FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
ANAK ANAK TANGGA ANAK ANAK
RUMAH IBU HAMIL
TOTAL 0 - 23 0 - 23 ANAK TIDAK RUMAH 0 - 23 0 - 23
TANGGA IBU TIDAK
RUMAH ANAK 0 - BULAN BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI TANGGA TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
KATEGORI HAMIL MEMPUNYAI
TANGGA 23 BULAN KONDISI KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
SASARAN RENTAN RESTI *** GIZI GIZI STUNTING BERSIH JAMBAN JAMINAN JAMINAN AKTA
** KESEHATAN
KURANG BURUK LAYAK KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM

a
 KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

APAKAH
NO NAMA LAYANAN APAKAH APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA ADA PENIMBANG PENGUKURAN LAYANAN 0 - <
PEMERIKS ADA KONSELING LAYANAN 3 - 6
AAN IBU PEMBERIAN PEMERIKS IMUNISASI AN BERAT PANJANG / RUTIN 3 TAHUN TAHUN
PIL FE AAN NIFAS BADAN TINGGI BADAN (PARENTING)
HAMIL

b c
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN
Desa :
Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut Kategori

Jenis Kelamin (L/P)

Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor
No Rumah Nama Anak Tahun : 2020

2 - < 3 Tahun
Tangga

3 - 6 Tahun
Anak Usia

Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

15
14
13
12
11
10
No
Desa :

a
No Register (KIA)

b
Nama Anak

c
Jenis Kelamin (L/P)

d
Gizi

e
unting)
Umur dan Status

(Bulan) urang/St
Umur (Buruk/K

Pemberian Imunisasi
f

Dasar
Pengukuran Berat
g

Badan
Pengukuran Tinggi
h

Badan
Konseling Gizi Bagi
i

Orang Tua
KUARTAL KE

Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses Air

k

Bersih
Indikator Layanan

Kepemilikan Jamban
l

Sehat
m

Akta Lahir
n

Jaminan Kesehatan
o

Pengasuhan (PAUD)
FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

Jumlah Diterima
p

Lengkap
q

Jumlah Seharusnya
Indikator

r
%
Tingkat Konvergensi
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
9
8
7
6
5
4
3
2
1

12
11
10
No

a
No Register (KIA)

b
Nama Ibu

c
n

TI)
Status
Kehmila

(KEK/RIS

d
Usia Kehamilan (Bulan)
Persalinan

Tanggal Melahirkan
e

(Tgl/Bln/Thn)
Usia Kehamilan dan

Pemeriksaan Kehamilan
g

Dapat & Konsumsi Pil Fe

h

Pemeriksaan Nifas
KUARTAL KE

Konseling Gizi (Kelas IH)

j

Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses Air

k
Status Penerimaan Indikator

Bersih
l

Kepemilikan Jamban
FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

Jaminan Kesehatan

Jumlah Diterima
n

Lengkap
o

Jumlah Seharusnya
Tingkat
Indikator

p
Konvergensi

%
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi
 Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
 Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten : Jombang Kecamatan : Ngusikan

Desa : Tahun : 2020

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK
GIZI KURANG/ GIZI
TOTAL KEK/RESTI TOTAL BURUK/STUNTIN
Jumlah 0 0 0 0
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

Sasaran JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23 HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting
BULAN

Jumlah 0
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 0 #DIV/0!
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama
2 90 hari 0
#DIV/0!
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 0 #DIV/0!
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
4 kehamilan 0
Ibu Hamil #DIV/0!
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat
5 kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali 0
#DIV/0!
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 0 #DIV/0!
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 0 #DIV/0!
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 0 #DIV/0!
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 0 #DIV/0!
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 0 #DIV/0!
3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal
2 kali dalam setahun 0 #DIV/0!
Laki Jml
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi 0%
4 secara rutin minimal sebulan sekali.
0
Anak 0 sd 23 0 #DIV/0!
Bulan (0 sd 2
Tahun) Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan
5 ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 0 #DIV/0!
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 0 #DIV/0!
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 0 #DIV/0!
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 0 #DIV/0!
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 0 #DIV/0!
10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
sebulan sekali 0 #DIV/0!
Anak 2 sd 6 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR

No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)

1 Ibu Hamil #DIV/0!

2 Anak 0 - 23 Bulan 0%
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA #DIV/0!
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING

No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA

ALOKASI DANA % (PERSEN)

1 Bidang Pembangunan Desa #DIV/0!

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa #DIV/0!