Anda di halaman 1dari 12

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Bandara Sanggu Buntok 73751 Kalimantan Tengah
(0525) 21041 Fax. (0525) 21236 Buntok
Website : http//dinkes.kabbarsel.org. Email : dinkes_barsel@ymail.com

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)


Nomor : /BP2P-01/03-2021

Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Pendang
di - Pendang

No. Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 Form TBC 01 SO GF TB
2 Form TBC 02 SO
3 TBC 03 SO Faskes
4 TBC 04 Rujukan Faskes
5 TBC 04 Rujukan
6 TBC 05
7 TBC 06
8 TBC 09
9 TBC 10
10 TBC 15
11 TBC 16
12 TBC 03 RO Faskes
13 Form Rujukan Terduga TBC RO
14 Buku Hore TB sembuh
15 Leaflet TBC Covid 19
16 Poster APD
17 Poster Cara Mengeluarkan Dahak
18 Poster TOOS TBC dengan AKB

Buntok, 2021
Mengetahui :
Kepala Bidang P2P Yang Menyerahkan Barang,
Kasie P2P Menular

Huzaimah S.KM Ukraina S.KM


NIP. 196711241989032004 NIP. 197408012000122009

Barang sudah diperiksa dan diterima dengan baik dan lengkap.


Penerima barang :
Nama :
Jabatan :
Hari/tanggal :
Tanda tangan :

Setelah ditandatangani yang 1 (satu) lembar harap dikirim kembali ke alamat kami.
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Bandara Sanggu Buntok 73751 Kalimantan Tengah
(0525) 21041 Fax. (0525) 21236 Buntok
Website : http//dinkes.kabbarsel.org. Email : dinkes_barsel@ymail.com

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)


Nomor : /BP2P-01/03-2021

Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Bangkuang
di - Bangkuang

No. Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 Form TBC 01 SO GF TB
2 Form TBC 02 SO
3 TBC 03 SO Faskes
4 TBC 04 Rujukan Faskes
5 TBC 04 Rujukan
6 TBC 05
7 TBC 06
8 TBC 09
9 TBC 10
10 TBC 15
11 TBC 16
12 TBC 03 RO Faskes
13 Form Rujukan Terduga TBC RO
14 Buku Hore TB sembuh
15 Leaflet TBC Covid 19
16 Poster APD
17 Poster Cara Mengeluarkan Dahak
18 Poster TOOS TBC dengan AKB

Buntok, 2021
Mengetahui :
Kepala Bidang P2P Yang Menyerahkan Barang,
Kasie P2P Menular

Huzaimah S.KM Ukraina S.KM


NIP. 196711241989032004 NIP. 197408012000122009

Barang sudah diperiksa dan diterima dengan baik dan lengkap.


Penerima barang :
Nama :
Jabatan :
Hari/tanggal :
Tanda tangan :

Setelah ditandatangani yang 1 (satu) lembar harap dikirim kembali ke alamat kami.
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Bandara Sanggu Buntok 73751 Kalimantan Tengah
(0525) 21041 Fax. (0525) 21236 Buntok
Website : http//dinkes.kabbarsel.org. Email : dinkes_barsel@ymail.com

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)


Nomor : /BP2P-01/03-2021

Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Babai
di - Babai

No. Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 Form TBC 01 SO GF TB
2 Form TBC 02 SO
3 TBC 03 SO Faskes
4 TBC 04 Rujukan Faskes
5 TBC 04 Rujukan
6 TBC 05
7 TBC 06
8 TBC 09
9 TBC 10
10 TBC 15
11 TBC 16
12 TBC 03 RO Faskes
13 Form Rujukan Terduga TBC RO
14 Buku Hore TB sembuh
15 Leaflet TBC Covid 19
16 Poster APD
17 Poster Cara Mengeluarkan Dahak
18 Poster TOOS TBC dengan AKB

Buntok, 2021
Mengetahui :
Kepala Bidang P2P Yang Menyerahkan Barang,
Kasie P2P Menular

Huzaimah S.KM Ukraina S.KM


NIP. 196711241989032004 NIP. 197408012000122009

Barang sudah diperiksa dan diterima dengan baik dan lengkap.


Penerima barang :
Nama :
Jabatan :
Hari/tanggal :
Tanda tangan :

Setelah ditandatangani yang 1 (satu) lembar harap dikirim kembali ke alamat kami.
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Bandara Sanggu Buntok 73751 Kalimantan Tengah
(0525) 21041 Fax. (0525) 21236 Buntok
Website : http//dinkes.kabbarsel.org. Email : dinkes_barsel@ymail.com

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)


Nomor : /BP2P-01/03-2021

Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Jenamas
di - Jenamas

No. Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 Form TBC 01 SO GF TB
2 Form TBC 02 SO
3 TBC 03 SO Faskes
4 TBC 04 Rujukan Faskes
5 TBC 04 Rujukan
6 TBC 05
7 TBC 06
8 TBC 09
9 TBC 10
10 TBC 15
11 TBC 16
12 TBC 03 RO Faskes
13 Form Rujukan Terduga TBC RO
14 Buku Hore TB sembuh
15 Leaflet TBC Covid 19
16 Poster APD
17 Poster Cara Mengeluarkan Dahak
18 Poster TOOS TBC dengan AKB

Buntok, 2021
Mengetahui :
Kepala Bidang P2P Yang Menyerahkan Barang,
Kasie P2P Menular

Huzaimah S.KM Ukraina S.KM


NIP. 196711241989032004 NIP. 197408012000122009

Barang sudah diperiksa dan diterima dengan baik dan lengkap.


Penerima barang :
Nama :
Jabatan :
Hari/tanggal :
Tanda tangan :

Setelah ditandatangani yang 1 (satu) lembar harap dikirim kembali ke alamat kami.
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Bandara Sanggu Buntok 73751 Kalimantan Tengah
(0525) 21041 Fax. (0525) 21236 Buntok
Website : http//dinkes.kabbarsel.org. Email : dinkes_barsel@ymail.com

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)


Nomor : /BP2P-01/03-2021

Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Patas 1
di - Patas 1

No. Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 Form TBC 01 SO GF TB
2 Form TBC 02 SO
3 TBC 03 SO Faskes
4 TBC 04 Rujukan Faskes
5 TBC 04 Rujukan
6 TBC 05
7 TBC 06
8 TBC 09
9 TBC 10
10 TBC 15
11 TBC 16
12 TBC 03 RO Faskes
13 Form Rujukan Terduga TBC RO
14 Buku Hore TB sembuh
15 Leaflet TBC Covid 19
16 Poster APD
17 Poster Cara Mengeluarkan Dahak
18 Poster TOOS TBC dengan AKB

Buntok, 2021
Mengetahui :
Kepala Bidang P2P Yang Menyerahkan Barang,
Kasie P2P Menular

Huzaimah S.KM Ukraina S.KM


NIP. 196711241989032004 NIP. 197408012000122009

Barang sudah diperiksa dan diterima dengan baik dan lengkap.


Penerima barang :
Nama :
Jabatan :
Hari/tanggal :
Tanda tangan :

Setelah ditandatangani yang 1 (satu) lembar harap dikirim kembali ke alamat kami.
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Bandara Sanggu Buntok 73751 Kalimantan Tengah
(0525) 21041 Fax. (0525) 21236 Buntok
Website : http//dinkes.kabbarsel.org. Email : dinkes_barsel@ymail.com

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)


Nomor : /BP2P-01/03-2021

Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Bantai Bambore
di - Bantai Bambore

No. Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 Form TBC 01 SO GF TB
2 Form TBC 02 SO
3 TBC 03 SO Faskes
4 TBC 04 Rujukan Faskes
5 TBC 04 Rujukan
6 TBC 05
7 TBC 06
8 TBC 09
9 TBC 10
10 TBC 15
11 TBC 16
12 TBC 03 RO Faskes
13 Form Rujukan Terduga TBC RO
14 Buku Hore TB sembuh
15 Leaflet TBC Covid 19
16 Poster APD
17 Poster Cara Mengeluarkan Dahak
18 Poster TOOS TBC dengan AKB

Buntok, 2021
Mengetahui :
Kepala Bidang P2P Yang Menyerahkan Barang,
Kasie P2P Menular

Huzaimah S.KM Ukraina S.KM


NIP. 196711241989032004 NIP. 197408012000122009

Barang sudah diperiksa dan diterima dengan baik dan lengkap.


Penerima barang :
Nama :
Jabatan :
Hari/tanggal :
Tanda tangan :

Setelah ditandatangani yang 1 (satu) lembar harap dikirim kembali ke alamat kami.
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Bandara Sanggu Buntok 73751 Kalimantan Tengah
(0525) 21041 Fax. (0525) 21236 Buntok
Website : http//dinkes.kabbarsel.org. Email : dinkes_barsel@ymail.com

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)


Nomor : /BP2P-01/03-2021

Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Kalahien
di - Kalahien

No. Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 Form TBC 01 SO GF TB
2 Form TBC 02 SO
3 TBC 03 SO Faskes
4 TBC 04 Rujukan Faskes
5 TBC 04 Rujukan
6 TBC 05
7 TBC 06
8 TBC 09
9 TBC 10
10 TBC 1
11 TBC 16
12 TBC 03 RO Faskes
13 Form Rujukan Terduga TBC RO
14 Buku Hore TB sembuh
15 Leaflet TBC Covid 19
16 Poster APD
17 Poster Cara Mengeluarkan Dahak
18 Poster TOOS TBC dengan AKB

Buntok, 2021
Mengetahui :
Kepala Bidang P2P Yang Menyerahkan Barang,
Kasie P2P Menular

Huzaimah S.KM Ukraina S.KM


NIP. 196711241989032004 NIP. 197408012000122009

Barang sudah diperiksa dan diterima dengan baik dan lengkap.


Penerima barang :
Nama :
Jabatan :
Hari/tanggal :
Tanda tangan :

Setelah ditandatangani yang 1 (satu) lembar harap dikirim kembali ke alamat kami.
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Bandara Sanggu Buntok 73751 Kalimantan Tengah
(0525) 21041 Fax. (0525) 21236 Buntok
Website : http//dinkes.kabbarsel.org. Email : dinkes_barsel@ymail.com

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)


Nomor : /BP2P-01/03-2021

Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Tabak Kanilan
di - Tabak Kanilan

No. Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 Form TBC 01 SO GF TB
2 Form TBC 02 SO
3 TBC 03 SO Faskes
4 TBC 04 Rujukan Faskes
5 TBC 04 Rujukan
6 TBC 05
7 TBC 06
8 TBC 09
9 TBC 10
10 TBC 1
11 TBC 16
12 TBC 03 RO Faskes
13 Form Rujukan Terduga TBC RO
14 Buku Hore TB sembuh
15 Leaflet TBC Covid 19
16 Poster APD
17 Poster Cara Mengeluarkan Dahak
18 Poster TOOS TBC dengan AKB

Buntok, 2021
Mengetahui :
Kepala Bidang P2P Yang Menyerahkan Barang,
Kasie P2P Menular

Huzaimah S.KM Ukraina S.KM


NIP. 196711241989032004 NIP. 197408012000122009

Barang sudah diperiksa dan diterima dengan baik dan lengkap.


Penerima barang :
Nama :
Jabatan :
Hari/tanggal :
Tanda tangan :

Setelah ditandatangani yang 1 (satu) lembar harap dikirim kembali ke alamat kami.
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Bandara Sanggu Buntok 73751 Kalimantan Tengah
(0525) 21041 Fax. (0525) 21236 Buntok
Website : http//dinkes.kabbarsel.org. Email : dinkes_barsel@ymail.com

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)


Nomor : /BP2P-01/03-2021

Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Sababilah
di - Sababilah

No. Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 Form TBC 01 SO GF TB
2 Form TBC 02 SO
3 TBC 03 SO Faskes
4 TBC 04 Rujukan Faskes
5 TBC 04 Rujukan
6 TBC 05
7 TBC 06
8 TBC 09
9 TBC 10
10 TBC 1
11 TBC 16
12 TBC 03 RO Faskes
13 Form Rujukan Terduga TBC RO
14 Buku Hore TB sembuh
15 Leaflet TBC Covid 19
16 Poster APD
17 Poster Cara Mengeluarkan Dahak
18 Poster TOOS TBC dengan AKB

Buntok, 2021
Mengetahui :
Kepala Bidang P2P Yang Menyerahkan Barang,
Kasie P2P Menular

Huzaimah S.KM Ukraina S.KM


NIP. 196711241989032004 NIP. 197408012000122009

Barang sudah diperiksa dan diterima dengan baik dan lengkap.


Penerima barang :
Nama :
Jabatan :
Hari/tanggal :
Tanda tangan :

Setelah ditandatangani yang 1 (satu) lembar harap dikirim kembali ke alamat kami.
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Bandara Sanggu Buntok 73751 Kalimantan Tengah
(0525) 21041 Fax. (0525) 21236 Buntok
Website : http//dinkes.kabbarsel.org. Email : dinkes_barsel@ymail.com

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)


Nomor : /BP2P-01/03-2021

Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Baru
di - Baru

No. Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 Form TBC 01 SO GF TB
2 Form TBC 02 SO
3 TBC 03 SO Faskes
4 TBC 04 Rujukan Faskes
5 TBC 04 Rujukan
6 TBC 05
7 TBC 06
8 TBC 09
9 TBC 10
10 TBC 1
11 TBC 16
12 TBC 03 RO Faskes
13 Form Rujukan Terduga TBC RO
14 Buku Hore TB sembuh
15 Leaflet TBC Covid 19
16 Poster APD
17 Poster Cara Mengeluarkan Dahak
18 Poster TOOS TBC dengan AKB

Buntok, 2021
Mengetahui :
Kepala Bidang P2P Yang Menyerahkan Barang,
Kasie P2P Menular

Huzaimah S.KM Ukraina S.KM


NIP. 196711241989032004 NIP. 197408012000122009

Barang sudah diperiksa dan diterima dengan baik dan lengkap.


Penerima barang :
Nama :
Jabatan :
Hari/tanggal :
Tanda tangan :

Setelah ditandatangani yang 1 (satu) lembar harap dikirim kembali ke alamat kami.
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Bandara Sanggu Buntok 73751 Kalimantan Tengah
(0525) 21041 Fax. (0525) 21236 Buntok
Website : http//dinkes.kabbarsel.org. Email : dinkes_barsel@ymail.com

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)


Nomor : /BP2P-01/03-2021

Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Mangkatip
di - Mangkatip

No. Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 Form TBC 01 SO GF TB
2 Form TBC 02 SO
3 TBC 03 SO Faskes
4 TBC 04 Rujukan Faskes
5 TBC 04 Rujukan
6 TBC 05
7 TBC 06
8 TBC 09
9 TBC 10
10 TBC 1
11 TBC 16
12 TBC 03 RO Faskes
13 Form Rujukan Terduga TBC RO
14 Buku Hore TB sembuh
15 Leaflet TBC Covid 19
16 Poster APD
17 Poster Cara Mengeluarkan Dahak
18 Poster TOOS TBC dengan AKB

Buntok, 2021
Mengetahui :
Kepala Bidang P2P Yang Menyerahkan Barang,
Kasie P2P Menular

Huzaimah S.KM Ukraina S.KM


NIP. 196711241989032004 NIP. 197408012000122009

Barang sudah diperiksa dan diterima dengan baik dan lengkap.


Penerima barang :
Nama :
Jabatan :
Hari/tanggal :
Tanda tangan :

Setelah ditandatangani yang 1 (satu) lembar harap dikirim kembali ke alamat kami.
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Bandara Sanggu Buntok 73751 Kalimantan Tengah
(0525) 21041 Fax. (0525) 21236 Buntok
Website : http//dinkes.kabbarsel.org. Email : dinkes_barsel@ymail.com

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)


Nomor : /BP2P-01/03-2021

Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Buntok
di - Buntok

No. Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 Form TBC 01 SO GF TB
2 Form TBC 02 SO
3 TBC 03 SO Faskes
4 TBC 04 Rujukan Faskes
5 TBC 04 Rujukan
6 TBC 05
7 TBC 06
8 TBC 09
9 TBC 10
10 TBC 1
11 TBC 16
12 TBC 03 RO Faskes
13 Form Rujukan Terduga TBC RO
14 Buku Hore TB sembuh
15 Leaflet TBC Covid 19
16 Poster APD
17 Poster Cara Mengeluarkan Dahak
18 Poster TOOS TBC dengan AKB

Buntok, 2021
Mengetahui :
Kepala Bidang P2P Yang Menyerahkan Barang,
Kasie P2P Menular

Huzaimah S.KM Ukraina S.KM


NIP. 196711241989032004 NIP. 197408012000122009

Barang sudah diperiksa dan diterima dengan baik dan lengkap.


Penerima barang :
Nama :
Jabatan :
Hari/tanggal :
Tanda tangan :

Setelah ditandatangani yang 1 (satu) lembar harap dikirim kembali ke alamat kami.

Anda mungkin juga menyukai