FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas Fasyankes
Kabupaten /Kota
Provinsi
Hari / Tanggal

Nama Jenis Pekerjaan Umur Kelompok Alamat No.Hp Kepesertaan BPJS Merek Tanggal Dosis 1 Dosis 2 Keterangan
NO No. Registrasi NIK Penerima Kelamin (18-59 thn) Umur (tulis "ya" pada kolom sesuai) Vaksin Screening Tanggal No. Batch Tanggal No. Batch Ditunda Tidak Lanjut
Vaksin PBI Non PBI Non Pemberian Pemberian Diberikan
Anggota Vaksin Vaksin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

KETERANGAN Kelompok Umur Jumlah Kepesertaan BPJS Jumlah Jenis Pekerjaan Jumlah
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: 18-30 BPJS PBI A
A = Pekerjaan Medis dan Non Medis di fasilitas pelayanan kesehatan 31-45 BPJS Non PBI B
B = Petugas Pelayanan Publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat 46-59 Non Anggota C
C = Adminitrator Pemerintah Total Total D
D = Lainnya E
E = Tidak Bekerja Pekerjaan Jumlah Pemberian Dosis Jumlah Total
A Dosis 1
Keterangan B Dosis 2
*** Merek Vaksin C Total
A = Sinovac D
B= Lainnya ( Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes E
Total