Sub

P
.
Bag
E
ian
Tata
M
Usa
ha
KOP SURAT INSTANSI MASING - MASING
E
(TU
)
Sub
P
R
.
Bag
EI
ian
:
Tata
M
N
Telp
Usa
.
ha
E
(05
T
(TU
)36)
R
A
322
176 SURAT TUGAS
HI
7
: NOMOR : DI ISI
N
P
Telp
.
Sub
(05
T
Rdin.
36) DASAR : 1. Usulan dari Kepala Seksi PTM dan Keswa
Su
A
322 2 DIPA : -024.05.3.149012/ 2021, Tanggal 23 November 2020
Omb
176
er
7 3 Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Tentang Pertmuan Pelaksanaan Orientansi Pencegahan Gangguan
H
VDay
a Mental Emosional Melalui Keterampilan Sosial Kehidupan, No. 624/P2P/III/2020, Tanggal 31 Maret 2020
PI
Kes
eha
Sub 4 Surat dari Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah TentangPertemuan Pelaksanaan Orientansi
R
N
tan
din.
(SD
Su Pencegahan Gangguan Mental Emosional Melalui Keterampilan Sosial Kehidupan
O
S
K) :
mb
Telp
er No. 573/P2P/III/2020, tanggal 31 Maret 2020
VI
.
Day
(05
a
36)
I
Kes MENUGASKAN :
K322
eha
043
tan
N
A4
(SD
Fax:
K)
S
LI
.
Telp
. KEPADA
322 1. Nama : DI ISI
MI
043
(05
4
36) NIP : DI ISI
K
A
Sub
322
din.
043 Pangkat/Gol : DI ISI
A
N
Bin
4
a
Fax
Jabatan : DI ISI
LI
T
.Pel
aya
322
nan 2 Nama : DI ISI
M
A
043
Kes
4
eha
Sub NIP : DI ISI
A
N tan(
din.
yan Pangkat/Gol : DI ISI
Bin
N
T kes)
a
Pel : Jabatan : DI ISI
T
E Telp
aya
.
nan
A
N
(05
Kes
36)
eha
3 Nama : DI ISI
N 322
tan( NIP : DI ISI
G 174
yan
Pangkat/Gol : DI ISI
T
A
9
kes)
Fax :
Jabatan : DI ISI
.Telp
E
H .322
760
(05
N
D 4
36)
Sub
322
GII din.
174
Pro
9
A
N
N
mos
Fax
.i
UNTUK : 1. Melaksanakan Perjalanan dinas ke : Palangka Raya
H
A Kes
322
A
S
eha
760
D tan
4
S
K
(Pro
Sub
Dalam Rangka : Pertemuan Pelaksanaan Orientansi Pencegahan Gangguan Mental Emosional
II
mke
din.
s)
K
Pro
E Melalui Keterampilan Sosial Kehidupan
N
N
:mos
iTelp
E
S
A .
Kes
A (05
eha Dari tanggal : 8 April 2021
S
E 36)
tan
: 10 April 2021
S
H
K
323
(Pro s/d tanggal
E 630
mke
2
s)
K
A
E :Fax
H .
Telp Tempat : Hotel Aquarius Palangka Raya
E
T
S .323
Jl. Imam Bonjol No. 5 Palangka Raya
A
A
630
(05
S
E 2
36)
T
N
H
Sub
323
din.
E 630
Bin
A
A
2
aJl
Fax 2. Setelah selesai menjalankan tugas dimaksud agar dapat melaporkan hasilnya
H .Pro
n.
N
T gra
323
A
A
m
630
(Bin
2
Yo
Jl 3. Agar dilaksanakan sebagaimana mestinya
s
T
N
pro
Sub
g)
din.Su
n.
Bin Yo
A ada
Pro
Jl
s:
rs
n.
N Telp
gra
.Yo
m
Su
o DIKELUARKAN DI : DI ISI
(05
(Bin da
Jl PADA TANGGAL : 7 April 2021
36) Ns
pro rs
n.
322
g) Suo.
882 o
Yo
509 da
Ns:
Fax
. rs
Te Kepala Dinas / Pimpinan
TelpSuo.
.322 lp.
o
882
(05 09
da
5Te
36)
(0
N
rs
53
Sub
322 o.
lp. di cap / stempel
din.
882 o
6)
Pe
5 09
(0
mb N
32
Fax Te
53
.era o.
21 Nama
322lp.
ntas
6)
an
88209
76 Pang / gol
Pen(0
32
5 Te
7, NIP
Sub53
yaki
21
lp.
tdin.
32
6)
76
(P2)
Pe
(0
20
mb32:
7,
53
Telp
era
42
.21
32
ntas
6)
(05
an 4
76
20
32
36)
Pen
Fa
3227,
yaki
42
21
x.
t042
32
4 4
76
(P2)
32
20
Fax:
.Fa
7,
Telp
20
42
. x.
322
32
42
4
042
(05
32
420
36)
4
Fa
 Lampiran II
Peraturan Menteri Keuangan RI
Nomor :113/PMK.05/2012, Tentang
Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi
Pejabat Negara, Pegawai Negeri dan
Pegawai Tidak tetap

Lembar ke
Kode No.
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : / P2P / IV /2021
Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Pejabat Pembuat Komitmen Tahun Anggaran 2021

Nama & Nip Pegawai yang diperintahkan

mengadakan Perjalanan. DI ISI
NIP. DI ISI

a Pangkat dan Golongan DI ISI

b Jabatan/Instansi DI ISI

d Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Pertemuan Pelaksanaan Orientansi Pencegahan Gangguan Mental Emosional Melalui

Maksud Perjalanan Dinas
Keterampilan Sosial Kehidupan

Angkutan Darat
Alat Angkutan yang digunakan

a Tempat berangkat a. DI ISI

b. Palangka Raya
b Tempat Tujuan
a. Lama perjalanan dinas a. 3 (Tiga) hari
b. Tanggal berangkat b. 8 April 2021
c. Tanggal harus kembali/Tiba di tempat c 10 April 2021

Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3

Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah (05)
b Akun b. 524114 (Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota)

Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : PALANGKA RAYA

PADA TANGGAL : 7 April 2021
Pejabat Pembuat Komitmen,

Eddy Kelana, SKM, M.Si

Penata Tk. I / III.d
NIP. 19730526 199303 1 007
 Berangkat dari : DI ISI
(Tempat kedudukan)
Ke : Palangka Raya
Pada Tanggal : 8 April 2021
Kepala Dinas / Pimpinan

di cap / stempel

Nama
Pang / Gol
NIP.
II Tiba di : Palangka Raya Berangkat dari : Palangka Raya
Ke : DI ISI
Pada tanggal : 8 April 2021 Pada tanggal : 10 April 2021

Ketua Panitia Ketua Panitia

Irwin, SKM Irwin, SKM

NIP. 19710808 199503 1 003 NIP. 19710808 199503 1 003
III Tiba di : Berangkat dari :
Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari : -

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa Perjalanan

V Tiba di : DI ISI tersebut diatas perintahnya dan semata-mata untuk
(tiba kembali di) kepentingan Jabatan dlm waktu yg sesingkat-singkatnya.
Pada tanggal : 12 April 2021
Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

Eddy Kelana, SKM, M.Si Eddy Kelana, SKM, M.Si

Penata Tk. I / III.d Penata Tk. I / III.d
NIP. 19730526 199303 1 007 NIP. 19730526 199303 1 007
VI. CATATAN LAIN-LAIN
Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta
Bendahara bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat keslahan
kelalaian dan kealpaannya ( lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan Nomor 113/PMK.05/2012
 BIODATA PESERTA
PERTEMUAN PELAKSANAAN ORIENTASI PENCEGAHAN
GANGGUAN MENTAL EMOSIONAL MELALUI KETERAMPILAN
KEHIDUPAN
DI PALANGKA RAYA,TANGGAL 8 S/D 10 APRIL 2021

1 Nama :

2 NIP :

3 Pangkat/ Golongan :

4 Jabatan :

5 Instansi :

6 Alamat Instansi :

7 No. Telpon. Instansi :

8 No. HP :

9 Email :

Palangka Raya, 8 APRIL 2021

...............................................
NIP.