Isilah formulir berikut sesuai dengan

KAB/KOTA :
PROVINSI:
No Variabel
1 Jumlah penduduk
2 * Perkiraan sasaran kasus TB per 100.000 penduduk
* Sasaran yang ditetapkan berdasarkan metode modeling
TRI
1
3 Jumlah kasus TB baru yang ditemukan dan diobati:
a. Jumlah kasus TB terkonfirmasi bakteriologis
b. Jumlah kasus TB terdiagnosis klinis
4 Jumlah kasus TB pengobatan ulang yang ditemukan dan
diobati
5 Jumlah anak dibawah 5 tahun yang diberi pengobatan dan
pencegahan dengan INH
6 Jumlah terduga TB Resisten Obat (TB-RO) yang diperiksa:
a. Kriteria 1 sampai 9
b. Kriteria 10 (kasus baru):
1) TB Sensitif Obat
2) TB Resistan Obat:
 yang Diobati
3) TB Negatif
7 Jumlah semua Fasilitas Kesehatan
a. PS (Puskesmas Satelit)
b. PPM (Puskesmas Pelaksana Mandiri)
c. PRM (Puskesmas Rujukan Mikroskopis)
d. RSUD/RSUP
e. RS Swasta
f. BBKPM/BKPM
g. DPM (Dokter Praktik Mandiri)
h. LAPAS/RUTAN
i. RS TNI
j. RS POLRI
k. Klinik Perusahaan
8 Jumlah Fasilitas Kesehatan DOTS
a. PS (Puskesmas Satelit)
b. PPM (Puskesmas Pelaksana Mandiri)
c. PRM (Puskesmas Rujukan Mikroskopis)
d. RSUD/RSUP
e. RS Swasta
 f. BBKPM/BKPM
g. DPM (Dokter Praktik Mandiri)
h. LAPAS/RUTAN
i. RS TNI
j. RS POLRI
k. Klinik Perusahaan
9 Jumlah dokter terlatih TB yang masih aktif
a. PS (Puskesmas Satelit)
b. PPM (Puskesmas Pelaksana Mandiri)
c. PRM (Puskesmas Rujukan Mikroskopis)
d. RSUD/RSUP
e. RS Swasta
f. BBKPM/BKPM
g. DPM (Dokter Praktik Mandiri)
h. LAPAS/RUTAN
i. RS TNI
j. RS POLRI
k. Klinik Perusahaan
10 Jumlah perawat/bidan terlatih TB yang masih aktif
a. PS (Puskesmas Satelit)
b. PPM (Puskesmas Pelaksana Mandiri)
c. PRM (Puskesmas Rujukan Mikroskopis)
d. RSUD/RSUP
e. RS Swasta
f. BBKPM/BKPM
g. DPM (Dokter Praktik Mandiri)
h. LAPAS/RUTAN
i. RS TNI
j. RS POLRI
k. Klinik Perusahaan
11 Jumlah petugas laboratorium terlatih mikroskopis TB yang
masih aktif
a. PS (Puskesmas Satelit)
b. PPM (Puskesmas Pelaksana Mandiri)
c. PRM (Puskesmas Rujukan Mikroskopis)
d. RSUD/RSUP
e. RS Swasta
f. BBKPM/BKPM
g. DPM (Dokter Praktik Mandiri)
h. LAPAS/RUTAN
i. RS TNI
j. RS POLRI
k. Klinik Perusahaan
12 Jumlah (Rupiah) pendanaan Program Penanggulangan TB
a. APBD Provinsi
b. APBD Kabupaten/Kota
c. APBN (Dekon)
d. Global Fund (GF)
e. Lain-lain, sebutkan..........
ikut sesuai dengan data yang dibawa.

2017 2018

TRIWULAN TRIWULAN
2 3 4 1 2
 2018 2019

TRIWULAN TRIWULAN
3 4 1 2 3
 2020

TRIWULAN
4 1 2
no Nama
1
2b
3c