PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

KECAMATAN SEGAH
KAMPUNG HARAPAN JAYA
Jl. Poros Harapan Jaya Kode Pos 77361

BERITA ACARA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

No. ............../ ADK-HJ /2017

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh bulan Juni Tahun Dua Ribu Tujuh Belas berdasarkan
Peraturan Bupati Berau Nomor 85 Tahun 2016 dan Surat Keputusan Kepala Kampung Harapan
Jaya Nomor. , tanggal. ., yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : TARUK
NIP :-
Jabatan : Kaur Pem / PTPKK ( Pelaksana Teknis Pengelola Keuangan Kampung )
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan / pengujian dan
menerima hasil pekerjaan pengadaan barang / jasa sesuai dengan spesifikasi dan volume
pekerjaan yang tercantum dalam SPB / SPK / Kontrak dari:
Nama Penyedia : SERASI II
Alamat : Jl. Jendral Sudirman Tanjung Redeb
Sebagai realisasi surat Pesanan Barang/SPK/Perjanjian Nomor : ............ / ADK-HJ/2017
tanggal 20 Juni 2017
No Nama/ Jenis Barang Spesifikasi Pekerjaan Volume Keterangan
1 Seragam Dan Atribut Kain
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Hasil Pemeriksaan / Pengujian dinyatakan :
a) Baik, ( beri tanda Checklist pada salah satu kolom )
b) Kurang/ Tidak Baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang / jasa kepada Tim Pengelola Keuangan /
PTPKK
Demikian BERITA ACARA ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rekanan/Penyedia Barang Jasa, Tim Pengelola Keuangan Kampung

Sekretaris / PTPKK

SERASI II TARUK
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
KECAMATAN SEGAH
KAMPUNG HARAPAN JAYA
Jl. Poros Harapan Jaya Kode Pos 77361

BERITA ACARA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

No. ............../ ADK-HJ /2017

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh bulan Juni Tahun Dua Ribu Tujuh Belas berdasarkan
Peraturan Bupati Berau Nomor 85 Tahun 2016 dan Surat Keputusan Kepala Kampung Harapan
Jaya Nomor. , tanggal. ., yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : TARUK
NIP :-
Jabatan : Kaur Pem / PTPKK ( Pelaksana Teknis Pengelola Keuangan Kampung )
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan / pengujian dan
menerima hasil pekerjaan pengadaan barang / jasa sesuai dengan spesifikasi dan volume
pekerjaan yang tercantum dalam SPB / SPK / Kontrak dari:
Nama Penyedia : Kantor Pos
Alamat : Tepian Buah
Sebagai realisasi surat Pesanan Barang/SPK/Perjanjian Nomor : ............ / ADK-HJ/2017
tanggal 20 Juni 2017
No Nama/ Jenis Barang Spesifikasi Pekerjaan Volume Keterangan
1 Materai Materai
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Hasil Pemeriksaan / Pengujian dinyatakan :
a) Baik, ( beri tanda Checklist pada salah satu kolom )
b) Kurang/ Tidak Baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang / jasa kepada Tim Pengelola Keuangan /
PTPKK
Demikian BERITA ACARA ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rekanan/Penyedia Barang Jasa, Tim Pengelola Keuangan Kampung

Sekretaris / PTPKK

MATERAI TARUK