PT.

Sejahtera Mutiara Mas beralamat di Jalan Kamper Raya 22 Tanjung, Purwokerto berge
bidang perdagangan Alat Tulis Kantor berdiri 2013.

Berikut data Wajib Pajak Tahun Pajak 2016 :

Identitas Wajib Pajak
Nama Wajib Pajak : P T S E J AH T ERA MU T I ARA
NPWP : 0 2 0 2 5 4 5 6 9 5 2 1 0 0 0
Alamat : Jalan Kamper Raya 22 Tanjung, Purwokerto
Jenis Usaha : P ERD A GANGAN
Nama Pimpinan : Agus Handoyo
Pembukuan : tidak diaudit
Tahun Pajak : Januari s/d Desember
Sistem akuntansi : Manual
Konsultan Pajak : Tidak menggunakan konsultan pajak
Metode Penilaian Persediaan : FIFO
Metode Penyusutan/Amorstisasi: Garis Lurus
Telpon : 0 2 8 1 6 4 3 2 6 6

Susunan Pengurus
1 Presiden Komisaris :
Nama : Satya Nugraha
NPWP : 06.425.232.5-521.000
Alamat : Jl.Veteran No.50 Purwokerto
2 Komisaris :
Nama : Amirudin
NPWP : 06.265.252.5-521.000
Alamat : Jl. Puteran No.150 Purwokerto
3 Direktur :
Nama : Agus Handoyo
NPWP : 06.364.254.5-521.000
Alamat : Jl.Mawar No.50 Purwokerto
Telpon : 0281-643266

Penyertaan Modal :
1 Nama : Satya Nugraha
NPWP : 06.425.232.5-521.000
Alamat : Jl.Veteran No.50 Purwokerto
Nominal : 2,000,000,000
 2 Nama : Amirudin
NPWP : 06.265.252.5-521.000
Alamat : Jl. Puteran No.150 Purwokerto
Nominal : 1,000,000,000
3 Nama : Agus Handoyo
NPWP : 06.364.254.5-521.000
Alamat : Jl.Mawar No.50 Purwokerto
Nominal : 1,000,000,000

Data Pembayaran Pajak

1 Data PPh Pasal 22 :
Pemungut Pajak : BENDAHARA DISHUB
NPWP : 00.111.111.1-521.000
Objek PPh Pasal 22 : 50,000,000
PPh Pasal 22 : 750,000
Tanggal Setor : 05 April 2016

2 Data PPh Pasal 25 :

Januari sd Desember : 11,100,000
Desember : 1,000,000
3 Peredaran Usaha Bruto Tahun 2015 sebesar : 5.100.000.000
, Purwokerto bergerak di

MA S
 SPT TAHUNAN TAHUN PAJAK

1771
FORMULIR

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

PERHATIAN : • SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN
2 0 2 1 .

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM SPT PEMBETULAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI KE-…

NPWP : 0 2 0 2 5 4 5 6 9 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : P T F I V E J A Y A A B A D I
IDENTITAS

JENIS USAHA : P E R D A G A N G A N KLU :

NO. TELEPON : 0 7 1 1 1 8 0 6 3 4 NO. FAKS :

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 2 1 s.d. 1 2 2 1

NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (khusus BUT) :

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN X TIDAK DIAUDIT

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

N P W P AKUNTAN PUBLIK :

NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK :

N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK :

NAMA KONSULTAN PAJAK :

NPWP KONSULTAN PAJAK :

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)
(1) (2) (3)
1. PENGHASILAN NETO FISKAL
1 90,514,350,000,000
A. PENGHASILAN

(Diisi dari Formulir 1771-I Nomor 8 Kolom 3) …………………

KENA PAJAK

2. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 8) …………………………
2 -

3. PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) ……...…..………………………

3 90,514,350,000,000
 KENA PA
A. PENGHA
4. PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya, lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)

a. Tarif PPh Ps. 17 ayat (1) Huruf b X Angka 3 ………….

B. PPh TERUTANG

b. Tarif PPh Ps. 17 ayat (2b) X Angka 3 ……………………. 4 2,388,573,125

c. X Tarif PPh Ps. 31E ayat (1)
(Lihat Buku Petunjuk)

5. PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI

(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU
5 -

6. JUMLAH PPh TERUTANG (4 + 5) …..………………………………….

6 2,388,573,125

7. PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri)

7 -
8. a. KREDIT PAJAK DALAM NEGERI
(Diisi dari Formulir 1771-III Jumlah Kolom 6) ……….……
8a 58,100,000
b. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Jumlah Kolom 8) ………
8b 30,281,250

8c 88,381,250
C. KREDIT PAJAK

c. JUMLAH ( 8a + 8b ) ……...……………..….……………………

9. a. X PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

(6 – 7 – 8c)…. 9 2,300,191,875
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT

10. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI

a. PPh Ps. 25 BULANAN ….……..………………..………………………
10a 1,320,000,000

b. STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) …….….…..………

10b 120,000,000

c. JUMLAH (10a + 10b) …….……………………...………………

10c 1,440,000,000
. PPh KURANG/ LEBIH BAYAR

11. a. x PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)

(9 – 10c)….. 11 860,191,875
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A)
 D. PPh KURANG/ LEBIH BAYAR 12. PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL ……… 3 0 0 4 2 0 2

13. PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON : TGL BLN THN

a. DIRESTITUSIKAN b. DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK

Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu atau Wajib Pajak
Pengembalian Pendahuluan (Pasal 17C atau Pasal 17D UU KUP)
yang Memenuhi Persyaratan Tertentu:

F.1.1.32.14
1
 2021
Formulir 1771 Halaman 2
RUPIAH
(1) (2) (3)

14. a. PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR

PENGHITUNGAN ANGSURAN ………..………………………
14a 9,022,165,000
E. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN BERJALAN

b. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL:

(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 9) .………...
14b -

c. PENGHASILAN KENA PAJAK (14a – 14b) …..………………

14c 9,022,165,000

d. PPh YANG TERUTANG

(Tarif PPh dari Bagian B Nomor 4 X 14c)
14d 2,380,854,000

e. KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS

PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM ANGKA 14a
YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN …..……
14e 88,381,250

f. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d – 14e) ………

14f 2,292,472,750

g. PPh PASAL 25 : (1/12 X 14f) ………..…….……………………

14g 191,039,396
PENGHASILAN BUKAN

15 a. PPh FINAL :
F. PPh FINAL DAN

15a 60,000
OBJEK PAJAK

(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian A Kolom 5) …..……..…

b. PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK :

PENGHASILAN BRUTO
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian B Kolom 3) …..……..…..
15b -

16 a. Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country.
HUBUNGAN ISTIMEWA
TRANSAKSI DALAM
G. PERNYATAAN

(Wajib melampirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-1, dan 3A-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT )*
b. Tidak Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven
Country
HUBUNGAN ISTIMEWA
TRANSAKSI DALAM
G. PERNYATAAN

17 SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I, 1771-II, 1771-III, 1771-IV, 1771-V, DAN 1771-VI

BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :

a. x SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29

b. x LAPORAN KEUANGAN

c. x TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8A-1 / 8A-2 / 8A-3 / 8A-4 / 8A-5 / 8A-6/ 8A-7/ 8A-8)*

d. x DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

e. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

f. DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
H. LAMPIRAN

g. DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

h. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus bagi BUT)

i. PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

j. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

k. SURAT KUASA KHUSUS (Bila dikuasakan)

l. RINCIAN JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh FINAL PP 46/2013 PER MASA PAJAK DARI MASING-MASING TEMPAT USAHA

m.

n.
* Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id. atau mengambil di KPP/KP2KP
terdekat.
PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

a. X WAJIB PAJAK b. KUASA c. PURWOKERTO d. 3 0 0 4 2 0 2 2

(Tempat) tgl bln thn
 TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :

NAMA LENGKAP
PENGURUS / KUASA : e. A G U S H A N D O Y O N O

NPWP : f. 0 6 3 6 4 2 5 4 5 5 2 1 0 0 0

F.1.1.32.14
 LAMPIRAN - I
1771 - I
FORMULIR

TAHUN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 0
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL

NPWP : 0 2 0 2 5 4 5 6 9 5 2 1 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK :

P T F I V E J A Y A B A D I

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 2 1 s.d. 1 2 2 1

NO URAIAN RUPIAH
(1) (2) (3)
1. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI :

a. PEREDARAN USAHA …………..……………………………...…………...…………. Ø

1a 48,000,000,0

b. HARGA POKOK PENJUALAN …………...…………...…………...…………...…… Ø

1b 25,000,000,0

c. BIAYA USAHA LAINNYA .…………...…………....…………...…………....……… Ø

1c 9,441,500,0

d. PENGHASILAN NETO DARI USAHA ( 1a - 1b - 1c ) ..…………...………….. Ø

1d 8,558,500,0

e. PENGHASILAN DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…… Ø

1e 386,840,0

f. BIAYA DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…………....… Ø

1f 283,000,0

g. PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA ( 1e - 1f )..…….………….....……… Ø

1g 103,840,0

h. JUMLAH ( 1d + 1g ) : .…………...…………....…………...…………. Ø
1h 8,662,340,0
2. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI
2
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Kolom 5) .…………...…………....…………...…………. Ø

3.
3
JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) …………………...…………………...…………………...………………….…………...………
Ø
8,662,340,0

4. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL

4
DAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK ..…………...………….....…………...………
Ø
5. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF :
a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN
5a
PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA. ..…………...…………..... Ø

5b
b. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ..…………...………… Ø
c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU
JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN ..…………...…………..
5c 22,500,0

d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA

PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
5d
SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ..…………...………….....…………...………Ø

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN ..…………...… Ø

5e 810,000,0

5f
f. PAJAK PENGHASILAN ..…………...………….....…………...………….....………… Ø
g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA
ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM ..…………...… Ø
5g 425,000,0
5h
h. SANKSI ADMINISTRASI ..…………...………….....…………...………….....………… Ø

i. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL .. Ø

5i 153,500,0

5j
j. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL ..……… Ø

k. BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...…………..... Ø

5k 750,000,0

l. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ..…………...………….....………….. Ø

5l 200,000,0

m. JUMLAH 5a s.d. 5l : ..…………...………….....…………...…………............ Ø

5m 2,361,000,0

6. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF :

6a
a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKAL .. Ø

6b
b. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL ..……… Ø

c. PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..……………… Ø

6c 186,840,0

d. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA ..…………...………….....………… Ø

6d 877,065,0
 e. JUMLAH 6a s.d. 6d ..…………...………….....…………...………….....… Ø
6e 1,063,905,0

7. FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO:

7b
TAHUN KE - 7a (Diisi dari Lampiran Khusus 4A Angka 5b) ..…………. Ø

8. PENGHASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) ..…………...………….....… 8 9,959,435,0

CATATAN : Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 1771 Huruf A Angka 1.

D.1.1.32.31
0 2 1

48,000,000,000

25,000,000,000

9,441,500,000

8,558,500,000

386,840,000

283,000,000

103,840,000

8,662,340,000

8,662,340,000

-
 22,500,000

810,000,000

425,000,000

153,500,000

750,000,000

200,000,000

2,361,000,000

186,840,000

877,065,000
1,063,905,000

9,959,435,000
 LAMPIRAN - II
1771 - II
FORMULIR

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA D

0 2 0 2 5 4 5 6 9 5 2 1 0 0 0
IDENTITAS

NPWP : NAMA WAJIB PAJAK :

0 1 2 1 s.d. 1 2 2 1
PERIODE PEMBUKUAN :

HARGA POKOK PENJUALAN BIAYA USAHA LAINNYA

NO. PERINCIAN
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)

1. PEMBELIAN BAHAN/BARANG DAGANGAN 25,250,000,000

2. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI, - 3,150,000,000

HONORARIUM, THR, DSB

3. BIAYA TRANSPORTASI 425,000,000

4. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI 618,000,000

5. BIAYA SEWA 565,000,000

6. BIAYA BUNGA PINJAMAN

7. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA

8. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH

9. BIAYA ROYALTI 351,100,000

10. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI 645,500,000

11. BIAYA LAINNYA 3,686,900,000

12. PERSEDIAAN AWAL 2,200,000,000

13. PERSEDIAAN AKHIR (-/-)

2,450,000,000

14 JUMLAH 1 S.D. 12 DIKURANGI 13 25,000,000,000 9,441,500,000

Catatan :
• Nomor 1 untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jad
• Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya
• Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.
• Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan
awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.

D.1.1.32.54
RAN - II

TAHUN PAJAK
ASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 0 2 1
NNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA SECARA KOMERSIAL

P T F I V E J A Y A A B A D I
A WAJIB PAJAK :

A LAINNYA BIAYA DARI LUAR USAHA JUMLAH

ah) (Rupiah) (Rupiah)
(5) (6) = (3) + (4) + (5)

- 25,250,000,000

3,150,000,000 3,150,000,000

425,000,000 425,000,000

618,000,000 618,000,000

565,000,000 565,000,000

- -

- -

351,100,000 351,100,000 702,200,000

 645,500,000 645,500,000 1,291,000,000

3,686,900,000 3,686,900,000 7,373,800,000

- 2,200,000,000 4,400,000,000

- 2,450,000,000 4,900,000,000

9,441,500,000 34,411,500,000 68,853,000,000

n penolong dan barang jadi.

otal persediaan
 LAMPI
1771 - III
FORMULIR

SPT TAHUNAN PAJAK PENGH

KEMENTERIAN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KREDIT PAJAK

0 2 0 2 5 4 5 6 9 5 2 1 0 0 0
IDENTITAS

NPWP : NAMA WAJIB PAJAK :

0 1 2 1 s.d. 0 1 2 1
PERIODE PEMBUKUAN :

PEMOTONG/ PRMUNGUT PAJAK OBJEK PEMO

NO. JENIS PENGHASILAN /
NAMA NPWP
TRANSAKSI
(1) (2) (3) (4)

1.
00.000.000.0-000.000 PPH PASAL 23

2.
00.000.000.0-000.000 PPH PASAL 22

3.

4.

5.
6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

JUMLAH

Catatan :
• Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak.
• Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22, PPh Pasal 23 dan PPh Pasal 26 Kolom (6) ke Formulir 1771 Huruf C Angka 8.a.
 JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

D.1.1.32.32
 LAMPIRAN - III

TAHUN PAJAK
N PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2
KREDIT PAJAK DALAM NEGERI

P T F I V I J A Y A A B A D I
NAMA WAJIB PAJAK :

OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN/SSP/S

JENIS PENGHASILAN / YANG DIPOTONG / DIPUNGUT
(Rupiah) NOMOR TANG
TRANSAKSI (Rupiah)
(4) (5) (6) (7) (

SAL 23 Rp 655,000,000 13,100,000 BP001/XII/2019 12/31

SAL 22 Rp 3,000,000,000 45000000 BP001/XII/2019 12/31

JML 3,655,000,000 58,100,000
Halaman ke- dari
 2 0 2 1

GAN / PEMUNGUTAN/SSP/SSPCP

TANGGAL
(8)

12/31/2019

12/31/2019
halaman Lampiran-III
 LAMPIRAN - IV
1771 - IV
FORMULIR

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
2
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

0 2 0 2 5 4 5 6 9 5 2 1 0 0 0
NPWP :
IDENTITAS

P T F I V E J A Y A A B A D I
NAMA WAJIB PAJAK :

PERIODE PEMBUKUAN :
0 1 2 1 s.d. 1 2 2 1

BAGIAN A : PPh FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK TARIF PPh TERUTANG
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah) (%) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1. BUNGA DEPOSITO / TABUNGAN,

DAN DISKONTO SBI / SBN

2. BUNGA / DISKONTO OBLIGASI

3. PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM 60,000,000

YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK

4. PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM

MILIK PERUSAHAAN MODAL VENTURA

5. PENGHASILAN USAHA PENYALUR / DEALER /

AGEN PRODUK BBM

6. PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS

TANAH / BANGUNAN
 7. PENGHASILAN PERSEWAAN ATAS
TANAH / BANGUNAN
IMBALAN JASA KONSTRUKSI :
a. PELAKSANA KONSTRUKSI

8. b. PERENCANA KONSTRUKSI

c. PENGAWAS KONSTRUKSI

9. PERWAKILAN DAGANG ASING

10. PELAYARAN / PENERBANGAN ASING

11. PELAYARAN DALAM NEGERI

12. PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP

13. TRANSAKSI DERIVATIF YANG DIPERDAGANGKAN

DI BURSA

14.
……………………………………………………………

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO
NO JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN

2. HIBAH

3. DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL

PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal 4 Ayat (3) Huruf f UU PPh)

4. IURAN DAN PENGHASILAN TERTENTU YANG DITERIMA DANA PENSIUN

 BAGIAN LABA YANG DITERIMA PERUSAHAAN MODAL VENTURA
5.
DARI BADAN PASANGAN USAHA

SISA LEBIH YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH BADAN ATAU LEMBAGA

NIRLABA YANG BERGERAK DALAM BIDANG PENDIDIKAN DAN/ATAU
BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN, YANG TELAH TERDAFTAR
6.
PADA INSTANSI YANG MEMBIDANGINYA, YANG DITANAMKAN KEMBALI
DALAM BENTUK SARANA DAN PRASARANA KEGIATAN PENDIDIKAN DAN/
ATAU PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN (Pasal 4 Ayat (3) Huruf m UU PPh)

7.
…………………………………………………….…………

JUMLAH BAGIAN B JBB

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir b

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari
D.1.1.32.34
 0 2 1

PPh TERUTANG
(Rupiah)
(5)

60,000
 60,000
ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir a

O
 -
a 15 butir b

halaman Lampiran-IV
 LAMPIRAN - V
1771 - V
FORMULIR

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN 2
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NPWP :
0 2 0 2 5 4 5 6 9 5 2 1 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK :

P T F I V E J A Y A A B A D I

PERIODE PEMBUKUAN :
0 1 2 1 s.d. 1 2 2 1

BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
JUMLAH MODAL DISETOR DIVIDEN
NO NAMA ALAMAT NPWP
(Rupiah) % (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.
Satya Nugraha Jl. Veteran No.50, Purwokerto 06.425.232.5-521.000 2,000,000,000 50%

2.
Amirudin Jl. Puteran No.150 Purwokerto 06.265.252.5-521.000 1,000,000,000 25%

3.
Agus Handoyono Jl. Mawar No.50 Purwokerto 06.364.254.5-521.000 1,000,000,000 25%

4.

5.
6.

7.

8.

9.

10.

JUMLAH BAGIAN A JBA 4,000,000,000 100%

BAGIAN B : DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NO NAMA ALAMAT NPWP JABATAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1. Satya Nugraha Jl. Veteran No.50, Purwokerto 06.425.232.5-521.000 Presiden Komisaris

2. Amirudin Jl. Puteran No.150 Purwokerto 06.265.252.5-521.000 Komisaris

3. Agus Handoyono Jl. Mawar No.50 Purwokerto 06.364.254.5-521.000 Direktur

4.
 5.

6.

7.

8.

9.

10.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari
D.1.1.32.35
0 2 1

DIVIDEN
(Rupiah)
(7)
 JABATAN

(5)

den Komisaris

saris

tur
halaman Lampiran-V
 LAMPIRAN - VI
1771 - VI

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
FORMULIR

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI 2

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
• DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

NPWP :
0 2 0 2 5 4 5 6 9 5 2 1 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK :

P T F I V E J A Y A A B A D I

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 2 1 s.d. 1 2 2 1

BAGIAN A : DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI

JUMLAH PENYERTAAN MOD
NO NAMA ALAMAT NPWP
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1.

2.

3.

4.

5.

JUMLAH BAGIAN A JBA

BAGIAN B : DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

JUMLAH PINJAMAN
NO NAMA NPWP TAHUN
NO NAMA NPWP TAHUN
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

10.

11.

12.

13.

BAGIAN C : DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

JUMLAH PINJAMAN
NO NAMA NPWP TAHUN
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1.

2.

3.

4.

5.
6.

7.

8.

10.

11.

12.

13.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-VI

D.1.1.32.36
 0 2 1

JUMLAH PENYERTAAN MODAL

(Rupiah) %
(5) (6)

BUNGA/TH
TAHUN
TAHUN
%
(5) (6)

BUNGA/TH
TAHUN
%
(5) (6)
halaman Lampiran-VI
 LAMPIRAN KHUSUS
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN W
TAHUN PAJAK 2
DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTIS

NPWP : 0 2 0 2 5 4 5 6 9 5 2 1 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK

BULAN / HARGA NILAI SISA BUKU FISKAL

KELOMPOK / JENIS HARTA TAHUN PEROLEHAN AWAL TAHUN
PEROLEHAN (RUPIAH) (RUPIAH)
HARTA BERWUJUD
Kelompok 1 :
Kelompok 1 Jan-15 20,000,000 15,000,000
Kelompok 1 Jan-15 40,000,000 30,000,000
Kelompok 2 :
Kelompok 2 Jan-16 40,000,000 40,000,000
Kelompok 3 :
………………………………………………….
Kelompok 4 :
………………………………………………….
KELOMPOK BANGUNAN
Permanen
………………………………………………….
Tidak Permanen :
………………………………………………….
JUMLAH PENYUSUTAN FISKAL ……………..……………..……………..……………. 100,000,000 85,000,000
JUMLAH PENYUSUTAN KOMERSIAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..…….
SELISIH PENYUSUTAN ( PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF i ATAU ANGKA 6 HURUF a) ……………..……………..……………..…………
HARTA TAK BERWUJUD
Kelompok 1 :
………………………………………………….
Kelompok 2 :
………………………………………………….
Kelompok 3 :
………………………………………………….
Kelompok 4 :
………………………………………………….
Kelompok Lain-lain
………………………………………………….
JUMLAH AMORTISASI FISKAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..………………
JUMLAH AMORTISASI KOMERSIAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..………………………
SELISIH AMORTISASI ( PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF j ATAU ANGKA 6 HURUF b) …….………..………..……..……………..…………
PIRAN KHUSUS 1A
ENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
0 2 1
UTAN DAN AMORTISASI FISKAL

AMA WAJIB PAJAK : PT F I V E J A Y A A B A D I

LAI SISA BUKU FISKAL METODE PENYUSUTAN / AMORTISASI

AWAL TAHUN PENYUSUTAN / AMORTISASI FISKAL TAHUN INI CATATAN
(RUPIAH) KOMERSIAL FISKAL (RUPIAH)

15,000,000 Garis Lurus Garis Lurus 5,000,000 10,000,000

30,000,000 Garis Lurus Garis Lurus 10,000,000 20,000,000

40,000,000 Garis Lurus Garis Lurus 5,000,000 35000000

85,000,000 Ø 20,000,000 65,000,000

…..……………..……………..……..………………………...……. Ø 20,000,000 65,000,000
……………..……………..……………..……………….… Ø -

…………..……………..………………...…..……………………… Ø
…..……………..………………………………….…..………………… Ø
………..……..……………..……………..……………………… Ø

PALEMBANG 3 0 0 4 1 7
WAJIB PAJAK / KUASA

( Agus Handoyono )
 PERUSAHAAN LAMPIRAN KHUSUS 8A-2
8A-2 DAGANG SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN
DARI LAPORAN KEUANGAN 2 0 2 1
NPWP : 0 2 0 2 5 4 5 6 9 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : P T F I V E J A Y A A B A D I

I. ELEMEN DARI NERACA

NO. URAIAN NILAI (RUPIAH) NO. URAIAN NILAI (RUPIAH)

1. KAS DAN SETARA KAS 1,081,628,550 1. HUTANG USAHA PIHAK KETIGA -
2. INVESTASI SEMENTARA - 2.
HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI
HUBUNGAN ISTIMEWA -
3. PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 2,620,096,450 3. HUTANG BUNGA -
4.
PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN
ISTIMEWA - 4. HUTANG PAJAK 28,670,000
5. PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA - 5. HUTANG DIVIDEN -
6.
PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN
ISTIMEWA - 6. BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR -
7. PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU - 7. HUTANG BANK -
8. PERSEDIAAN 1,500,000,000 8.
BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG JATUH
TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN -
9. BEBAN DIBAYAR DI MUKA - 9. UANG MUKA PELANGGAN -
10. UANG MUKA PEMBELIAN - 10. KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA -
11. AKTIVA LANCAR LAINNYA - 11. HUTANG BANK JANGKA PANJANG -
12. PIUTANG JANGKA PANJANG - 12.
HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK
LAIN -
13. TANAH DAN BANGUNAN - 13.
HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG
MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA -
14. AKTIVA TETAP LAINNYA 100,000,000 14. KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN -
15. DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN (35,000,000) 15. KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA -
16. INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI - 16. MODAL SAHAM 4,000,000,000
17. INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA - 17. AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR) -
18. HARTA TIDAK BERWUJUD - 18. LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA 926,575,000
19. AKTIVA PAJAK TANGGUHAN - 19. LABA DITAHAN TAHUN INI 311,480,000
20. AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA - 20. EKUITAS LAIN-LAIN
JUMLAH AKTIVA 5,266,725,000 JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS 5,266,725,000
II. ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO. URAIAN NILAI (RUPIAH)

1. PENJUALAN BERSIH 5,000,000,000
 2. PEMBELIAN 4,500,000,000
3. SALDO BARANG DAGANGAN - AWAL 1,200,000,000
4. SALDO BARANG DAGANGAN - AKHIR 1,500,000,000
5. HARGA POKOK PENJUALAN (2 + 3 - 4) 4,200,000,000
6. LABA KOTOR (1 - 5) 800,000,000
7. BEBAN PENJUALAN -
8. BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI 504,600,000
9. LABA USAHA (6 - 7 - 8) 295,400,000
10. PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN 55,600,000
11. BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI -
12. LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (9 + 10 + 11) 351,000,000
13. BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN -
14. LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (12 - 13) 351,000,000
15. POS LUAR BIASA -
16. LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (14 + 15) 351,000,000
17. HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN -
18. LABA BERSIH (16 - 17) 351,000,000
III. ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7

NO. PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beri

a. PURWOKERTO 3 0 0 4 2 0 1 7
(Tempat) (tgl) (bln) (thn)

b. X WAJIB PAJAK KUASA

c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA
A G U S H A N D O Y O N O
(d. Tanda tangan dan cap perusahaan)
 PT. SEJAHTERA MUTIARA MAS
LAPORAN RUGI LABA
PERIODE JANUARI S/D DESESEMBER 2016
Peredaran Usaha Bruto Dari Penjualan ATK 5,000,000,000
HPP :
Persediaan awal 1,200,000,000
Pembelian barang 4,500,000,000 -
Tersedia dijual 5,700,000,000
Persediaan akhir 1,500,000,000 -
HPP : 4,200,000,000 -
Laba bruto usaha 800,000,000
Biaya Administrasi & Umum
- biaya gaji karyawan 300,000,000###
- biaya Promosi 20,000,000###
- biaya Adm kantor 50,000,000###
- biaya listrik dan telepon 20,000,000###
- biaya pemeliharaan rutin aktiva 10,000,000###
- biaya perjalanan dinas 5,000,000###
- biaya Premi asuransi 4,000,000###
- biaya sewa Toko 60,000,000###
- biaya sumbangan dalam rangka peringatan hari kemerdekaan 1,000,000###
- biaya sanksi administrasi PPN 6,000,000###
- biaya penyusutan 20,000,000###
- biaya pembuatan seragam satpam 7,000,000###
- biaya pembuatan seragam karyawan selain satpam 1,600,000 +
Total Biaya Adm & Umum 504,600,000
Laba Neto Usaha : 295,400,000
Penghasilan Luar Usaha :
Penghasilan jasa giro dan bunga deposito 7,000,000
Menerima sumbangan dari pemerintah 50,000,000 +
Jumlah Penghasilan Luar Usaha : 57,000,000
Biaya Luar Usaha :
Pajak atas jasa giro dan bunga deposito 1,400,000 +
Jumlah Biaya Luar Usaha : 1,400,000
Laba Neto komersial 351,000,000
Koreksi Fiskal Positif :
biaya sumbangan dalam rangka peringatan hari kemerdekaan 1,000,000
biaya sanksi administrasi PPN 6,000,000
biaya pembuatan seragam karyawan selain satpam 1,600,000
Pajak atas jasa giro dan bunga deposito 1,400,000 +
Total koreksi positif 10,000,000
Koreksi Fiskal Negatif :
Penghasilan jasa giro dan bunga deposito 7,000,000
Menerima sumbangan mesin cetak dari pemerintah 50,000,000 +
Total koreksi negatif 57,000,000

Laba neto Fiskal 304,000,000

Direktur
Agus Handoyono
 PT. SEJAHTERA MUTIARA MAS
Neraca
Per 31 Desember 2016

AKTIVA PASIVA

Aktiva Lancar
Kas Rp. 228,975,000 Hutang Bank Rp.
Bank Rp. 852,653,550 Hutang PPh Psl 25 Des 2019 Rp. 1,000
Piutang Dagang Rp. 2,620,096,450 Hutang PPh Psl 29 Rp. 27,670
Persediaan Rp. 1,500,000,000 + Jumlah Hutang Rp. 28,670

Jumlah Aktiva Lancar Rp. 5,201,725,000

Aktiva Tetap
Aktiva tetap Rp. 100,000,000 Modal Rp. 4,000,000
Akumulasi Penyusutan Rp. 35,000,000 - Laba Ditahan Rp. 926,575
Jumlah Aktiva Tetap Rp. 65,000,000 Laba Tahun Berjalan Rp. 311,480

Total Aktiva Rp. 5,266,725,000 Total Kewajiban & Ekuitas Rp. 5,266,725

-
Purwokerto, 31 Des 2016
Direktur
Agus Handoyono
 -
1,000,000
27,670,000 +
28,670,000

4,000,000,000
926,575,000
311,480,000

5,266,725,000

rto, 31 Des 2016

ndoyono
 PERHITUNGAN PPH BADAN
1. Peredaran Usaha Bruto Tahun 2015 sebesar = Rp.5.100.000.000,-
2. Perhitungan PPh Badan Tahun 2016 berdasarkan Pasal 17 dan 31E UU No. 36 Tentang PPh:
Laba Neto Fiskal
Kompensasi Kerugian
Penghasilan Kena Pajak :
Total Omzet
PKP Fasilitas

PKP Tidak dapat Fasilitas

PPh Terutang:
PPh Terutang Fasilitas
PPh Tidak dapat Fasilitas

Kredit pajak:
PPh Pasal 22
PPh Pasal 25
Total Kredit Pajak
PPh Kurang Bayar Pasal 29 (411126 200)

3. PPh Pasal 25 :
Laba Neto Fiskal
Kompensasi Kerugian
Penghasilan Kena Pajak:
Total Omzet
PKP Fasilitas

PKP Tidak Dapat Fasilitas

PPh Terutang:
PPh Terutang Fasilitas
PPh Tidak Dapat Fasilitas

PPh Terutang
PPh Pasal 22
Dasar Perhitungan PPh Pasal 25
PPh Pasal 25

4. LABA KOMERSIAL TAHUN 2016 YANG DILAPORKAN DALAM NERACA :

Laba Neto Komersial
PPh Terutang
Laba Tahun Berjalan
AN PPH BADAN

ng PPh:
304,000,000
-
304,000,000
5,000,000,000 5,000,000,000
4,800,000,000 x 304,000,000 291,840,000
5,000,000,000
304,000,000 - 291,840,000 12,160,000

291.840.000 x 25% x 50% 36,480,000

12.160.000 x 25% 3,040,000
Total PPh Terutang 39,520,000

750,000
11,100,000
11,850,000 -
27,670,000

304,000,000
-
304,000,000
5,000,000,000
4,800,000,000 x 304,000,000 291,840,000
5,000,000,000
304,000,000 - 291,840,000 12,160,000

291.840.000 x 25% x 50% 36,480,000

12.160.000 x 25% 3,040,000
Total PPh Terutang 39,520,000

39,520,000
750,000 -
38,770,000
38,770,000 : 12 3,230,833

351,000,000
39,520,000 -
311,480,000