Laporan Kasus IRNA

Congestive Heart Failure

Oleh:

dr. Maya Budiasih

Pendamping:

dr. Agus Susilo Susanto

RS Bhayangkara Hoegeng Iman Santoso Banjarmasin

Program Internship Dokter Indonesia

Kota Banjarmasin Kalimantan Selatan

2020

1
 Kasus 1

Topik : Congestive Heart Failure

Tanggal Kasus : 30 Agustus 2020

Presenter : dr. Maya Budiasih

Tanggal Presentasi :

Pendamping : dr. Agus Susilo Susanto

Tempat Presentasi : RS Bhayangkara Hoegeng Imam Santoso Banjarmasin

Objektif Presentasi : Keterampilan, Diagnostik, Tatalaksana

KU : Sesak Nafas

Deskripsi : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas

kurang lebih 1 bulan yang lalu. Sesak nafas bersifaat hilang

timbul. Keluhan sesak nafas memberat kurang lebih 3 jam

sebelum masuk rumah sakit. Sejak 3 jam SMRS keluhan

sesak nafasnya terus memberat. Keluhan sesak seperti

tertimpa beban berat. Keluhan sesak biasa muncul setelah

pasien melakukan aktivitas berat. Sesak akan berkurang jika

pasien mencoba istirahat dengan setengah duduk. Selain itu

pasien juga mengeluhkan batuk. Batuk berdahak berwarna

putih. Baruk tidak disertai darah. Untuk mengurangi sesak

biasa pasien menggunakan tiga bantal untuk mengurangi

sesak. Sebelumnya pasien sangat jarang mengontrolkan diri

2
 ke dokter. Pasien juga sering merasa pusing (+), mual (+),

muntah (+), BAB (+), BAK (+)

Riwayat sebelumnya : Hipertensi (+) tidak terkontrol kurang

lebih 4 tahun yang lalu, diabetes melitus (-), asma bronkial

(-).

Pasien sangat jarang berolahraga.

Tujuan : Diagnosis dan tatalaksana congestive heart failure

Bahan Bahasan : Kasus

Cara Membahas : Diskusi

Data Pasien : Nama Pasien : Tn.S

Usia : 32 tahun

Data untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis

Congestive Heart Failure

2. Riwayat Pengobatan

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit :

Satu bulan yang lalu pertamakalinya pasien mengeluhkan sesak yang masih

bersifat hilang timbul. Walaupun ada keluhan sesak pasien tidak pernah

memeriksakan diri dan berobat. Biasanya saat keluhan muncul pasien hanya

beristirhaat dan duduk dengan bertumpu bantal.

4. Riwayat Keluarga
3
 Ayah memiliki hipertensi (+)

5. Riwayat Pekerjaan

Pasien belum bekerja

6. Lain-lain :

a. Pemeeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign : TD : 170/90 mmHg

N : 118x/menit , regular kuat angkat

RR : 24 x/menit, regular

T : 36,7 oC

SpO2: 96% tanpa O2

BB 78 kg TB : 162 cm IMT : 20,1

Kulit : Ikterik (-) Pucat (-)

Kepala dan Leher :

Mata : Konjungtiva anemis (-/-) raccoon eyes (+)

Hidung : Sekret (-) epitaksis (-) deviasi septum (-) concha

hiperemis (-/-) edem (-/-)

Mulut : Mukosa basah. sianosis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

JVP : 5+3 cmH2O

Thorax
4
 Pulmo

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi : Fremitus vokal simetris kedua lapang paru.

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuker

Ronkhi (+/+) basah halus dikedua basal paru,

Wheezing (-/-)

Cor

Inspeksi       : Iktus kordis terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior

sinistra

Palpasi         : Iktus kordis teraba ICS VII linea aksilaris anterior sinistra

Perkusi        : Batas kanan linea parasternalis dekstra, batas atas ICS III linea

sternalis sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII linea aksilaris

anterior sinistra.

Auskultasi : Suara jantung I & II reguler

murmur (+) di katup mitral grade 4/6, Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-)

5
 Ekstrimitas : Parese (-) Edema (-) Akral dingin (-)

b. Pemeeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

A. HEMATOLOGI

Hemoglobin 15,8 L : 13,0-18,0 P : 11,5-15,5 Gr/dl

Leukosit 12.100 4,0-10,0 ribu 103/µL

Eritrosit 6,28 4,0 – 6,0 juta 106/µL

Hematokrit 46,3 L : 40-50 P : 30-40 %

Trombosit 327.000 150-450 ribu 103/µL

Hitung jenis

- Basofil 0 0-1 %

- Eosinofil 1 1-3 %

- Stab 2 2-6 %

- Segmen 70 50-70 %

- Limfosit 23 20-40 %

- Monosit 4 2-8 %

Ureum 26 21-43 Mg/dl

Kreatinin 0,9 0,5-0,9 Mg/dl

Sgot 27 17-59 U/L

Sgpt 21 21-72 U/L

GDS 127 <200 Mg/dl

6
 Na 138,93 136-145 Mmol/L

K 4,29 3,5-5,0 Mmol/L

Cl 105,36 98-110 Mmol/L

Ca 7,84 7,6-11,0 Mmol/L

2. Pemeriksaan Foto Thorax AP

KESAN : Cardiomegali dengan congestif pulmonum

3. Hasil rapid 30/8/2020:

IgG dan IgM: non reaktif

Hasil Pembelajaran

1. Diagnosis Kerja

Cardiomegali dengan congestif pulmonum