Nomor : 08 / NEG-PNWR / SMJ / II / 2022

Lamp : 1 (satu) berkas

Kepada : Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

Yth. Kementerian Agama Kantor Wilayah
Provinsi Jawa Timur
Tahun 2022
Jl. Raya Bandara Juanda Nomor 26 Sidoarjo - 61253

Perihal : Surat Penawaran Hasil Negosiasi

Pembangunan Pagar dan Pedestrian Mess Guru MAN IC Pasuruan
Dsn. Kajarkunig, Desa Kedawung Wetan, Kec. Grati - Kabupaten Pasuruan - 67184
Tahun Anggaran 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hendro Purnomo, ST.
Jabatan : Direktur
Alamat : JL. PELABUHAN BAKAHUNI NO.52 RT.001 RW.006
KEL. BAKALAN KRAJAN KEC. SUKUN KOTA MALANG

Sesuai Dokumen Kualifikasi Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur
Nomor : 061.1/PK-37305169/11/2022 Tanggal : 15 November 2022 dan setelah kami pelajari dengan seksama
Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran Administrasi,Teknis dan Biaya untuk pekerjaan :

Pembangunan Pagar dan Pedestrian Mess Guru MAN IC Pasuruan Dsn. Kajarkunig, Desa Kedawung Wetan, Kec. Grati - Kabupaten Pasuruan - 67184
Maka kami bermaksud mengajukan penawaran harga :
sebesar : Rp 74,460,000.00 Tujuh Puluh Empat Juta Empat Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan dan hasil
negosiasi untuk melaksanakan pekerjaan tersebut. Untuk perincian penawaran harga kami melampirkan dokumen
penawaran harga hasil negosiasi.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua
ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

Malang, 18 November 2022

#REF!

#REF!
Direktur
 Kepada
Yth. Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
Provinsi Jawa Timur
Tahun 2022
Jl. Raya Bandara Juanda Nomor 26 Sidoarjo - 61253

Nomor : 02/ DB- DJ / VIII / 2014

Lamp : 1 (satu) berkas
Perihal : Surat Penawaran Harga Untuk :
Pekerjaan : Pembangunan Pagar dan Pedestrian Mess Guru MAN IC Pasuruan
Dsn. Kajarkunig, Desa Kedawung Wetan, Kec. Grati - Kabupaten Pasuruan - 67184
Tahun Anggaran 2022
Lokasi : Kampus Universitas Negeri Malang

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : #REF!
Jabatan : Direktur
Sebagai Direktur sesuai dengan Akte Notaris Trisnasari,SH Nomor 33 tanggal 20 Maret 2014 di Malang
Dalam hal ini mewakili perusahaan : #REF!
Alamat : #REF!

Dengan ini menyatakan :

a. Telah mempelajari dan memahami segala isi dari Dokumen Pelelangan dan Berita Acara Penjelasan
Pekerjaan untuk
Pekerjaan : Pembangunan Pagar dan Pedestrian Mess Guru MAN IC Pasuruan
Dsn. Kajarkunig, Desa Kedawung Wetan, Kec. Grati - Kabupaten Pasuruan - 67184
Tahun Anggaran 2022

b. Kami Mengajukan penawaran untuk melaksanakan dan menyelesaikan seluruh pekerjaan tersebut di atas sesuai dengan
persyaratan yang telah ditentukan, dengan harga borongan sebesar Rp. 15.000.000,-
( Lima Belas Juta Rupiah)

Dalam penawaran ini sudah termasuk pengadaan tenaga kerja,bahan,peralatan,biaya umum dan keuntungan, dan semua
kewajiban pajak untuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas

c. Bila penawaran ini diluluskan, kami akan sanggup menyelesaikan pelaksanaan seluruh pekerjaan tersebut sejak tanggal
diterbitkannya Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK).

d. Penawaran ini berlaku serta mengikat secara sah dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal batas akhir
pemasukkan Surat Penawaran

e. Kami tunduk dan patuh memenuhi persyaratan pelelangan sesuai Perpres No. 54 Tahun 2010 dan Peraturan Presiden No.04
Tahun 2015 serta Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 43/PRT/M/2007 tentang standard dan Pedoman Pengadaan Jasa
Konstruksi.

#REF!
#REF!

#REF!
#REF!
 DATA WATERPASS MEMANJANG PERGI
1 BLK II (MUKA) JARAK (m)
TEMPAT ALAT

BENANG BENANG
TARGET ∆H1 ∆H2
JARAK ∆H ELEVASI
BA BA ANTAR RATA- KOREKSI BIDANG ATAS
BLK MUKA PATOK RATA PERSAMAAN
BT BT
BB BB
 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERDAFTAR DALAM DAFTAR HITAM

#REF!
#REF!
#REF!

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : #REF!
Jabatan : #REF!
Bertindak untuk : #REF!
dan atas nama
Alamat : #REF!
Telepon / Fax : #REF!
Email : #REF!

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya / perusahaan saya selama melaksanakan pekerjaan yang diberikan oleh pengguna
barang / jasa telah memenuhi ketentuan yag telah ditetapkan dan tidak masuk daftar hitam (black list) pada instansi / lembaga.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi Administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam waktu selama 2 (dua) Tahun dan
sanksi perdata dan Pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

#REF!
#REF!

#REF!
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : 0
Jabatan : 0
Bertindak untuk : 0
dan atas nama
Alamat : 0

Telepon / Fax : 0
Email : 0

dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi Kolusi Nepotisme/ KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan
profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk
memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian
pekerjaan/ kegiatan ini
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

###
0

0
Direktur
 STRUKTUR ORGANISASI PERENCANAAN
CV. GLOBAL PRESISI

Widyotomo Hayuningtiyas, ST
Direktur

-
0

-
-

#REF!
#REF! TUKANG
#REF! Tukang
f. Data Personil
a. Data Personil Lapangan
Tgl/Bln/Thn Jabatan dalam Pengalaman Sertifikat / Ijazah &
No Nama Pendidikan Profesi/Keahlian
Lahir Proyek Kerja (tahun) No Bukti Pajak
1 2 3 4 5 6 7 8
A MANDOR 16 Desember 1983 SD Mandor 20 Mandor

B TUKANG 01 Januari 1971 SD Tukang 10 Tukang

g. Data Peralatan / Perlengkapan

Merk dan Jumlah Tahun Kondisi Lokasi Bukti

No Jenis Peralatan
Tipe Pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pickup 1 Baik Malang Nota Pembelian
2 Cangkul 2 Baik Malang Nota Pembelian
3 Arco 2 Baik Malang Nota Pembelian
4 Sekop 2 Baik Malang Nota Pembelian
5 Betel 2 Baik Malang Nota Pembelian
h. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Desember Tahun 2020
(dalam ribuan)

AKTIVA PASIVA

I Aktiva Lancar : IV Hutang Lancar

Kas Utang Usaha Rp -
Bank Hutang Biaya Rp -
Hutang Pajak Rp -
II. Aktiva Tetap :
Inventaris Kantor dan Peralatan
Akumulasi Penyusutan Inv. Kantor Rp - V. MODAL
Inventaris Kendaraan Modal Usaha
Akumulasi Penyusutan Kendaraan Rp - Laba Ditahan
Inventaris gedung Laba (Rugi) Tahun ini
Akumulasi Penyusutan Gedung Rp - Prive

III. Tanah Rp -

Jumlah Rp - Jumlah Rp -

30 Desember 1899
0

0
Direktur
i. Data Pengalaman Proyek selama 10 (Sepuluh) tahun terakhir

Bid/Sub.
Pengguna Jasa Kontrak
Bidang
No. Uraian Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat/ No/Tanggal Nilai
Telp
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
 Tanggal Selesai menurut
Kontrak BA
Serah Terima
(9) (10)
i. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Bid/Sub.
Pengguna Jasa Kontrak
Bidang
No. Uraian Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Nama No/Tanggal Nilai

(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8)

 Tanggal Selesai menurut
Kontrak BA
Serah Terima
(9) (10)
 Kepada
Yth. Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
Provinsi Jawa Timur
Tahun 2022
Jl. Raya Bandara Juanda Nomor 26 Sidoarjo - 61

Nomor : 02 / DA- DJ / VIII / 2014

Lamp : 1 (satu) berkas
Perihal : Surat Pengajuan Dokumen Untuk :
Pekerjaan : Pembangunan Pagar dan Pedestrian Mess Guru MAN IC Pasuruan
Dsn. Kajarkunig, Desa Kedawung Wetan, Kec. Grati - Kabupaten Pasuruan - 67184
Tahun Anggaran 2022
Lokasi : Kampus Universitas Negeri Malang

Dengan Hormat,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : #REF!
Jabatan : #REF!
Alamat : #REF!
Email : #REF!

Setelah mempelajari dan memahami Pedoman dan Pengarahan Penugasan untuk,

Pembangunan Pagar dan Pedestrian Mess Guru MAN IC Pasuruan
Dsn. Kajarkunig, Desa Kedawung Wetan, Kec. Grati - Kabupaten Pasuruan - 67184
Tahun Anggaran 2022

a. Menyampaikan Dokumen Usulan Administrasi, Dokumen Usulan Teknis, dan Dokumen Usulan Biaya
untuk Pekerjaan tersebut di atas masing-masing 1 (Satu) set

b.
Menyatakan sanggup untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas sesuai dengan ketentuan dan
pengarahan, serta Berita Acara Penjelasan Pekerjaan dan menerima semua ketentuan-ketentuan tersebut
sebagai bagian yang tidak terpisahkan dengan kontrak pekerjaan

c. Menyatakan akan tunduk pada semua ketentuan yang berlaku yang berkaitan dengan pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas serta ketentuan lainnya yang dikeluarkan oleh Pihak Panitia

#REF!
#REF!

#REF!
#REF!
Nomor : 25/ SKK/ GP /VII/ 2016
Lamp :-
Perihal : Surat Kesanggupan Kerja

Kepada
Yth. : Pejabat Pembuat Komitmen
Fakultas Pendidikan Psikologi
Universitas Negeri Malang
Tahun Anggaran 2016
Jalan Semarang No.5 Malang

Berdasarkan Surat Penunjukan Penyedia Barang dan Jasa Nomor

Nomor : 22.7.4/UN32.8.4.2/LK/2016 Tanggal : 22 Juli 2016

Untuk Pekerjaan :
Pembangunan Pagar dan Pedestrian Mess Guru MAN IC Pasuruan
Dsn. Kajarkunig, Desa Kedawung Wetan, Kec. Grati - Kabupaten Pasuruan - 67184
Tahun Anggaran 2022

Kami Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : #REF!
Jabatan : #REF!
Bertindak untuk : #REF!
dan atas nama :
Alamat : #REF!
Telepon / Fax : #REF!
Email : #REF!

Dengan ini, kami menyatakan bersedia dan sanggup untuk melaksanakan pekerjaan :
Pembangunan Pagar dan Pedestrian Mess Guru MAN IC Pasuruan
Dsn. Kajarkunig, Desa Kedawung Wetan, Kec. Grati - Kabupaten Pasuruan - 67184
Tahun Anggaran 2022
dengan nilai sebesar Rp 9,100,000.00 (sembilan juta seratus ribu rupiah)

Pada Penyelenggaraan Kegiatan yang dibiayai dari DIPA Universitas Negeri Malang.
Demikian kesanggupan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya Terima kasih.

Malang, 25 Juli 2016

#REF!

#REF!
Direktur
 FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN NYATA

Perencanaan Pembangunan Sarana Sanitasi Lokasi : Desa Undakan

Kecamatan Turen, Kab. Malang
Tahun Anggaran 2008

Kepada Yth
Pejabat Pembuat Komitmen Pada Sub Dinas
Air Bersih dan PLP Dinas Permukiman Jawa
di -
Surabaya

1. DATA JASA PEMBORONGAN

1.1 Nama Perusahaan : CV. BHAKTI KARYA
1.2 Sub Bidang Pekerjaan : Drainase Kota, termasuk perawatannya
1.3 Kualifikasi : Gred - 4
1.4 Kekayaan Bersih (KB) : Rp. 190,723.56

2. PROYEK YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Masa Pelaksanaan Nilai Kontrak
No Nama Proyek
Mulai Selesai Rp.

NIHIL
Jumlah Paket (J)= 0 bh ; Nilai Kontrak (N K) = Rp. 0,00

3. TABEL NILAI FAKTOR FL, FP & KP

KUALIFIKASI FAKTOR (F L) FAKTOR (F P) FAKTOR (K P)
K 0.3 6 3
M 0.6 7 5
B 0.8 8 8

4. KEMAMPUAN NYATA
4.1 Kemampuan Modal Kerja (M K= FL x KB
MK = 0.3 x Rp. 190,723.56 = Rp. 57,217.07
4.2 Kemampuan Keuangan (K K) = FP x MK
KK = 6 x Rp. 57,217.07 = Rp. 343,302.41
4.3 Sisa Kemampuan Keuangan ( = KK - N
SKK = Rp. 343,302.41 - Rp. 0.00 = Rp. 343,302.41
4.4 Sisa Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan
= KP - J
SKP = 3 bh - 0 bh = 3 (Tiga) bh

Kami menyadari, jika kami memberikan keterangan yang tidak benar, maka kami bersedia
dituntut dimuka pengadilan.

#REF!
 CV. BHAKTI KARYA

CAHYO BUDIONO, SE ST.

Direktur
 DAFTAR PERSONIL INTI

Tgl/Bln/Thn Jabatan dalam Pengalaman Kerja Profesi/ Sertifikat

No Nama Pendidikan
Lahir Proyek (tahun) Keahlian Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Marthen 24 mei 1966 S 1 Arsitektur Site Engineer 10 SIPIL 1386/Unibraw/FT/S1/1990

2 Dedy Eka Dharmawan 21 Sep 1977 S 1 Sipil Pelaksana 5 SIPIL 7070/Unibraw/Poltek/D-III/2000
3 Fahrul Rijal Zulkarnain 27 Juli 1982 STM Sipil Ass. Pelaksana 5 SIPIL 35275/104/MP/2000
4 Suryadi 5 Desember 1961 STM Ass. Pelaksana 5 SIPIL 04 OC oh 0079849

#REF!
#REF!

#REF!
Direktur
 STRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN

Site Engineer

Pelaksana Adm. Tehnik Juru Ukur

Asisten
Pelaksana

#REF!
CV. BHAKTI KARYA

CAHYO BUDIONO, SE ST.

Direktur