BADAN PUSAT STATISTIK

KABUPATEN LAMONGAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA

DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-1/3524110/PL.714/11/2022

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:

I Nama : A. FIRMAN KURNIAWAN

NIP./NIK : 3524130902930001
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : ESTI MA'RIFATUL J

NIP./NIK. : 3524134109920004
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 5
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 5
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 276
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

ESTI MA'RIFATUL J
A. FIRMAN KURNIAWAN
NIP./NIK. 3524134109920004
NIP./NIK. 3524130902930001

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT STATISTIK
KABUPATEN LAMONGAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA

DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-2/3524110/PL.714/11/2022

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:

I Nama : ADIB ABDULLAH

NIP./NIK : 3524132805940005
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : RIF'AN FAQRUDDIN

NIP./NIK. : 3524131711870002
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 6
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 6
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 310
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

RIF'AN FAQRUDDIN
ADIB ABDULLAH
NIP./NIK. 3524131711870002
NIP./NIK. 3524132805940005

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT STATISTIK
KABUPATEN LAMONGAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA

DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-3/3524110/PL.714/11/2022

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:

I Nama : ADINDA VICTORIYAH

NIP./NIK : 3524136406000002
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : AINUR ROSYIDAH

NIP./NIK. : 3524135805860002
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 4
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 4
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 281
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

AINUR ROSYIDAH
ADINDA VICTORIYAH
NIP./NIK. 3524135805860002
NIP./NIK. 3524136406000002

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT STATISTIK
KABUPATEN LAMONGAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA

DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-4/3524110/PL.714/11/2022

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:

I Nama : AFNIDA KARINA PRAMESWARI

NIP./NIK : 3524226602040002
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : CICIK FATMAWATI

NIP./NIK. : 3524136307920001
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 5
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 5
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 242
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

CICIK FATMAWATI
AFNIDA KARINA
NIP./NIK. 3524136307920001
PRAMESWARI NIP./NIK.
3524226602040002

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT STATISTIK
KABUPATEN LAMONGAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA

DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-5/3524110/PL.714/11/2022

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:

I Nama : AIDA NUR LATIFAH

NIP./NIK : 3524136502020002
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : AINUR ROKHIM

NIP./NIK. : 3524132201850001
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 8
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 8
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 293
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

AINUR ROKHIM
AIDA NUR LATIFAH
NIP./NIK. 3524132201850001
NIP./NIK. 3524136502020002

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT STATISTIK
KABUPATEN LAMONGAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA

DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-6/3524110/PL.714/11/2022

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:

I Nama : AKHMAD MUJIB

NIP./NIK : 3524132110980001
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : ANAM RIFA'I

NIP./NIK. : 3524130909890001
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 6
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 6
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 282
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

ANAM RIFA'I
AKHMAD MUJIB
NIP./NIK. 3524130909890001
NIP./NIK. 3524132110980001

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT STATISTIK
KABUPATEN LAMONGAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA

DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-7/3524110/PL.714/11/2022

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:

I Nama : ALIMUL AZHAR

NIP./NIK : 3524131008990002
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : AINUR ROKHIM

NIP./NIK. : 3524132201850001
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 11
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 11
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 237
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

AINUR ROKHIM
ALIMUL AZHAR
NIP./NIK. 3524132201850001
NIP./NIK. 3524131008990002

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT STATISTIK
KABUPATEN LAMONGAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA

DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-8/3524110/PL.714/11/2022

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:

I Nama : ARI AVIANTARA

NIP./NIK : 3524130111960002
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : ABDUR ROHMAN

NIP./NIK. : 3524130310760001
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 10
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 10
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 327
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

ABDUR ROHMAN
ARI AVIANTARA
NIP./NIK. 3524130310760001
NIP./NIK. 3524130111960002

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT STATISTIK
KABUPATEN LAMONGAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA

DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-9/3524110/PL.714/11/2022

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:

I Nama : ARIES MAHMUDI

NIP./NIK : 3524132306880001
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : KRISYUNI RIQUE MIRASARI

NIP./NIK. : 3524136406890002
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 11
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 11
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 276
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

KRISYUNI RIQUE MIRASARI

ARIES MAHMUDI
NIP./NIK. 3524136406890002
NIP./NIK. 3524132306880001

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR :

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : ATIK ANGGRAENI
NIP./NIK : 3524055701860002
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : KRISYUNI RIQUE MIRASARI

NIP./NIK. : 3524136406890002
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 10
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 10
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 261
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

KRISYUNI RIQUE MIRASARI

ATIK ANGGRAENI
NIP./NIK. 3524136406890002
NIP./NIK. 3524055701860002

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : AZIZATUL CHASANAH
NIP./NIK : 3524137001990001
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : YENNY FIRDIANING TYAS

NIP./NIK. : 3524136106890001
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 4
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 4
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 322
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

YENNY FIRDIANING TYAS

AZIZATUL CHASANAH
NIP./NIK. 3524136106890001
NIP./NIK. 3524137001990001

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : BAGUS SUPARMANTO
NIP./NIK : 3524130901900002
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : ABDUR ROHMAN

NIP./NIK. : 3524130310760001
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 10
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 10
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 403
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

ABDUR ROHMAN
BAGUS SUPARMANTO
NIP./NIK. 3524130310760001
NIP./NIK. 3524130901900002

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : BILAL ARIF DAROJATUN
NIP./NIK : 3524131502990002
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : RIF'AN FAQRUDDIN

NIP./NIK. : 3524131711870002
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 8
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 8
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 360
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

RIF'AN FAQRUDDIN
BILAL ARIF DAROJATUN
NIP./NIK. 3524131711870002
NIP./NIK. 3524131502990002

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : ELLY FITRIATIN
NIP./NIK : 3524136702950002
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : AINUR ROKHIM

NIP./NIK. : 3524132201850001
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 8
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 8
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 321
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

AINUR ROKHIM
ELLY FITRIATIN
NIP./NIK. 3524132201850001
NIP./NIK. 3524136702950002

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : FITROTIN AZIZAH
NIP./NIK : 3524134609820002
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : SEPTALIA AYU N.

NIP./NIK. : 3524135209000002
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 3
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 3
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 304
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

SEPTALIA AYU N.
FITROTIN AZIZAH
NIP./NIK. 3524135209000002
NIP./NIK. 3524134609820002

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : HELDA EL WARDAH
NIP./NIK : 3524135712920001
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : NOVITA SARI

NIP./NIK. : 3524135011910001
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 5
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 5
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 293
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

NOVITA SARI
HELDA EL WARDAH
NIP./NIK. 3524135011910001
NIP./NIK. 3524135712920001

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : IKA RATNA PUJI AGUSTIN
NIP./NIK : 3524136208920001
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : ANAM RIFA'I

NIP./NIK. : 3524130909890001
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 6
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 6
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 337
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

ANAM RIFA'I
IKA RATNA PUJI AGUSTIN
NIP./NIK. 3524130909890001
NIP./NIK. 3524136208920001

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : ISNAINI AYU RAHMAWATI
NIP./NIK : 3524135210960001
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : NOVITA SARI

NIP./NIK. : 3524135011910001
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 6
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 6
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 368
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

NOVITA SARI
ISNAINI AYU RAHMAWATI
NIP./NIK. 3524135011910001
NIP./NIK. 3524135210960001

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : ISTIAMAH
NIP./NIK : 3524135609780002
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : RIF'AN FAQRUDDIN

NIP./NIK. : 3524131711870002
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 6
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 6
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 327
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

RIF'AN FAQRUDDIN
ISTIAMAH
NIP./NIK. 3524131711870002
NIP./NIK. 3524135609780002

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR :

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : KHOIRUL UMAM
NIP./NIK : 3524131408930001
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : ANAM RIFA'I

NIP./NIK. : 3524130909890001
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 6
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 6
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 304
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

ANAM RIFA'I
KHOIRUL UMAM
NIP./NIK. 3524130909890001
NIP./NIK. 3524131408930001

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : LAILI NOVIA ZULIASTANTI
NIP./NIK : 3524134902920002
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : SEPTALIA AYU N.

NIP./NIK. : 3524135209000002
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 5
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 5
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 370
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 1
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

SEPTALIA AYU N.
LAILI NOVIA ZULIASTANTI
NIP./NIK. 3524135209000002
NIP./NIK. 3524134902920002

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : LIA NURUL NOR AINI
NIP./NIK : 3524135606000001
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : YENNY FIRDIANING TYAS

NIP./NIK. : 3524136106890001
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 4
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 4
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 328
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

YENNY FIRDIANING TYAS

LIA NURUL NOR AINI
NIP./NIK. 3524136106890001
NIP./NIK. 3524135606000001

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : LULUK IZZA IRVAYANTI
NIP./NIK : 3524135705810005
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : ABDUR ROHMAN

NIP./NIK. : 3524130310760001
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 5
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 5
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 410
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

ABDUR ROHMAN
LULUK IZZA IRVAYANTI
NIP./NIK. 3524130310760001
NIP./NIK. 3524135705810005

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : M. MAHZUN BAHRUDIN
NIP./NIK : 3524131804900002
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : SIFAUL FATIKHIN

NIP./NIK. : 2534132405960003
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 4
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 4
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 247
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

SIFAUL FATIKHIN
M. MAHZUN BAHRUDIN
NIP./NIK. 2534132405960003
NIP./NIK. 3524131804900002

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : M. NASYRUDIN AL BANUN
NIP./NIK : 3524131503950001
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : EKO WAHYU

NIP./NIK. : 3524131406860002
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 7
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 7
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 293
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

EKO WAHYU
M. NASYRUDIN AL BANUN
NIP./NIK. 3524131406860002
NIP./NIK. 3524131503950001

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : M. RIZKY MAULANA
NIP./NIK : 3524131910020001
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : AINUR ROKHIM

NIP./NIK. : 3524132201850001
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 11
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 11
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 220
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

AINUR ROKHIM
M. RIZKY MAULANA
NIP./NIK. 3524132201850001
NIP./NIK. 3524131910020001

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : M. SHOLAKHUDDIN
NIP./NIK : 3524131001920001
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : KRISYUNI RIQUE MIRASARI

NIP./NIK. : 3524136406890002
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 10
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 10
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 354
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

KRISYUNI RIQUE MIRASARI

M. SHOLAKHUDDIN
NIP./NIK. 3524136406890002
NIP./NIK. 3524131001920001

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : MOH. MURTOMO
NIP./NIK : 3524132207890003
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : ESTI MA'RIFATUL J

NIP./NIK. : 3524134109920004
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 7
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 7
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 471
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

ESTI MA'RIFATUL J
MOH. MURTOMO
NIP./NIK. 3524134109920004
NIP./NIK. 3524132207890003

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : MOH. NURAKIM
NIP./NIK : 3524130406890001
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : KRISYUNI RIQUE MIRASARI

NIP./NIK. : 3524136406890002
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 10
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 10
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 255
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

KRISYUNI RIQUE MIRASARI

MOH. NURAKIM
NIP./NIK. 3524136406890002
NIP./NIK. 3524130406890001

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR :

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : MOHAMMAD MULYADI
NIP./NIK : 3524132007900002
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : ESTI MA'RIFATUL J

NIP./NIK. : 3524134109920004
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 7
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 7
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 351
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

ESTI MA'RIFATUL J
MOHAMMAD MULYADI
NIP./NIK. 3524134109920004
NIP./NIK. 3524132007900002

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : MUHAMMAD KHAMIM
NIP./NIK : 3524130105990006
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : CICIK FATMAWATI

NIP./NIK. : 3524136307920001
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 8
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 8
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 249
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

CICIK FATMAWATI
MUHAMMAD KHAMIM
NIP./NIK. 3524136307920001
NIP./NIK. 3524130105990006

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : MUHAMMAD RIDLOWI
NIP./NIK : 3524132011880003
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : YENNY FIRDIANING TYAS

NIP./NIK. : 3524136106890001
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 5
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 5
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 323
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

YENNY FIRDIANING TYAS

MUHAMMAD RIDLOWI
NIP./NIK. 3524136106890001
NIP./NIK. 3524132011880003

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : NABILAH RAHMA PUTRI A.
NIP./NIK : 3524137003000003
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : NOVITA SARI

NIP./NIK. : 3524135011910001
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 6
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 6
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 363
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

NOVITA SARI
NABILAH RAHMA PUTRI A.
NIP./NIK. 3524135011910001
NIP./NIK. 3524137003000003

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : NAILUS SA'ADAH
NIP./NIK : 3524135204930001
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : ABDUR ROHMAN

NIP./NIK. : 3524130310760001
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 8
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 8
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 425
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

ABDUR ROHMAN
NAILUS SA'ADAH
NIP./NIK. 3524130310760001
NIP./NIK. 3524135204930001

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : NA'IMATUL AZIZA
NIP./NIK : 3524135208930002
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : SEPTALIA AYU N.

NIP./NIK. : 3524135209000002
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 4
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 4
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 334
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

SEPTALIA AYU N.
NA'IMATUL AZIZA
NIP./NIK. 3524135209000002
NIP./NIK. 3524135208930002

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : NUR AKROMAH
NIP./NIK : 3524135812800001
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : AINUR ROSYIDAH

NIP./NIK. : 3524135805860002
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 6
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 6
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 315
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

AINUR ROSYIDAH
NUR AKROMAH
NIP./NIK. 3524135805860002
NIP./NIK. 3524135812800001

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : RANI NUR SAFITRI
NIP./NIK : 3524136908980001
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : CICIK FATMAWATI

NIP./NIK. : 3524136307920001
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 6
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 6
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 231
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 2
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

CICIK FATMAWATI
RANI NUR SAFITRI
NIP./NIK. 3524136307920001
NIP./NIK. 3524136908980001

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : RARA APRILIA YUNIAR
NIP./NIK : 3524136304940002
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : YENNY FIRDIANING TYAS

NIP./NIK. : 3524136106890001
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 4
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 4
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 306
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

YENNY FIRDIANING TYAS

RARA APRILIA YUNIAR
NIP./NIK. 3524136106890001
NIP./NIK. 3524136304940002

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : RETNO GUMELAR
NIP./NIK : 3524136204000003
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : SEPTALIA AYU N.

NIP./NIK. : 3524135209000002
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 4
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 4
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 373
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

SEPTALIA AYU N.
RETNO GUMELAR
NIP./NIK. 3524135209000002
NIP./NIK. 3524136204000003

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR :

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : ROUDLOTUL JANNAH
NIP./NIK : 3524136201950001
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : SIFAUL FATIKHIN

NIP./NIK. : 2534132405960003
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 4
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 4
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 225
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

SIFAUL FATIKHIN
ROUDLOTUL JANNAH
NIP./NIK. 2534132405960003
NIP./NIK. 3524136201950001

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : SHOLEHUDIN
NIP./NIK : 3524131801760001
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : EKO WAHYU

NIP./NIK. : 3524131406860002
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 6
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 6
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 295
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

EKO WAHYU
SHOLEHUDIN
NIP./NIK. 3524131406860002
NIP./NIK. 3524131801760001

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : SITI KHOLIFAH
NIP./NIK : 3524135901870002
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : AINUR ROSYIDAH

NIP./NIK. : 3524135805860002
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 5
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 5
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 275
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 2
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

AINUR ROSYIDAH
SITI KHOLIFAH
NIP./NIK. 3524135805860002
NIP./NIK. 3524135901870002

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : SUYATMI
NIP./NIK : 3524135410770001
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : ANAM RIFA'I

NIP./NIK. : 3524130909890001
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 7
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 7
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 274
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

ANAM RIFA'I
SUYATMI
NIP./NIK. 3524130909890001
NIP./NIK. 3524135410770001

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : SYARIF HIDAYATULLAH
NIP./NIK : 3524080210850004
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : SIFAUL FATIKHIN

NIP./NIK. : 2534132405960003
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 4
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 4
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 228
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

SIFAUL FATIKHIN
SYARIF HIDAYATULLAH
NIP./NIK. 2534132405960003
NIP./NIK. 3524080210850004

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : ULIN NUHA
NIP./NIK : 3212230210930003
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : EKO WAHYU

NIP./NIK. : 3524131406860002
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 6
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 6
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 291
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

EKO WAHYU
ULIN NUHA
NIP./NIK. 3524131406860002
NIP./NIK. 3212230210930003

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : USWATUN KHASANAH
NIP./NIK : 3524135710980001
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : RIF'AN FAQRUDDIN

NIP./NIK. : 3524131711870002
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 8
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 8
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 322
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

RIF'AN FAQRUDDIN
USWATUN KHASANAH
NIP./NIK. 3524131711870002
NIP./NIK. 3524135710980001

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : WIDAYANTI
NIP./NIK : 3524135411940002
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : NOVITA SARI

NIP./NIK. : 3524135011910001
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 7
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 7
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 307
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

NOVITA SARI
WIDAYANTI
NIP./NIK. 3524135011910001
NIP./NIK. 3524135411940002

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : YATI ROVIQOH
NIP./NIK : 3524135212810001
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : CICIK FATMAWATI

NIP./NIK. : 3524136307920001
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 6
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 6
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 227
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

CICIK FATMAWATI
YATI ROVIQOH
NIP./NIK. 3524136307920001
NIP./NIK. 3524135212810001

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR : B-

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : ZULAEKHAH
NIP./NIK : 3524135404870001
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : AINUR ROSYIDAH

NIP./NIK. : 3524135805860002
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 5
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 5
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 278
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

AINUR ROSYIDAH
ZULAEKHAH
NIP./NIK. 3524135805860002
NIP./NIK. 3524135404870001

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :
 BADAN PUSAT
STATISTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)

NOMOR :

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh satu, bulan November , tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama : ZULFINA ALI ITSNAENI
NIP./NIK : 3524134910970001
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama : EKO WAHYU

NIP./NIK. : 3524131406860002
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang sebagaimana terlampir

No Nama Barang Satuan Volume

1 Peta SLS (WS) set 3
2 Dokumen REGSOSEK22-VK1 set 3
3 Dokumen REGSOSEK22-VK2 set 0
4 Kuesioner REGSOSEK22-K set 217
5 Dokumen REGSOSEK-PSLS set 0
6 Dokumen REGSOSEK-XK set 0

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan
Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN

EKO WAHYU
ZULFINA ALI ITSNAENI
NIP./NIK. 3524131406860002
NIP./NIK. 3524134910970001

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lamongan

Lotiwiyono, SE
NIP. 196906271994011001

Jl. Veteran No. 185 Lamongan Telp. (0322) 3103310, E-mail : bps3524@bps.go.id; Website :