Pulpotomi

Seperti yang dinyatakan sebelumnya, bukti terbaru menunjukkan bahwa IPT (pengangkatan selektif
pada dentin lunak) lebih disukai dari pada pulpotomi tradisional. Semua upaya harus dilakukan untuk
menghindari paparan pulpa ketika merawat lesi karies yang dalam. Namun, ketika proses karies telah
mencapai pulpa atau dalam insiden paparan pulpa langsung selama penggalian lesi karies, prosedur
pulpotomi diindikasikan dan merupakan pengobatan pilihan.

Prosedur pulpotomi didasarkan pada alasan bahwa jaringan pulpa radikular yang sehat atau mampu
sembuh kembali setelah amputasi bedah pulpa koronal yang terpapar atau terinfeksi. Adanya tanda-
tanda dan / atau Gejala peradangan yang melampaui pulpa koronal merupakan kontraindikasi untuk
pulpotomi. Jadi, pulpotomi dikontraindikasikan ketika ada hal yang berikut ini: Pembengkakan (yang
berasal dari pulpa), fistula, mobilitas patologis, resorpsi akar patologis eksternal, resorpsi akar internal,
radiolusenensi periapikal atau inter radikuler, kalsifikasi pulpa, atau perdarahan berlebih dari yang
jaringan radikular yang diamputasi. Tanda-tanda lain, seperti riwayat nyeri spontan atau nokturnal atau
nyeri pada perkusi atau palpasi, harus ditafsirkan dengan cermat.

Bahan dressing yang ideal untuk pulpa radikular harus bersifat bakterisidal, tidak berbahaya bagi pulpa
dan struktur di sekitarnya, mendorong penyembuhan pulpa radikuler, dan tidak mengganggu proses
fisiologis resorpsi akar. Banyak kontroversi seputar masalah agen pulpotomi, dan sayangnya, bahan
dressing pulpa yang "ideal" belum diidentifikasi. Satu dekade yang lalu, bahan dressing pulpa yang paling
umum digunakan adalah formokresol (solusi Buckley: formaldehyde, cresol, gliserol, dan air). Primosch
dan rekan melaporkan pada tahun 1997 bahwa mayoritas program gigi pediatrik predoktoral di Amerika
Serikat menganjurkan penggunaan formokresol kekuatan penuh (22,6% program) atau pengenceran
seperlima formokresol (71,7% program) sebagai obat pulpotomi yang baik untuk gigi vital sulung.
Namun, survei yang lebih baru menunjukkan bahwa formocresol bukan lagi obat yang paling umum
diajarkan untuk pulpotomi. Di Amerika Serikat, survei 2008 mendeteksi tren yang jauh dari formokresol
kekuatan penuh yang direkomendasikan.

Sebaliknya, di sekolah-sekolah kedokteran gigi Brasil, agen pulpotomi yang paling sering diajarkan oleh
para siswa untuk digunakan adalah formocresol encer. Sebuah studi yang mensurvei praktik pengajaran
di Inggris dan Irlandia menunjukkan preferensi untuk FS, dengan 93% responden menganjurkan
penggunaannya untuk pulpotomi. Terbukti, filosofi dan pendekatan terhadap agen pulpotomi bervariasi
di antara negara dan wilayah, dan bahkan di antara sekolah kedokteran gigi. Masalah-masalah tentang
pemilihan obat-obatan pulpotomi akan dibahas kemudian dalam bab ini.

Teknik Pulpotomi

Sebelum pemberian anestesi lokal, pemeriksaan klinis menyeluruh harus diulangi, termasuk
pemeriksaan visual vestibulum, palpasi, dan perkusi gigi yang terlibat dan gigi tetangganya. Setelah
anestesi lokal diberikan dan rubber dam dipasang, semua karies superfisial harus dihilangkan sebelum
pajanan pulpa untuk meminimalkan kontaminasi bakteri setelah pajanan. Atap ruang pulpa harus
dihilangkan dengan menggabungkan tanduk pulpa dengan potongan bur. Prosedur ini biasanya
dilakukan menggunakan bur no 330 yang dipasang di turbin kecepatan tinggi berpendingin air. Pulpa
koronal kemudian diamputasi menggunakan ekskavator tajam atau bur bulat besar yang berputar
perlahan. Prosedur ini harus dilakukan dengan hati-hati untuk mencegah kerusakan lebih lanjut pada
pulpa dan perforasi lantai pulpa. Perawatan harus diambil untuk memastikan bahwa semua jaringan
pulpa koronal telah dihapus. Tag jaringan yang tersisa di bawah tepian dentin dapat terus berdarah,
menutupi status aktual dari pulpa pulpa radikular dan dengan demikian mengaburkan diagnosis yang
benar (Gambar A).

Gambar Langkah-langkah teknik pulpotomi. (A) Ruang pulpa setelah amputasi pulpa koronal; pembukaan akses lebar
mencegah tag jaringan yang tertinggal. (B) Setelah aplikasi hemostasis dan formokresol, jaringan di canal orifice menunjukkan
warna gelap, tanda fiksasi jaringan. (C) Kavitas ditutupi oleh basis seng oksida-eugenol. (D) Gigi direstorasi dengan mahkota
stainless steel. (Nathan Rosenfarb, DDS.)

Setelah amputasi pulpa koronal, satu atau lebih cotton pellete diletakkan di atas setiap lokasi amputasi,
dan berikan tekanan selama beberapa menit. Ketika cotton pellete dilepas, hemostasis harus terlihat
jelas, meskipun masih ada sedikit luka perdarahan yang mungkin terlihat (Gambar B). Pendarahan
berlebihan yang tetap terjadi meskipun sudah diberi tekanan cotton pellete dan pada jaringan terihat
warna ungu tua dapat mengindikasikan bahwa peradangan telah meluas ke pulpa radikuler. Tanda-
tanda tersebut menunjukkan bahwa gigi dikontraindikasikan untuk dilakukan pulpotomi formocresol,
dan pulpektomi atau ekstraksi harus dilakukan. Tidak boleh ada anestesi lokal intrapulpal atau agen
hemostatik lainnya untuk meminimalkan perdarahan, karena perdarahan merupakan indikator klinis
status pulpa radikuler.
Setelah hemostasis, cotton pellete yang dibasahi dengan larutan Buckley (konsentrasi penuh atau
larutan seperlima) ditempatkan dalam ruang pulpa selama 5 menit. Namun, sebuah penelitian telah
menyarankan bahwa paparan 1 menit pada formokresol kekuatan penuh sudah cukup dan sebanding
dalam keberhasilan klinis dengan teknik 5 menit. Ketika cotton pellet dilepas, daerah amputasi akan
terlihat coklat gelap (setelah formokresol digunakan) atau merah tua (setelah pengenceran seperlima
digunakan). Dalam kedua kasus, sangat sedikit atau tidak ada perdarahan yang muncul. Basis ZOE
ditempatkan di atas lokasi amputasi dan sedikit dikondensasi untuk menutupi lantai pulpa. Lapisan
kedua kemudian dikondensasi untuk mengisi kavitas hingga penuh (Gambar C). Restorasi akhir yang
disarankan adalah stainless steel crown (Gambar D). Holan dkk mengamati bahwa pulpotomi pada molar
sulung dapat berhasil dipulihkan dengan restorasi amalam jika eksfoliasi fisiologisnya diharapkan dalam
waktu 2 tahun atau kurang. Namun, jika menempatkan restorasi akhir tidak dimungkinkan, basis dengan
ZOE akan berfungsi sebagai restorasi sementara yang dapat diterima sampai mahkota stainless steel
dapat ditempatkan.

Prosedur MTA dan FS pada dasarnya sama dengan salah satu obat yang digunakan sebagai pengganti
formocresol. MTA disediakan sesuai instruksi pabrik. Pasta MTA diaplikasikan untuk menutupi
permukaan pulpa radikular yang terbuka dengan margin tidak kurang dari 1 mm di luar antarmuka
dentin pulpa. Saat menggunakan FS, pulpa yang diamputasi di lubang kanal dihapuskan dengan larutan
FS (Astringedent) 15,5% selama 10-15 detik. Selanjutnya, Astringedent disiram dari ruang pulpa dengan
air. Dalam semua kasus, jika perdarahan tidak berhenti, maka seseorang harus melanjutkan ke terapi
pulpektomi atau ekstraksi.

Guelmann dkk menganalisis tingkat keberhasilan pulpotomi darurat pada molar sulung. Mereka
menyimpulkan bahwa tingkat keberhasilan yang rendah (53%) dari pulpotomi selama 3 bulan pertama
dapat dikaitkan dengan inflamasi subklinis pulpa yang tidak terdiagnosis, sedangkan kegagalan jangka
panjang mungkin terkait dengan kebocoran mikro restorasi sementara.

Studi klinis dan radiografi telah menunjukkan bahwa pulpotomi dengan formokresol memiliki tingkat
keberhasilan mulai dari 70% hingga 97%. Penggunaan pengenceran seperlima formokresol telah
dianjurkan oleh beberapa penulis karena dilaporkan memiliki keefektifan yang sama dan berpotensi
untuk mengurangi toksisitas. Larutan ini dibuat dengan membuat pengencer tiga bagian gliserin dan
satu bagian air. Empat bagian pengencer ini kemudian dicampur dengan satu bagian larutan Buckley
untuk membuat pengenceran seperlima.

Meskipun banyak penelitian telah melaporkan keberhasilan klinis pulpotomi dengan formokresol,
semakin banyak literatur yang mempertanyakan penggunaan formokresol. Rolling dan Thylstrup
menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan klinisnya menurun ketika waktu tindak lanjut meningkat.
Selain itu, respons histologis pulpa radikuler primer terhadap formokresol terlihat tidak
menguntungkan. Sebuah studi klasik mengklaim bahwa setelah aplikasi formokresol, fiksasi terjadi pada
sepertiga koronal pulpa radikular, peradangan kronis pada sepertiga tengah, dan jaringan vital pada
sepertiga apikal. Laporan lain menyatakan bahwa jaringan pulpa yang tersisa sebagian atau seluruhnya
nekrotik. Beberapa laporan telah mempertanyakan keamanan formokresol dan sebagian besar otoritas
sekarang setuju bahwa formokresol setidaknya berpotensi bersifat mutagenik, karsinogenik, dan toksik
ketika digunakan dalam konsentrasi tinggi dan dalam kondisi tertentu dalam studi dengan hewan.
Namun, tidak ada kasus yang terdokumentasi tentang distribusi sistemik atau perubahan jaringan
patologis yang terkait dengan penggunaan formokresol pada manusia. Dosis yang digunakan dalam
model hewan jauh melebihi yang digunakan dalam praktik klinis; dosis klinis normal memberikan sedikit
risiko bagi pasien. Memang, sebuah penelitian meneliti keberadaan formokresol dalam plasma anak-
anak yang menjalani rehabilitasi oral yang melibatkan terapi pulpa dengan anestesi umum, dan
menunjukkan bahwa formaldehida dan kresol tidak terdeteksi di atas konsentrasi plasma awal pada
subjek yang menerima perawatan pulpotomi dengan anestesi umum. Para penulis menyimpulkan
bahwa level yang ada jauh di bawah itu direkomendasikan oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan AS
(Food and Drug Administration - FDA). Tidak mungkin formokresol yg digunakan dalam dosis yang untuk
prosedur pulpotomi vital menimbulkan risiko bagi anak-anak. Namun demikian, di tengah kontroversi
dan kekhawatiran, ada upaya untuk menemukan obat pengganti.