FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG

1 Nama Hasan Mastail , AMKL 1 Nama

2 NIP 19630510 198903 1 017 2 NIP

3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT Penata Tk. I, III/d 01 April 2015 3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT

4 Jabatan Ka.Bid Promosi Kesehatan & Pengembangan Sumber Daya Manusia 4 Jabatan

5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Tual 5 Unit Kerja

TA
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 Menyusun rencana kerja Seksi Peran Serta Masyarakat 6 dokumen

2 Mengumpulkan dan mengolah bahan perumusan kebijakan teknis program seksi peran serta masyarakat 180 kegiatan
3 Melaksanakan pembinaan dan pembekalan pada kader setiap kegiatan 31 dokumen
4 Melaksanakan monitoring dan pemantauan , evaluasi pelaksanaan program kegiatan masyarakat 6 kegiatan
5 Menyiapkan bahan kerjasama dengan kelompok masyarakat 15 dokumen
6 Mengkoordinasikan hasil kegiatan seksi Peran serta Masyarakat 4 kegiatan
7 Melaksanakan tugas kedinasan lain yang di berikan oleh pimpinan 6 dokumen

Tua
Pejabat Penilai, Pegawai N

Hasan Mastail , AMKL Mar

NIP. 19630510 198903 1 017 NIP. 196
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ULIR SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Maria M.P Ubleeuw

19660211 199103 2 010

Penata Tk. I, III / d 01 April 2011

Ka.Seksi Peran Serta Masyarakat

Dinas Kesehatan Kota Tual

TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 5 Bulan

100 5 Bulan

100 5 Bulan

100 5 Bulan

100 5 Bulan

100 5 Bulan

100 5 Bulan

Tual, 02 Januari 2017

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Maria M.P Ubleeuw

NIP. 19660211 199103 2 010
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIP

1 Nama drg. Maxie M.B. Tinggogoy 1 Nama

2 NIP 19640323 199103 1 015 2 NIP

3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT Pembina Tk.I, IV/b - 01 April 2014 3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT

4 Jabatan Sekretaris 4 Jabatan

5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Tual 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT

1 Menyusun rencana kerja seksi fasyankes dan peningkatan mutu 60

2 Menyusun kebijakan teknis pelaksanaan kegiatan fasyankes dan peningkatan mutu; 44

3 Menyiapkan bahan pengelolaan data fasyankes dan peningkatan mutu 60

4 Melakukan monitoring, evaluasi fasyankes dan peningkatan mutu 28

5 Menyusun dan menyiapkan bahan registrasi, akreditasi dan sertifikasi fasilitas kesehatan 24

6 Menerbitkan surat ijin fasilitas pelayanan 14

7 Melaksanakan pengawasan peningkatan mutu pelayanan kesehatan 49

Membuat pelaporan pengelolaan fasilitas kesehatan dan pelaksanaan kegiatan peningkatan

8 12
mutu
9 Pelaksanaan tugas lain sesuai tugas dan fungsinya 6

Pejabat Penilai,

drg. Maxie M.B. Tinggogoy

NIP. 19640323 199103 1 015
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Maria M.P Ubleeuw

NIP 19660211 199103 2 010

Pangkat/Gol.Ruang/TMT Penata Tk. I, III /d - 01 April 2011

Jabatan Kepala Seksi Fasyankes Dan Peningkatan Mutu

Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Tual

TARGET

KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Kegiatan 100 7 BULAN

Kegiatan 100 7 BULAN

Laporan kegiatan 100 7 BULAN

Laporan kegiatan 100 7 BULAN

Laporan kegiatan 100 7 BULAN

Kegiatan 100 7 BULAN

Laporan kegiatan 100 7 BULAN

Kegiatan 100 7 BULAN

Laporan kegiatan 100 7 BULAN

Tual, 02 Juni 2017

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Maria M.P Ubleeuw

NIP. 19660211 199103 2 010
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Mei 2017
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Menyusun rencana kerja Seksi Peran Serta Masyarakat 0 6 dokumen 100 5 Bulan 0 0 5 dokumen 83

Mengumpulkan dan mengolah bahan perumusan kebijakan teknis program seksi peran serta
2 0 180 kegiatan 100 5 Bulan 0 0 176 kegiatan 83
masyarakat

3 Melaksanakan pembinaan dan pembekalan pada kader setiap kegiatan 0 31 dokumen 100 5 Bulan 0 0 28 dokumen 83

Melaksanakan monitoring dan pemantauan , evaluasi pelaksanaan program kegiatan

4 0 6 kegiatan 100 5 Bulan 0 0 5 kegiatan 83
masyarakat

5 Menyiapkan bahan kerjasama dengan kelompok masyarakat 0 15 dokumen 100 5 Bulan 0 0 13 dokumen 83

6 Mengkoordinasikan hasil kegiatan seksi Peran serta Masyarakat 0 4 kegiatan 100 5 Bulan 0 0 4 kegiatan 83

7 Melaksanakan tugas kedinasan lain yang di berikan oleh pimpinan 0 6 dokumen 100 5 Bulan 0 0 5 dokumen 83

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

H
NIP
CAPAIAN SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Waktu Biaya
SKP
11 12 13 14

5 Bulan - 242.33 80.78

5 Bulan - 256.78 85.59

5 Bulan - 249.32 83.11

5 Bulan - 242.33 80.78

5 Bulan - 245.67 81.89

5 Bulan 259.00 86.33

5 Bulan - 242.33 80.78

81.64
Capaian SKP
(Baik)

Tual, 31 Mei 2017

Pejabat Penilai,

Hasan Mastail , AMKL

NIP. 19630510 198903 1 017
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Juni s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menyusun rencana kerja seksi fasyankes dan peningkatan

1 60 Kegiatan 100 7 BULAN 0 0 58 Kegiatan 83
mutu
Menyusun kebijakan teknis pelaksanaan kegiatan fasyankes
2 44 Kegiatan 100 7 BULAN 0 0 43 dokumen 83
dan peningkatan mutu;
Menyiapkan bahan pengelolaan data fasyankes dan Laporan
3 60 100 7 BULAN 0 0 58 Kegiatan 83
peningkatan mutu kegiatan
Melakukan monitoring, evaluasi fasyankes dan peningkatan Laporan
4 28 100 7 BULAN 0 0 26 Kegiatan 84
mutu kegiatan
Menyusun dan menyiapkan bahan registrasi, akreditasi dan Laporan
5 24 100 7 BULAN 0 0 23 Kegiatan 84
sertifikasi fasilitas kesehatan kegiatan

6 Menerbitkan surat ijin fasilitas pelayanan 14 Kegiatan 100 7 BULAN 0 0 13 Kegiatan 84

Melaksanakan pengawasan peningkatan mutu pelayanan Laporan

7 49 100 7 BULAN 0 0 47 Kegiatan 83
kesehatan kegiatan
Membuat pelaporan pengelolaan fasilitas kesehatan dan
8 12 Kegiatan 100 7 BULAN 0 0 11 Kegiatan 83
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
Laporan Laporan
9 Pelaksanaan tugas lain sesuai tugas dan fungsinya 6 100 7 BULAN 0 0 5
kegiatan
83
kegiatan
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

drg
1
CAPAIAN SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Waktu Biaya
SKP
11 12 13 14

7 BULAN - 255.67 85.22

7 BULAN - 256.73 85.58

7 BULAN - 255.67 85.22

7 Bulan - 252.86 84.29

7 BULAN - 255.83 85.28

7 Bulan - 252.86 84.29

7 Bulan - 254.92 84.97

7 Bulan - 250.67 83.56

7 Bulan - 242.33 80.78

84.93
Capaian SKP
(Baik)

Tual, 30 Desember 2017

Pejabat Penilai,

drg. Maxie M.B. Tinggogoy

19640323 199103 1 015
 RAHASIA RAHA
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS K
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) ((81,64 + 85,33)/2) x 60% 50.09
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 82 (Baik)
2. Integritas 86 (Baik)
3. Komitmen 82 (Baik)
4. Disiplin 83 (Baik)
5. Kerjasama 83 (Baik)
6. Kepemimpinan 82 -
7. Jumlah 498
8. Nilai Rata-Rata 83.00
9. Nilai Perilaku Kerja 83.00 x 40% = 33.20
83.29
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILA

Tanggal, ...........................................

RAHASIA RAHA
 RAHASIA

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ..........................................

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ..........................................

RAHASIA