RESUME PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tempat : Ruangan MTBS Puskesmas Petaling

Tanggal : 12 April 2021

1. BIODATA
A. Identitas pasien
1) Nama/ nama panggilan : An. s
2) Tempat tgl lahir/ usia : Zee 23 Agustus 2018/ 2 tahun 7
bulan 20 hari
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Pendidikan :
6) Alamat : Desa zed RT 000 RW 000 kel zed
7) Tanggal masuk :12 April 2021
8) Tanggal pengkajian : 12 April 2021
9) Diagnose medik : ISPA
10) Rencana terapi : Pasien dianjurkan banyak meminum
air hangat

B. Identitas orang tua

1. Nama : Ny. E
2. Usia : 32 Tahun
3. Pendidikan : SD sederajat
4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga (IRT)
5. Agama : Islam
6. Alamat : Desa zed RT 000 RW 000 kel zed
2. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : Batuk berdahak
b. Riwayat keluhan utama :
Orang tua pasien mengatakan pasien batuk berdahak sejak kurang lebih
4 hari yang lalu disertai dengan demam
c. Keluhan pada saat pengkajian
Orang tua pasien mengatakan pasien bila menyusui timbul muntah
kadang-kadang.

B. Riwayat kesehatan lalu ( Khusus untuk anak 0-5 Tahun)

1) Prenatal care
a. Ibu memeriksa kehamilannya setiap minggu di Trisemester
1,2,3. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu pada
trisemester 1 yaitu pasien mengeluh mual muntah namun dokter
menganjurkan pada trisemester 1 untuk lebih banyak istirahat
b. Riwayat terkena radiasi : Ibu mengatakan anaknya tidak
pernah terkena radiasi
c. Riwayat berat badan selama hamil : Ibu mengatakan sejak
kehamilan berat badannya naik 20 kg
d. Riwayat imunisasi TT : Ibu mengatakan imunisasi TT
sebanyak 3 kali sejak kehamilannya

2) Natal
A. Tempat melahirkan : Ibu pasien mengatakan dia
melahirkaan di puskesmas petaling
B. Jenis persalinan : Ibu pasien mengatakan jenis
persalinan yang dialami adalah persalinan normal dan spontan
C. Penolong persalinan : Ibu pasien mengatakan dalam
persalinan ditolong oleh bidan yang ada di puskesmas petaling
D. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melaahirkan dan
setelah melahirkan : Ibu pasien mengatakan kehamilan
yang sekarang adalah kehamilan yang pertama sehingga
mengalami robekan pada perineum dan telah diindikasi 1 kali
untuk membantu mengeluarkan bayinya

3) Post natal
A. Kondisi bayi : Ibu pasien mengatakan anaknya lahir
dengan spontan dan normal APGAR adaptasi baik ( bayi
menangis kuat, gerakannya aktif, bayi kemerahan) skor 8-10
B. Anak pada saat lahir tidak mengalami : kecacatan dan lahir
dengan normal, sempurna

1) Pasien pernah mengalami penyakit : Orang tua pasien

mengatakan anaknya tidak pernah mengalami sakit sebelumnya
2) Riwayat kecelakaan : Orang tua pasien
mengatakan anaknya tidak pernah mengalami kecelakaan
3) Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran
dokter dan menggunakan zat/ subtansi kimia yang berbahaya
: Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter
4) Perkembangan anak dibandingi saudara-saudaranya : Orang
tua pasien mengatakan anaknya tidak memiliki saudara
3. RIWAYAT IMUNISASI

NO JENIS WAKTU FREKUENSI REAKSI SETELAH FREKUENSI

IMUNISASI PEMBERIAN PEMBERIAN
1 BCG 1 bulan 1 kali Demam 1 kali
2 DPT (1,2,3) 2,3,4 bulan 1 kali Demam 1 kali
3 Polio 1,2,3 dan 1 kali Demam 1 kali
(1,2,3,4) 4bulan
4 Campak 9 bulan 1kali Demam 1 kali
5 Hepatitis Setelah lahir 1 kali Demam 1 kali

4. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

a. Pertumbuhan fisik
A. Berat badan setelah lahir : 8,9 kg
B. Berat badan sebelum lahir : 9,4 kg
C. Tinggi badan : 70cm
D. Waktu tumbuh gigi : Pada umur 7 bulan yang lalu dan
sekarang sudah terdapat

b. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat
1) Berguling : 7 Bulan
2) Duduk : 7 Bulan
3) Merangkak : 7 Bulan
4) Berdiri : 10 Bulan
5) Berjalan : 12 Bulan
6) Senyum kepada orang lain pertama kali : 12 Bulan
7) Bicara pertama kali : 14 Bulan
8) Berpakaian tanpa bantuan : 16 Bulan
9) Berlari : 23 Bulan
10) Makan sendiri :24 Bulan
5. RIWAYAT NUTRISI
A. Pemberian Asi
Orang tua pasien mengatakan anaknya diberikan asi segera setelah
bayinya dilahirkan sampai sekarang umur 24 bulan

B. Pemberian susu formula

1) Alasan pemberian : Tidak diberikan
2) Jumlah pemberian : Tidak diberikan
3) Cara pemberian : Tidak diberikan

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis nutrisi Lama pemberian

6bulan ASI 0-6 bulan
7 bulan sampai air, bubur saring, nasi buah- 7 bulan sampai
sekarang buahan sekarang

6. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
a. Anak tinggal bersama : kedua orangtua beserta
kakek neneknya dirumah yang dimiliki sendiri
b. Lingkungan berada di : sekitaran SD di zed
c. Rumah dekat dengan : rumah-rumah tetangganya,
tempat bermain : pasien memiliki tempat bermain yang disediakan oleh
orangtuanya didalam rumahnya, kamar pasien : kamar pasien masih
Bersama orangtuanya
d. Rumah ada tangga : tidak terdapat tangga
e. Hubungan antar anggota keluarga : orang tua pasien mengatakan
memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarganya
f. Pengasuh anak : orang tua pasien mengatakan
mengasuh anaknya sendiri
7. RIWAYAT SPIRITUAL
a. Support sistem dalam keluarga : orangtua pasien dan pasien memiliki
support sistem yang baik dalam keluarga
b. Kegiatan keagamaan : orangtua pasien mengatakan rajin
sholat dan mengaji ketika dirumah

8. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. NUTRISI
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Selera makan Orangtua pasien mengatakan Orangtua pasien mengatakan makan
selera makan pasien baik, 3-4 pasien setelah sakit agak berkurang,
kali makan dan porsi dihabiskan karena pasien makan 2 kali dalam
1 piring (berupa bubur, ASI, dan seharinya.
buah-buahan),.

B. CAIRAN
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Jenis minuman ASI dan air putih ASI dan air putih
Frekuensi minum Kurang lebih 10x/hari Kurang lebih 10x/hari
Kebutuhan cairan 1,3 liter 1,3 liter
Cara pemenuhan Memberikan ASI dan meminum Memberikan ASI dan meminum air
air putih setelah makan bubur putih setelah makan bubur atau
atau buah-buahan buah-buahan
 C. ELIMINASI
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Tempat pembuangan Pasien memiliki tempat Pasien memiliki tempat
pembuangan di popoknya atau pembuangan di popoknya atau
diajari untuk ke kamar mandi diajari untuk ke kamar mandi
Frekuensi (waktu) BAB : 1-3x/ hari BAB : 1-3x/ hari
BAK : 5-6x/hari BAK : 5-6x/hari
Kosistensi BAB : lunak BAB : lunak
BAK : cair, dan kadang bening BAK : cair, dan kadang bening
kekuningan kekuningan
Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan

D. ISTIRAHAT TIDUR
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Jam tidur Siang jam 13.00 sampai 14.00 Siang jam 13.00 sampai 14.00
-siang Malam jam 20.00 sampai 06.00 Malam jam 20.00 sampai 06.00
-malam
Pola tidur Kadang-kadang tidak menentu ketika Kadang-kadang tidak menentu
capek malam harinya kadang tidur jam ketika capek malam harinya
19.00 kadang tidur jam 19.00
Kebiasaan Bermain terlebih dahulu ketika capek Bermain terlebih dahulu ketika
tidur maka anak akan tidur capek maka anak akan tidur
Kesulitan Tidak ada kesulitan tidur Tidak ada kesulitan tidur
tidur
 E. OLAHRAGA
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Program olahraga Tidak ada kebiasaan olahraga Tidak ada kebiasaan
2. Jenis dan frekuensi olahraga
3. Kodisi setelah olahraga

F. PERSONAL HYGIENE
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Mandi a. Mandi seperti biasa menggunakan air a. Mandi seperti biasa
A. Cara yang hangat dan menggunakan sabun menggunakan air yang hangat
B. Frekuensi b. 2x/hari yaitu pagi dan sore dan menggunakan sabun
C. Alat mandi c. Menggunakan baskom atau kadang b. 2x/hari yaitu pagi dan sore
disiram sirami saja menggunakan tangan c. Menggunakan baskom atau
dengan lembut kadang disiram sirami saja
menggunakan tangan dengan
lembut
2. Cuci a. Anak menggunakan shampoo kira- a. Anak menggunakan
rambut kira 3-4/ minggu shampoo kira-kira 3-4/
a. Frekuensi b. Pertama siram dengan minggu
b. Cara menggunakan air secukupnya lalu b. Pertama siram dengan
cuci rambut anak dengan shampoo menggunakan air
kemudian bilas dengan air yang secukupnya lalu cuci
cukup kemudian keringkan rambut anak dengan
shampoo kemudian bilas
dengan air yang cukup
kemudian keringkan
3. Gunting a. setiap minggu satu kali atau a. setiap minggu satu kali
kuku orangtua pasien merasa kuku atau orangtua pasien
a. Frekuensi anaknya Panjang maka akan segera merasa kuku anaknya
dipotong Panjang maka akan segera
dipotong

G. AKTIVITAS/ MOBILISASI FISIK

Kondisi Sebelum sakits Saat sakit
Kegiatan sehari-hari Anak sering bermain dengan Anak sering bermain
kedua orangtuanya dan juga dengan kedua orangtuanya
neneknya dan juga neneknya
Pengaturan jadwal Anak tidak memiliki jadwal Anak tidak memiliki
harian pengatur harian jadwal pengatur harian
Penggunaan alat bantu Anak tidak memiliki alat bantu Anak tidak memiliki alat
bantu
Kesulitan pergerakan Tidak ada Tidak ada
tubuh

9. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Compos mentis
3) Tanda-tanda vital
A. TD : 50/30 mmHg
B. N : 90x/ menit
C. T : 36,9 °c
D. RR : 24x/ menit
4) Berat badan sekarang : 9 kg
Berat badan sebelum : 9,4 kg
Tinggi badan : 83 cm
5) Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut dan hygiene kepala : Rambut hitam, tidak bau
 a. Warna rambut : hitam
b. Penyebaran : rambut agak tipis
c. Mudah rontok : tidak mudah rontok
d. Kebersihan rambut : tidak berbau

Palpasi

a. Benjolan : tidak terdapat benjolan

b. Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan
c. Tekstur rambut : tekstur rambut halus

6) Muka
Inspeksi
a. Simetris/tidak : Simetris
b. Bentuk wajah : normal
c. Gerakan abnormal : tidak memiliki gerakan abnormal
d. Ekspresi wajah : menangis/ pasien rewel

Palpasi
Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan

7) Mata
Inspeksi
a. Palpebra : tidak terdapat edema dan radang
pada palpebra mata
b. Sklera : tidak terdapat kelainan pada sklera
mata
c. Conjungtiva : tidak terdapat radang, anemis
d. Pupil cahaya : pupil didapatkan isokor, memiliki
reflek terhadap cahaya
e. Posisi mata simetris : simetris
f. Gerakan bola mata : baik
 g. Penutupan kelopak mata : baik
h. Keadaan bulu mata : tebal
i. Penglihatan : tidak ada gangguan
Tekanan bola mata : tidak terdapat nyeri

8) Hidung & sinus

Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : putih, bersih
- Karang gigi : tidak ada
- Pemakaian gigi palsu : tidak terdapat

9) Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : Putih, bersih
- Karang gigi : tidak ada
- Pemakaian gigi palsu : tidak terdapat

b. Gusi
Merah/radang/tidak : gusi berwarna merah muda segar

c. Lidah
Kotor/ tidak : bersih

d. Bibir
1. Cianosis/ pucat/ tidak : tidak terdapat cianosis/ pucat
2. Basah/ kering/ pecah : lembab
3. Mulut berbau/ tidak : tidak berbau
4. Kemampuan bicara : sudah bias berbicara
5. Data lain : tidak ada
 10) TENGGOROKAN
a. Warna mukosa : merah muda segar
b. Nyeri tekan : tidak ada
c. Nyeri menelan : tidak ada

11) LEHER
Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran thyroid
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : tidak teraba
b. Kaku kuduk/tidak : tidak ada
c. Kelenjar limfe : tidak membesar
d. Data lain : tidak terdapat keluhan

10. TERAPI SAAT INI ( 12 April 2021)

1) Vitamin 50mg 2x/ 1
2) Paracetamol sirup 120 mg/ 5 ml(1) 3x/½
3) Ambroksol sirup 15 mg/ml (1) 3x/½

11. ANALISA DATA

No Data Masalah keperawatan
1 DS : Ketidakefektifan bersihan jalan
Ibu mengatakan anaknya mengalami nafas
batuk berdahak 4 hari yang lalu

DO :
-Anak Nampak batuk, batuk berdahak
-Anak Nampak rewel
-RR : 25x/ menit
 2 DS : Ketidakseimbangan nutrisi
Ibu mengatakan anaknya bila menyusui kurang dari kebutuhan tubuh
timbul muntah-muntah
DO :
-Anak Nampak tidak menyusui
-Anak tampak lemas
-BB sebelum sakit : 94 kg
-BB saat sakit : 9 kg
-TB : 83 cm
-IMT: 13.06
Hasil : Gizi kurang

12. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mucus berlebih
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang
asupan makanan

13. INTERVENSI
No Diagnosa keperawatan Noc Nic
1 Ketidakefektifan Setelah melakukan askep 1. Kaji kecepatan, irama,
bersihan jalan nafas b.d selama 1x20 menit maka frekuensi nafas
mucus berlebih diharapkan status nafas 2. auskultasi adanya suara nafas
kepatenan jalan napas tambahan
dengan KH : 3. sarankan ibu untuk
-Mempunyai irama memberikan air putih hangat
pernafasan dalam batas pada anaknya
normal 4. kolaborasi pemberian obat
-Frekuensi pernafasan dengan tim farmasi
dalam batas normal
2 Ketidakseimbangan Setelah melakukan askep 1. Timbang berat badan dan
nutrisi kurang dari selama 1x20 menit maka tinggi
kebutuhan tubuh b.d diharapkan status nutrisi 2. identifikasi perubahan berat
kurang asupan makanan bayi dengan KH : badan terakhir
-Intake nutrisi adekuat 3. identifikasi perubahan nafsu
makan dan aktifitas akhir-akhir
ini
4. motivasi keluarga untuk
memberikan makanan yang
bergizi sesuai kebutuhan
5. kolaborasi pemberian obat
dengan tim farmasi

14. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/ tanggal Implementasi Evaluasi

Senin, 12 April 2021 1.Mengkaji kecepatan, irama, S : ibu mengatakan anaknya
dan frekuensi nafas masih batuk
Hasil : RR 25x/ menit O:
2.Mengauskultasi adanya suara -anak nampak batuk, dahak (+)
nafas tambahan A : ketidakefektifan bersihan
Hasil : Tidak ada nafas jalan nafas belum teratasi
tambahan P : pertahankan intervensi
3.Menyarankan ibu untuk
memberikan air putih hangat
pada anaknya
Hasil : Ibu memberikan air
putih hangat pada anaknya
4. Mengkolaborasi pemberian
obat
Hasil :
 -Paracetamol sirup 120
mg/5ml 3x/½
-Vitamin 50mg 2x/ 1

Senin, 12 April 2021 1. Menimbang berat badan dan S :

tinggi badan anak Ibu mengatakan anaknya jika
Hasil : menyusui masih timbul
-BB sebelum sakit : 9,4 kg muntah-muntah
-BB saat sakit : 9 kg O:
-TB : 83 cm -anak tampak lemas
-IMT : 13.06 A : ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
2. Mengidentifikasi perubahan belum terasi
nafsu makan dan aktivitas P : pertahankan intervensi
akhir-akhir ini
Hasil : anak malas makan
selama sakit dan masih
menyusui serta aktivitas
akhir-akhir ini anak lebih
banyak tidur

3. Memotivasi keluarga untuk

memberikan makanan yang
bergizi sesuai kebutuhan
Hasil : memotivasi ibu untuk
memberikan makanan yang
bergizi

4. Mengkolaborasi pemberian
obat dengan tim farmasi
Hasil :
Ambroksol sirup 15 mg/ml
(1) 3x/½