas tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Ronchi ( ) Rales
( ) Wheezing

5. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : ____ x / menit
 Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
 Tekanan darah (Tensi) : ____ / ____ mmHg
 Distensi Vena Jugularis
 Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
 Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis
: ( ) Kemerahan
 Pengisian kalpiler : ____ / detik
 Oedema : ( ) Ya ( ) Tidak
: ( ) Tungkai atas
( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital
( ) Muka

12
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

( ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
 Heart Rate (HR) : _____ x / menit
 Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Bunyi Jantung tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak
: ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada (chest pain) : ( ) Ya ( ) Tidak
 Timbulnya sakit dada : ( ) Aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
 Karakteristik sakit dada : ( ) Seperti terbakar
( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti tertimpa beban berat

6. SISTEM HEMATOLOGI
a. Mengeluh kesakitan : ( ) Ya ( ) Tidak
b. Kelainan hematologi : ( ) Splenomegali
( ) Mimisan ( ) Echimosis
( ) Perdarahan susah berhenti
( ) Ptechiae ( ) Purpura
( ) Pucat ( ) Hepatomegali
( ) Gusi mudah berdarah

7. SISTEM SYARAF PUSAT

a. Tingkat kesadaran : ( ) Compos Mentis
( ) Somnolen ( ) Apatis
( ) Coma ( ) Soporo coma
b. Glasgow Coma Scale (GCS)
 Respon membuka mata (Eye = E) : ______
 Respon motoric (Motoric = M) : ______
 Respon verbal (Verbal = V) : ______ +
TOTAL : ______
Kesimpulan : ______________________________________
c. Peningkatan Tekanan Intra Cranial : ( ) Ya ( ) Tidak

d. Kelainan persarafan : ( ) Kejang

e. Refleks Babinski (kanan/kiri)
f. Refleks Patela (kanan/kiri)
g. Uji Saraf Cranial
 Nervus I
 Nervus II
 Nervus III – IV - VI
 Nervus V Sensorik
 Nervus V Motorik
( ) Perdarahan telinga/hidung
( ) Kelumpuhan ekstremitas atas/bawah
( ) Mulut mencong
( ) Disorientasi
( ) Bicara pelo
: ( ) Positif ( ) Negatif
: ( ) Positif ( ) Negatif
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________

13
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

 Nervus VII Sensorik : ____________________________________________

 Nervus VII Motorik : ____________________________________________
 Nervus VIII

TES KIRI KANAN

RINNE
WEBER
SWABACH

 Nervus IX dan X : ____________________________________________

 Nervus XI : ____________________________________________
 Nervus XII : ____________________________________________

8. SISTEM PENCERNAAN
a. Keadaan mulut
 Gigi : ( ) Karies ( ) bersih/tidak ada karies
 Gigi palsu/protese : ( ) Ya ( ) Tidak
 Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak
 Hipersalivasi : ( ) Ya ( ) Tidak
b. Muntah : ( ) Ya ( ) Tidak
 Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
 Warna : ( ) Sesuai warna makanan
( ) Kehijauan ( ) Kuning
( ) Coklat ( ) Hitam

c. Mual : ( ) Ya ( ) Tidak

d. Nafsu makan : ( ) Tetap ( ) Menurun

( ) Meningkat
e. Nyeri daerah perut : ( ) Ya ( ) Tidak
 Rasa penuh di perut : ( ) Ya ( ) Tidak
 Karakteristik nyeri : ( ) Cramp ( ) Melilit
( ) Panas ( ) Seperti ditusuk
f. Kebiasaan BAB : ....... x / hari
 Diare : ....... x / hari
 Konsistensi faeces : ( ) Encer ( ) Berbahan
 Warna faeces : ( ) kuning ( ) hitam
( ) coklat ( ) dempul
 Konstipasi : Lamanya: _____ hari
 Bising usus : ____ x / menit.
g. Hepar : ( ) Teraba ( ) Tidak teraba
( ) Membesar ( ) Mengecil
h. Keadaan abdomen : ( ) Supel ( ) Kembung/tympani
( ) Ascites ( ) Teraba massa faeces

14
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

( ) Tampak bayangan vena

9. SISTEM ENDOKRIN
a. Gula darah : ____ gr%
b. Nafas berbau keton : ( ) Ya ( ) Tidak
c. Kelainan endokrin : ( ) Poliuria ( ) Polidipsi
( ) Polineritis ( ) Poliphagia
d. Data yang menunjang : ___________________________________________

10. SISTEM UROGENITAL

a. Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Inkontinensia
( ) Nocturia ( ) Tidak tempias
b. Kebiasaan BAK
 Pola rutin : ____ x / hari
: ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
 Jumlah/jam : ____ cc / ____ jam
c. Warna : ( ) Merah ( ) Kuning jernih
( ) Putih ( ) Kuning kental
( ) Kuning berkristal
d. Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidak
e. Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak
f. Kelainan/penyakit kelamin : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Bernanah ( ) Berdarah
( ) Ada bercak putih pada kelamin
( ) Ada kiste/polip
11. SISTEM INTEGUMEN
a. Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Buruk
b. Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis
( ) kemerahan
c. Keadaan kulit : ( ) Bersih ( ) Ada lesi
( ) Ada ulkus ( ) Ada luka
( ) Ptechiae ( ) Gatal
( ) Insisi op ( ) Luka bakar
( ) Dekubitus
d. Keadaan rambut
 Tekstur : ( ) Lembab ( ) Kering
( ) Bercabang
 Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak

12. SISTEM MUSKULOSKELETAL.

Uji Kekuatan otot :
Ektremitas Atas Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5
Ekstremitas Bawah Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5

a. Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak

15
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( ) Tidak

c. Fraktur : ( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : ____________________________________
d. Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Skoliosis
( ) Lordosis ( ) Kiposis
( ) Lain-lain: ______________________________
Sebutkan: ___________________________________
e. Keadaan tonus otot : ( ) Hipotoni ( ) Hipertoni
( ) Atoni

13. SISTEM IMUNITAS/KEKEBALAN TUBUH.

a. Suhu : _____ oC
b. Berat badan sebelum sakit : _____ Kg
c. Berat badan setelah sakit : _____ Kg
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, pembengkakan pada bagian tubuh apa ?
Sebutkan: ________________________________________________________________

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG + HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Radiologi)
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

(Laboratorium)
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

II. PENATALAKSANAAN MEDIK

NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN

16
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( _______________________________ )

ANALISA DATA

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed :___________/ ________

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ___________________
SYMPTOM
N ETIOLOGY PROBLEM
(DATA SUBYEKTIF &
O (PENYEBAB) (MASALAH)
OBYEKTIF)

17
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ___________ / _______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ___________________
N DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA
O JELAS

18
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

19
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ______________________ / _______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ________________________________
NIC
DIAGNOSA KEPERAWATAN Meliputi : Tindakan Observatif, Tindakan TANDATANGAN
TGL NOC RASIONAL TINDAKAN
(DS & DO) Keperawatan Mandiri, Pendidikan Kesehatan, & NAMA JELAS
Kolaborasi, atau Pelaksanaan Program Dokter

20
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

21
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : __________________ / ________

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ____________________________
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI JAM EVALUASI
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)

22
23