Lapsus Anemia Aplastik
Lapsus Anemia Aplastik
PENDAHULUAN
1
radiologis. Salah satu penanganan anemia aplastik yaitu transfusi darah.
Transfusi darah pada anemia aplastik sangat diperlukan bila kadar
haemoglobinnya < 7 g/dl dan trombositnya <20.000/μL.2
1.3 Manfaat
1.3.1 Manfaat teoritis
a. Bagi institusi, diharapkan laporan kasus ini dapat menambah bahan
referensi dan studi kepustakaan dalam bidang ilmu obstetric dan
ginekologi terutama tentang anemia aplastik.
b. Bagi penulis selanjutnya, diharapkan laporan kasus ini dapat
menjadikan landasan untuk penulisan laporan kasus selanjutnya.
2
c. Bagi pasien dan keluarga, diharapkan laporan kasus ini dapat
memberikan informasi mengenai anemia aplastik serta komplikasi
yang mungkin terjadi jika tidak segera dilakukan tindakan.
3
BAB II
LAPORAN KASUS
2.2 Anamnesis
Keluhan Utama :
Os mengeluh lemas seluruh tubuh
4
Riwayat Pernikahan :
Lama pernikahan : 3 tahun
Usia waktu nikah : 20 tahun
Riwayat Kebiasaan :
Riwayat merokok : 1 bungkus/hari
Riwayat minum alkohol : disangkal
2. Mata
Conjunctiva : Anemis (+/+)
5
Palpebra : Tidak ada kelainan
Bulbi : Tidak ada kelainan
Sclera : Ikterik (+/+)
Cornea : Tidak ada kelainan
Pupil : Tidak ada kelainan
Visus : Tidak ada kelainan
Gerakan : Baik
3. Telinga
Lubang : Tidak ada kelainan
Selaput : Tidak ada kelainan
Pendengaran : Tidak ada kelainan
Tophi : Tidak ada
Nyeri Tekan : Tidak ada
Proc mastoideus : Tidak ada kelainan
4. Hidung
Bagian luar : Tidak ada kelainan
Septum : Tidak ada kelainan
Selaput lendir : Tidak ada kelainan
Ingus : Tidak ada
Penyumbatan : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
5. Mulut
Bibir : Kering, pucat (+)
Gigi-Geligi : Tidak ada kelainan
Gusi : Berdarah (+)
Selaput lendir : Tidak ada kelainan
6
Pharynx : Tidak ada kelainan
Tonsil : T1/T1
Bau pernapasan : Tidak ada kelainan
6. Leher
Kel. Getah bening : Tidak ada kelainan
Kel. Gondok : Tidak ada kelainan
Trachea : Tidak ada kelainan
Tekanan vena : 5-2 H2O
Kaku kuduk : Tida ada
Tumor : Tidak ada
7. Dada
Bentuk : Simetris
Pembuluh darah : Tidak ada kelainan
Buah dada : Tidak ada kelainan
Nyeri tekan : Tidak ada
Nyeri ketok : Tidak ada
Krepitasi : Tidak ada
8. Paru-paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada pelebaran iga
Palpasi : Stemfremitus sama, nyeri (-)
Perkusi : Sonor kedua lapang paru, nyeri (-)
Auskultasi : Vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)
9. Jantung
Inspeksi : Ictus tidak terlihat
Palpasi : Ictus tidak teraba
7
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I/II normal, tidak ada suara tambahan
10. Perut
Inspeksi : Tidak cembung, venektasi -, caput medusa-
Palpasi : Lemas, tidak ada massa
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU +
Hati : Teraba
Limfa :-
Ginjal :-
Tanggal 8/10/2016
Pemeriksaan Hasil pemeriksaan Normal Interpretasi
8
Hb 8,1 14-16 g/dl Anemia
Leukosit 2000 5.000-10.000 / ul Leukopenia
Trombosit 2000 150.000-400.000 / ul Trombositopeni
Ht 23 % 40-48 % Kurang
Basofil 0 0-1 % Normal
Eosinofil 1 1-3 % Normal
Batang 2 2-6 % Normal
Segmen 38 50-70 % Kurang
Limfosit 54 20-40% Meningkat
Monosit 6 2-8 % Kurang
Tanggal 05/10/2016
Pemeriksaan Hasil pemeriksaan Normal Interpretasi
BSS 129 mg/dl < 180 mg/dl Normal
Trigliserida 115 < 200 mg/dl Normal
Kolesterol total 139 < 200 mg/dl Normal
HDL 34 > 50 mg/dl Kurang
LDL 82 <130 mg/dl Normal
Bilirubin total 1,1 <1,1 mg/dl Normal
Bilirubin direct 0,2 <0,35 mg/dl Normal
Bilirubin indirect 0,9 <0,75 mg/dl Meningkat
SGOT 22 <37 u/l Normal
SGPT 50 <41 u/l Meningkat
Albumin 4,0 3,8 – 5,1 g/dl Normal
Ureum 32 20-40 mg/dl Normal
Tanggal 08/10/2016
Hasil Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi :
Eritrosit : Normocytic, normochrome
Anisositosis, Poikilositosis
Tidak ditemukan sel muda
Leukosit : Jumlah sel menurun
Tidak ditemukan sel muda
Trombsit : Jumlah sel menurun
Tidak ditemukan bentuk abnormal
Kesan : Pancytopenia
9
2.5 Diagnosis Banding
Anemia hemolitik
Anemia defisiensi Fe
2.6 Diagnosis
Anemia Aplastik + Dyspepsia
2.7 Tatalaksana
IVFD RL gtt 20x/m
O2 3 ltr
Inj Omeprazole 2x1
Antasida syrup 3x1
Sukralfat syrup 3x1
CaCO3 3x1
Lansoprazol
As. Folat 1x1
Tranfusi 4 kolf
2.8 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia
Quo ad fungtionam : Dubia
2.9 Follow Up
Pada tanggal 11/10/2016
S : gusi berdarah
O : KU : sakit sedang
TD : 100/60 mmHg
HR : 94 x/menit
10
RR : 24 x/m
T : 37oC
Kepala : normocephali, CA (+/+), SI (+/+)
Thorak : Simetris, retraksi (-), vesikuler (+), w (-), r (-)
Cor : BJ I/II normal reguler, m(-), g(-)
Abdomen : datar, lemas, BU + , hepar teraba (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3 detik
A : Anemia aplastik + Dyspepsia
P :
IVFD RL gtt 20x/m
O2 3 ltr
Inj Omeprazole 2x1
Antasida syrup 3x1
Sukralfat syrup 3x1
CaCO3 3x1
Lansoprazol
As. Folat 1x1
11
Cor : BJ I/II normal reguler, m(-), g(-)
Abdomen : datar, lemas, BU + , hepar teraba (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3 detik
A : Anemia aplastik + Dyspepsia
P :
IVFD RL gtt 20x/m
O2 3 ltr
Inj Omeprazole 2x1
Antasida syrup 3x1
Sukralfat syrup 3x1
CaCO3 3x1
Lansoprazol
As. Folat 1x1
12
Thorak : Simetris, retraksi (-), vesikuler (+), w (-), r (-)
Cor : BJ I/II normal reguler, m(-), g(-)
Abdomen : datar, lemas, BU + , hepar teraba (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3 detik
A : Anemia aplastik + Dyspepsia
P :
IVFD RL gtt 20x/m
O2 3 ltr
Inj Omeprazole 2x1
Antasida syrup 3x1
Sukralfat syrup 3x1
CaCO3 3x1
Lansoprazol
As. Folat 1x1
13
Kepala : normocephali, CA (+/+), SI (+/+)
Thorak : Simetris, retraksi (-), vesikuler (+), w (-), r (-)
Cor : BJ I/II normal reguler, m(-), g(-)
Abdomen : datar, lemas, BU + , hepar teraba (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3 detik
A : Anemia aplastik + Dyspepsia
P :
IVFD RL gtt 20x/m
O2 3 ltr
Inj Omeprazole 2x1
Antasida syrup 3x1
Sukralfat syrup 3x1
CaCO3 3x1
Lansoprazol
As. Folat 1x1
14
IVFD RL gtt 20x/m
O2 3 ltr
Inj Omeprazole 2x1
Antasida syrup 3x1
Sukralfat syrup 3x1
CaCO3 3x1
Lansoprazol
As. Folat 1x1
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Anemia
Anemia merupakan keadaan di mana masa eritrosit dan atau masa
hemoglobin yang beredar tidak memenuhi fungsinya untuk menyediakan
15
oksigen bagi jaringan tubuh.1 Anemia dapat didefinisikan sebagai nilai
hemoglobin, hematokrit, atau jumlah eritrosit per milimeter kubik lebih
rendah dari normal.2
Menurut Ahmad Syafiq, dkk (2008) Anemia didefinisikan sebagai
keadaan di mana level Hb rendah karena kondisi patologis. Menurut Anie
Kurniawan, dkk (1998) Anemia adalah suatu penyakit di mana kadar
hemoglobin (Hb) dalam darah kurang dari normal.5 Menurut Anie Kurniawan,
dkk (1998), tanda-tanda Anemia meliputi:
o Lesu, Lemah, Letih, Lelah, Lalai (5L)
o Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
o Gejala lebih lanjut adalah kelopak mata, bibir, lidah, kulit, dantelapak
tangan menjadi pucat
16
Pembentukan Hb terjadi pada sumsum tulang melalui semua stadium
pematangan besi merupakan susunan atau sebuah molekul dan hemoglobin,
jika zat besi rendah dalam tubuh maka pembentukan eritrosit atau eritropoetin
akan mengganggu sehingga produksi sel darah merah berkurang, sel darah
merah yang berkurang atau menurun mengakibatkan hemoglobin menurun
sehingga transportasi oksigen dan nutrisi ke jaringan menjadi berkurang, hal
ini mengakibatkan metabolisme tubuh menurun.2
Kriteria Anemia menurut WHO
Laki-laki dewasa Hb < 13 gr/dL
Wanita dewasa tidak hamil Hb < 12 gr/dL
Wanita hamil Hb < 11 gr/dL
17
dijumpai.Penyebab anemia aplastik sendiri sebagian besar (50-70%) tidak
diketahuiatau bersifat idiopatik disebabkan karena proses penyakit yang
berlangsung perlahan-lahan anemia aplastik biasanya disebabkan oleh dua
faktor penyebab yaitu faktor primer dan sekunder. Untuk faktor primer
disebabkan kelainan kongenital (Fanconi, non Faconi dan dyskeratosis
congenital) dan idiopatik. Faktor sekunder yang berasal dari luar tubuh, bisa
diakibatkan oleh paparan radiasi bahan kimia dan obat, ataupun oleh karena
penyebab lain seperti infeksi virus (hepatitis, HIV, dengue), dan radiasi.4
18
3.6 Diagnosis Anemia Aplastik
Untuk menegakkan diagnosis anemia aplastik dan menyingkirkan berbagai
kemungkinan penyakit penyebab pansitopenia sehingga tidak meragukan
hasil diagnosisnya, kita dapat memulainya dengan melakukan anamnesis
seputar keluhan dari pasien, kemudian melakukan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan laboratorium ataupun radiologis.2
1. Anamnesis
Dari anamnesis bisa kita dapatkan keluhan pasien mengenai gejala gejala
seputar anemia seperti lemah,letih, lesu, pucat, pusing, penglihatan terganggu,
nafsu makan menurun, sesak nafas serta jantung yang berdebar. Selain gejala
anemia bisa kita temukan keluhan seputar infeksi seperti demam, nyeri badan
ataupun adanya riwayat terjadinya perdarahan pada gusi, hidung, dan
dibawah kulit. Kita juga bisa menanyakan apakah anggota keluarga lain
mengeluhkan gejala seperti ini atau apakah gejala ini sudah terlihat sejak
masih kecil atau tidak. Dimana nantinya akan dapat mengetahui penyebab
dari anemia aplastik ini sendiri. Apakah karena bawaan (kongenital) atau
karena didapat.2
2. Pemeriksaan fisik
Kita akan menegaskan kembali apa yang sudah dikeluhkan oleh pasien
dengan melakukan pemeriksaan fisik dimana nantinya akan kita dapatkan
tanda-tanda dari gejala anemia misalkan konjunctiva, mukosa serta
ekstrimitas yang pucat. Adanya perdarahan pada gusi, retina, hidung,kulit,
melena dan hematemesis (muntah darah). Dan juga tanda-tanda peradangan.
3. Pemeriksaan laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium, bisa kita melakukan beberapa tes. Antara
lain :
a. Pemeriksaan darah lengkap :
Pada pemeriksaan darah lengkap kita dapat mengetahui jumlah masing-
masing sel darah baik eritrosit, leukosit maupun trombosit. Apakah
19
mengalami penurunan atau pansitopenia. Pasien dengan anemia aplastik
mempunyai bermacam-macam derajat pansitopenia. Tetapi biasanya pada
stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan. Anemia
dihubungkan dengan indeks retikulosit yang rendah, biasanya kurang dari 1%
dan kemungkinan nol walaupun eritropoetinnya tinggi. Jumlah retikulosit
absolut kurang dari 40.000/μL (40x109/L). Jumlah monosit dan netrofil
rendah. Jumlah netrofil absolut kurangdari 500/μL (0,5x109/L) serta jumlah
trombosit yang kurang dari 30.000/μL(30x109/L) mengindikasikan derajat
anemia yang berat dan jumlah netrofil dibawah 200/μL (0,2x109/L)
menunjukkan derajat penyakit yang sangat berat. Jenis anemia aplastik adalah
anemia normokrom normositer. Adanya eritrosit muda atau leukosit muda
dalam darah tepi menandakan bukan anemia aplastik. Persentase retikulosit
umumnya normal atau rendah. Ini dapat dibedakan dengan anemia hemolitik
dimana dijumpai sel eritrosit muda yang ukurannya lebih besar dari yang tua
dan persentase retikulosit yang meningkat.2
20
Pemeriksaan sumsum tulang akan menunjukkan secara tepat jenis
dan jumlah sel dari sumsum tulang yang sudah ditandai, level dari sel-sel
muda pada sumsum tulang (sel darah putih yang imatur) dan kerusakan
kromosom (DNA) pada sel-sel dari sumsumtulang yang biasa disebut
kelainan sitogenik.2
21
Pada mulanya diberikan trombosit donor acak. Tranfusi trombosit konsentrat
berulang dapat menyebabkan pembentukan zat anti terhadap trombosit donor.
Bila terjadi sensitisasi, donor diganti dengan HLAnya (orang tua atau saudara
kandung atau pemberian gamma globulin dosis terapi. Timbulnya sensitisasi
dapat diperlambat dengan menggunakan donor tunggal.2
3.8 Terapi
Anemia aplastik memiliki tingkat kematian yang lebih besar dari 70%
dengan perawatan suportif saja. Ini adalah darurat hematologi, dan perawatan
harus diputuskan segera. Obat-obatan tertentu diberikan tergantung pada
pilihan terapi dan apakah itu perawatan suportif saja, terapi imunosupresif,
atau BMT. Rawat inap untuk pasien dengan anemia aplastik mungkin
diperlukan selama periode infeksi dan untuk terapi yang spesifik, seperti
globulin antithymocyte (ATG).5
Secara garis besarnya terapi untuk anemia apalstik dapat dibagi menjadi 4
yaitu terapi kausal, terapi suportif, dan terapi untuk memperbaiki fungsi
sumsum tulang (terapi ini untuk merangsang pertumbuhan sumsum tulang),
serta terapi definitif yang terdiri atas pemakaian anti-lymphocyte globuline,
transplantasi sumsum tulang.5
Terapi Kausal
Terapi kausal adalah usaha untuk menghilangkan agen penyebab. Hindarkan
pemaparan lebih lanjut terhadap agen penyebab yang diketahui, tetapi sering
hal ini sulit dilakukankarena etiologinya yang tidak jelas atau penyebabnya
tidak dapat dikoreksi.
Terapi suportif
Terapi ini diberikan untuk mengatasi akibat pansitopenia.
Mengatasi infeksi.
Untuk mengatasi infeksi antara lain : menjaga higiene mulut,identifikasi
sumber infeksi serta pemberian antibiotik yang tepat dan adekuat. Sebelum
ada hasil, biarkan pemberian antibiotika berspektrum luas yang dapat
mengatasi kuman gram positif dan negatif. Biasanya dipakai derivat penicillin
22
semisintetik (ampisilin) dan gentamisin. Sekarang lebih sering dipakai
sefalosporin generasi ketiga. Jika hasil biakan sudah datang, sesuaikan hasil
dengan tes sensitifitas antibiotika. Jika dalam 5-7 hari panas tidak turun maka
pikirkan pada infeksi jamur. Disarankan untuk memberikan ampotericin-B
atau flukonasol parenteral.
Transfusi granulosit konsentrat.
Terapi ini diberikan pada sepsis berat kuman gramnegatif, dengan nitropenia
berat yang tidak memberikan respon pada antibiotika adekuat. Granulosit
konsentrat sangat sulit dibuat dan masa efektifnya sangat pendek.
Usaha untuk mengatasi anemia.
Berikan tranfusi packed red cell atau (PRC) jika hemoglobin <7 g/dl atau ada
tanda payah jantung atau anemia yang sangat simtomatik.Koreksi sampai Hb
9%-10% tidak perlu sampai Hb normal, karena akan menekaneritropoesis
internal. Pada penderita yang akan dipersiapkan untuk transplantasi sumsusm
tulang pemberian transfusi harus lebih berhati-hati.
Usaha untuk mengatasi pendarahan.
Berikan transfusi konsentrat trombosit jika terdapat pendaran major atau jika
trombosit kurang dari 20.000/mm3. Pemberian trombosit berulang dapat
menurunkan efektifitas trombosit karena timbulnya antibodi anti-trombosit.
Kortikosteroid dapat mengurangi pendarahan kulit.
Terapi untuk memperbaiki fungsi sumsum tulang.
Beberapa tindakan di bawah ini diharapkan dapat merangsang pertumbuhan
sumsum tulang, meskipun penelitian menunjukkan hasil yang tidak
memuaskan.
Anabolik steroid
Anabolik steroid dapat diberikan oksimetolon atau stanozol. Oksimetolon
diberikan dalam dosis 2-3mg/kg BB/hari. Efek terapi tampak setelah 6-
12minggu. Awasi efek samping berupa firilisasi dan gangguan fungsi hati.
Kortikosteroid dosis rendah-menengah.
23
Fungsi steroid dosis rendah belum jelas.Ada yang memberikan prednisone
60-100mg/hari, jika dalam 4 minggu tidak ada respon sebaiknya dihentikan
karena memberikan efek samping yang serius.
Granulocyte Macrophage - Colony Stimulating Factor (GM-CSF) atau
Granulocyte - Colony Stimulating Factor G-CSF. Terapi ini dapat
diberikan untuk meningkatkan jumlah netrofil, tetapi harus diberikan terus
menerus. Eritropoetin juga dapat diberikan untuk mengurangi kebutuhan
transfusi sel darah merah.
Terapi definitif
Terapi definitif adalah terapi yang dapat memberikan kesembuhan jangka
panjang. Terapi definitif untuk anemia aplastik terdiri dari 2 jenis pilihan
yaitu:
1.) Terapi imunosupresif;
2.) Transplantasi sumsum tulang.
Terapi imunosupresif. Terapi imunosupresif merupakan lini pertama dalam
pilihan terapi definitif pada pasien tua dan pasien muda yang tidak
menemukan donor yang cocok. Terdiri dari:
(a) pemberian anti lymphocyte globulin :
Anti lymphocyte globulin (ALG) atau anti tymphocyte globulin (ATG)
dapat menekan proses imunologi. ALG mungkin juga bekerja melalui
peningkatan pelepasan haemopoetic growth factor sekitar 40%-70%
kasusmemberi respon pada ALG, meskipun sebagian respon bersifat
tidak komplit (ada defek kualitatif atau kuantitatif). Pemberian ALG
merupakan pilihan utama untuk penderita anemia aplastik yang berumur
diatas 40 tahun;
(b) terapi imunosupresif lain :
pemberian metil prednisolon dosis tinggi dengan atau siklosforin-A
dilaporkan memberikan hasil pada beberapa kasus, tetapi masih
memerlukan konfirmasi lebih lanjut. Pernah juga dilaporkan keberhasilan
pemberian siklofosfamid dosis tinggi.5
Transplantasi sumsum tulang.
24
Transplantasi sumsum tulang merupakan terapi definif yang memberikan
harapan kesembuhan, tetapi biayanya sangat mahal, memerlukan peralatan
canggih, serta adanya kesulitan mencari donor yang kompatibel sehingga
pilihanterapi ini sebagai pilihan pada kasus anemia aplastik berat.
Transplantasi sumsum tulang merupakan pilihan untuk kasus yang berumur
dibawah 40 tahun, diberikan siklosforin-Auntuk mengatasi graft versus host
disease (GvHD), transplantasi sumsum tulang memberikan kesembuhan
jangka panjang pada 60%-70% kasus, dengan kesembuhan komplit.
Meningkatnya jumlah penderita yang tidak cocok dengan pendonor terjadi
pada kasus transplantasi sumsum tulang pada pasien lebih muda dari 40 tahun
yang tidak mendapatkan donor yang cocok dari saudaranya.5
3.9 Komplikasi
Adapun komplikasi dari anemia aplastik yaitu:5
Perdarahan
Infeksi organ
Gagal jantung
Kematian
3.10 Prognosis
Prognosis atau perjalanan penyakit anemia aplastik sangat bervariasi, tetapi
tanpa pengobatan pada umumnya memberikan prognosis yang buruk .5
Prognosis dapat dibagi menjadi tiga, yaitu :
(a) kasus berat dan progresif, rata-rata mati dalam 3 bulan (merupakan10%-
15% kasus);
(b) penderita dengan perjalanan penyakit kronik dengan remisi dan kambuh.
Meninggal dalam 1 tahun, merupakan 50% kasus;
(c) penderita yangmengalami remisi sempurna atau parsial, hanya merupakan
bagian kecil penderita.5
25
BAB IV
ANALISA KASUS
26
bulan yang lalu mengalami hal serupa, hilang timbul. Dimana tanda-tanda
tersebut adalah anemia. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva
anemis, dan sklera ikterik. Pada pemeriksaan abdomen teraba hepar.
Hal ini kemungkinan ada kelainan pada hepar nya. Hepar membesar ini
berhubungan dengan anemia nya. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan
leukopeni, Hb turun, dan trombositopeni. Hal ini merupakan tanda-tanda dari
anemia. Kemungkinan pada kasus ini adalah anemia aplastik. Dimana
anemia aplastik merupakan penyakit yang diakibatkan oleh kegagalan dari
sumsum tulang untuk memproduksi komponen sel-sel darah sehingga
mengakibatkan anemia yang disertai pansitopenia. Pada pemeriksaan
gambaran darah tepi ditemukan pancytopenia. Hal ini sesuai dengan teori.
Pada tatalaksana pada kasus ini sudah tepat. Tatalaksananya yaitu Inj
Omeprazole, Inj Ondansentron untuk mengatasi lambung. Inj Ceftriaxone 3x1
untuk mengatasi infeksi. Paracetamol 3x500 mg untuk meredakan demam.
As. Folat 1x1 sebagai vitamin. Serta dilakukan transfusi darah pada kasus ini.
Ini merupakan tatalaksana yang sangat dianjurkan pada anemia aplastik.
BAB V
KESIMPULAN
5.1 Simpulan
27
Diagnosis pada kasus ini sudah tepat sesuai dengan teori, yaitu
Anemia Aplastik. Anemia aplastik ditandai dengan adanya
pancytopenia.
Tatalaksana pada kasus ini sudah tepat yaitu dilakukan pemberian
transfusi darah PRC dan TC.
5.2 Saran
Dianjurkan rekam medis ditulis selengkap-lengkapnya sehingga
memudahkan untuk menganalisis kasus.
DAFTAR PUSTAKA
28
2. Fauzi, M Rizqa. 2011. Diagnosis dan Indikasi Transfusi Darah Pada Anemia
Aplastik. Denpasar : Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas
Udayana.
3. Guyton AC. 2012. Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta: Penerbit EGC.
4. Price, Sylvia. 2012. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi
6. Jakarta : EGC.
5. Laksmi, Ni Made Darma. 2008. Anemia Aplastik. Denpasar: Bagian Patologi
Klinik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar.
29