PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

Jln. Lintas Tebo – Bungo Km. 12 Muara Tebo – Kode Pos 37271
Komp. Perkantoran Seentak Galah Serengkuh Dayung, Muara Tebo
Telp. (0744) 21529 Fax. 21668

BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPANGAN

Nomor : BASTL/…... /PPK-BKPSDM/VI/2021

Paket Pekerjaan Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung Bangunan Gedung Tempat Kerja Bangunan
Gedung Kantor

Pada hari ini …... Tangal …...... Bulan …........... Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu yang bertandatangan
dibawah ini :

Nama : #REF!
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Alamat : Muara Tebo

Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Nama : #REF!
Jabatan : #REF!
Alamat : #REF!

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Jasa

Berdasarkan :

a. Surat Penyampaian Hasil Tender Nomor 600/133/UKPBJ-Tebo/2021 tanggal 18 Mei 2021

b. Surat penunjukan penyedia Barang/Jasa Nomor : 01/SPPBJ/PPK-BKPSDM/2021

c. Surat Perjanjian Kerja Nomor : 02/SPK/PPK-BKPSDM/2021

Maka kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan serah terima lapangan dengan ketentuan sebagai
berikut :

1. PPK telah menyerahkan kepada penyedia jasa :

Program : Penunjang Urusan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
Kegiatan : Pemeliharaan/Rehabilitasi Gedung Kantor dan Bangunan Lainnya
Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung Bangunan Gedung Tempat Kerja
Bangunan Gedung Kantor

2. Penyedia jasa telah menerima serah terima lapangan sebagaimana tersebut dalam butir 1 dari
PPK

MENERIMA DAN MENYETUJUI PA/PPK

#REF! BKPSDM KAB. TEBO

#REF! #REF!
#REF! #REF!