Pengeboran Mesin Produksi

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BEKASI

Jl. Teuku Umar Cibitung – Bekasi
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
Bekasi, 04 November 2013
Nomor : 020 / / RSUD/2013 Kepada Yth.

Sifat : Biasa Pejabat Pengadaan Barang / Jasa
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi
Perihal : Pelaksanaan Pengadaan Langsung Di
Tempat
Dalam Rangka Pelaksanaan kegiatan Penyediaan Pengadaan Pompa dan Sumur Bor Pekerjaan Pengadaan
Pompa dan Sumur Bor, maka Saudara diharapkan segera melakukan proses pemilihan penyedia Barang Jasa Melalui
Pengadaan Langsung Untuk :
Kegiatan : Pengadaan Pompa dan Sumur Bor

Pekerjaan : Pengadaan Pompa dan Sumur Produksi
Pagu anggaran : 194.100.000,-(Seratus Sembilan Puluh Empat Juta Seratus Ribu Rupiah)
Spesifikasi Teknis, Berita Acara Hasil Survey Harga Satuan Barang dan HPS / OE terlampir
Demikian atas perhatian Saudara disampaikan terima kasih
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,
Dr.Sahroni,SH,MH.Kes
NIP.19681204 200311 1 001
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
BERITA ACARA HASIL SURVEY BARANG

Nomor : 020/ /RSUD/2013
Pada hari ini Senin tanggal Empat bulan Nopember tahun Dua Ribu Tiga Belas, bertempat di
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi selaku Pejabat Pembuat Komitmen, menyatakan telah
melakukan survey dan konfirmasi harga, kegiatan :
Nama Kegiatan : Pengadaan Pompa dan Sumur Bor
Nama Pekerjaan : Pengadaan Pompa dan Sumur Produksi
Sumber Dana : APBD Tahun 2013
Survey dilakukan dengan meminta penawaran harga dari pihak ketiga terhadap barang yang
dibutuhkan. Hasil survey barang tersebut oleh Pejabat Pembuat Komitmen dijadikan sebagai acuan
dalam menyusun Harga Perkiraan Sendiri (HPS).
Hasil survey sebagaimana lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara ini kami buat sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui : Tim Survey :

Pejabat Pembuat Komitmen 1. ARIEF ABDURACHMAN, SE (………….……….……….)
2 . ARIF KUSNAWIRAWAN, SE (………….……….……….)

DR. SAHRONI, SH., M.H.KES
NIP. 19681204 200311 1 001
3. YOSA PERMANA, SE (………….……….……….)

Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

Nomor : 020/ /RSUD/2013

HPS : Rp. 194.057.000,-
N HARGA
URAIAN PEKERJAAN SAT VOL TOTAL
O SATUAN
I Jasa Pengeboran
Transportasi alat bantu berikut asesoris
1
PP ls 1 3.000.000 3.000.000
2 Persiapan alat
ls 1 1.850.000 1.850.000
3 Penyetelan alat berikut asesoris
ls 1 1.000.000 1.000.000
4 Pekerjaan spul bak air bilas
ls 1 700.000 700.000
5 Pekerjaan pembuatan lubang bor :
- Pilot hole diameter 6"
m 150 300.000 45.000.000
- Reaming hole diameter 8"
m 150 185.000 27.750.000
6 Pemasangan Pompa baru
ls 1 2.500.000 2.500.000
7 Pengisian gravel pack
ls 1 1.500.000 1.500.000
8 Grouting sumur (cement)
m 80 75.000 6.000.000
9 Pembersihan lokasi
ls 1 1.000.000 1.000.000

II Material Sumur Bor
1 Pipa casing PVC AW ASI 6"
m 130 235.000 30.550.000
2 Pipa naik galvanis medium A diameter 2 ''
m 90 85.000 7.650.000
3 Plenes
bh 1 600.000 600.000
4 Gravel pack
m3 8 1.300.000 10.400.000
5 Pasir semen
ls 1 32.000 32.000
6 Sock drat langsung 2"
bh 25 35.200 880.000
7 Bend 900
bh 1 135.000 135.000
8 Tali Sling
m 100 17.500 1.750.000
III Kelengkapan Sumur
1 Pompa submersibel 7,5 HP
bh 1 35.000.000 35.000.000
2 Kabel pompa NYYHY 3x6
m 100 32.000 3.200.000
3 Kabel elektroda NYYHY 3x1.5
m 100 24.000 2.400.000
4 Automatic water level (Elektroda)
bh 3 150.000 450.000
5 Panel box 7,5 HP/380V
bh 1 8.500.000 8.500.000

IV Test dan Report
Dokumentasi
kali 1 480.000 480.000
Dokumen
bh 1 280.000 280.000
Pumping Test
kali 1 1.450.000 1.450.000
Grand Total 194.057.000

Terbilang : Seratus Sembilan Empat Juta Lima Puluh Tujuh Ribu Rupiah
Harga sudah termasuk Pajak PPN 10%
Bekasi, 04 Nopember 2013

Disusun dan ditetapkan oleh :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NIP. 19681204 200311 1 001
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
BERITA ACARA PERBANDINGAN HARGA DAN KUALITAS

Nomor : 01 /PEM/PL/TU/2013
Pada hari ini Rabu tanggal Enam bulan Nopember tahun Dua Ribu Tiga Belas telah dilakukan Survey/Pencarian
Informasi dan perbandingan harga dan kualitas dalam rangka pemilihan penyedia barang/jasa melalui pengadaan
langsung untuk :
No. Paket : -
Lokasi : RSUD KABUPATEN BEKASI
Sumber Dana : APBD KABUPATEN BEKASI
Tahun Anggaran : 2013
Dengan hasil sebagai berikut :

1. Sumber Informasi : CV. Cipta Gema Perdana
Alamat : Jl. Pesanggrahan Indah Blok I No.12 Rt.02 Rw.14 Kel.Pesanggrahan
Kec. Ujung Berung Kota Bandung
Kualitas : Baik/Sesuai
Harga : Rp. 193.517.000,-
Data terlampir
2. Sumber Informasi : CV. BILLANDA UTAMA

Alamat : Jl.Indramayu No.39 Antapani Bandung
Harga : Rp. 193.727.000,-
3. Sumber Informasi : CV. JAYA RIZKI

Alamat : Kp. Legok Ringgit Rt.01/03 Desa Padaulun
Kec.Majalaya Bandung
Harga : Rp. 193.937.000,-
Data terlampir
Demikian Berita Acara Hasil Perbandingan Harga dan Kualitas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pengadaan Barang
Dr.Arief Kurnia
NIP. 19720523 200212 1 003
Lampiran : Berita Acara Perbandingan Harga Dan Kwalitas
Nomor : 01/ PEM /PL/TU/2013
1. Sumber Informasi : CV. Cipta Gema Perdana
N HARGA
O SATUAN
I Jasa Pengeboran
1
PP ls 1 3.000.000 3.000.000
2 Persiapan alat
ls 1 1.650.000 1.650.000
ls 1 925.000 925.000
ls 1 625.000 625.000
m 150 300.000 45.000.000
m 150 185.000 27.750.000
ls 1 2.500.000 2.500.000
ls 1 1.500.000 1.500.000
m 80 75.000 6.000.000
ls 1 1.000.000 1.000.000

m 130 235.000 30.550.000
m 90 85.000 7.650.000
3 Plenes
bh 1 600.000 600.000
4 Gravel pack
m3 8 1.300.000 10.400.000
5 Pasir semen
ls 1 32.000 32.000
bh 25 35.200 880.000
7 Bend 900
bh 1 135.000 135.000
8 Tali Sling
m 100 17.500 1.750.000
bh 1 35.000.000 35.000.000
m 100 32.000 3.200.000
m 100 24.000 2.400.000
bh 3 150.000 450.000
bh 1 8.500.000 8.500.000
IV Test dan Report
Dokumentasi
kali 1 460.000 460.000
Dokumen
bh 1 260.000 260.000
Pumping Test
kali 1 1.300.000 1.300.000

Terbilang : Seratus Sembilan Puluh Tiga Juta Lima Ratus Tujuh Belas Ribu Rupiah
2. Sumber Informasi : CV. BILLANDA UTAMA

Alamat : Jl.Indramayu No.39 Antapani Bandung
N HARGA
O SATUAN
I Jasa Pengeboran
1
PP ls 1 3.000.000 3.000.000
2 Persiapan alat
ls 1 1.700.000 1.700.000
ls 1 950.000 950.000
ls 1 650.000 650.000
m 150 300.000 45.000.000
m 150 185.000 27.750.000
ls 1 2.500.000 2.500.000
ls 1 1.500.000 1.500.000
m 80 75.000 6.000.000
ls 1 1.000.000 1.000.000

m 130 235.000 30.550.000
m 90 85.000 7.650.000
3 Plenes
bh 1 600.000 600.000
4 Gravel pack
m3 8 1.300.000 10.400.000
5 Pasir semen
ls 1 32.000 32.000
bh 25 35.200 880.000
7 Bend 900
bh 1 135.000 135.000
8 Tali Sling
m 100 17.500 1.750.000

bh 1 35.000.000 35.000.000
m 100 32.000 3.200.000
m 100 24.000 2.400.000
bh 3 150.000 450.000
bh 1 8.500.000 8.500.000

IV Test dan Report
Dokumentasi
kali 1 465.000 465.000
Dokumen
bh 1 265.000 265.000
Pumping Test
kali 1 1.400.000 1.400.000

Terbilang : Seratus Sembilan Puluh Tiga Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Rupiah
3. Sumber Informasi : CV. JAYA RIZKI

Kec.Majalaya Bandung
N HARGA
O SATUAN
I Jasa Pengeboran
1
PP ls 1 3.000.000 3.000.000
2 Persiapan alat
ls 1 1.800.000 1.800.000
ls 1 1.000.000 1.000.000
ls 1 700.000 700.000
m 150 300.000 45.000.000
m 150 185.000 27.750.000
ls 1 2.500.000 2.500.000
ls 1 1.500.000 1.500.000
m 80 75.000 6.000.000
ls 1 1.000.000 1.000.000

m 130 235.000 30.550.000
m 90 85.000 7.650.000
3 Plenes
bh 1 600.000 600.000
4 Gravel pack
m3 8 1.300.000 10.400.000
5 Pasir semen
ls 1 32.000 32.000
bh 25 35.200 880.000
7 Bend 900
bh 1 135.000 135.000
8 Tali Sling
m 100 17.500 1.750.000

bh 1 35.000.000 35.000.000
m 100 32.000 3.200.000
m 100 24.000 2.400.000
bh 3 150.000 450.000
bh 1 8.500.000 8.500.000

IV Test dan Report
Dokumentasi
kali 1 470.000 470.000
Dokumen
bh 1 270.000 270.000
Pumping Test
kali 1 1.400.000 1.400.000

Terbilang : Seratus Sembilan Puluh Tiga Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Rupiah

Pejabat Pengadaan Barang
Dr.Arief Kurnia
NIP. 19720523 200212 1 003
DAFTAR HARGA
Nama : CV. Cipta Gema Perdana

N HARGA
O SATUAN
I Jasa Pengeboran
1
PP ls 1 3.000.000 3.000.000
2 Persiapan alat
ls 1 1.650.000 1.650.000
ls 1 925.000 925.000
ls 1 625.000 625.000
m 150 300.000 45.000.000
m 150 185.000 27.750.000
ls 1 2.500.000 2.500.000
ls 1 1.500.000 1.500.000
m 80 75.000 6.000.000
ls 1 1.000.000 1.000.000

m 130 235.000 30.550.000
m 90 85.000 7.650.000
3 Plenes
bh 1 600.000 600.000
4 Gravel pack
m3 8 1.300.000 10.400.000
5 Pasir semen
ls 1 32.000 32.000
bh 25 35.200 880.000
7 Bend 900
bh 1 135.000 135.000
8 Tali Sling
m 100 17.500 1.750.000
bh 1 35.000.000 35.000.000
m 100 32.000 3.200.000
m 100 24.000 2.400.000
bh 3 150.000 450.000
bh 1 8.500.000 8.500.000

IV Test dan Report
Dokumentasi
kali 1 460.000 460.000
Dokumen
bh 1 260.000 260.000
Pumping Test
kali 1 1.300.000 1.300.000


Hormat Kami
CV. Cipta Gema Perdana
Fhatoni
Direktur
DAFTAR HARGA
Nama : BILLANDA UTAMA

Alamat : Jl. Indramayu No.39 Antapani Bandung
N HARGA
O SATUAN
I Jasa Pengeboran
1
PP ls 1 3.000.000 3.000.000
2 Persiapan alat
ls 1 1.700.000 1.700.000
ls 1 950.000 950.000
ls 1 650.000 650.000
m 150 300.000 45.000.000
m 150 185.000 27.750.000
ls 1 2.500.000 2.500.000
ls 1 1.500.000 1.500.000
m 80 75.000 6.000.000
ls 1 1.000.000 1.000.000

m 130 235.000 30.550.000
m 90 85.000 7.650.000
3 Plenes
bh 1 600.000 600.000
4 Gravel pack
m3 8 1.300.000 10.400.000
5 Pasir semen
ls 1 32.000 32.000
bh 25 35.200 880.000
7 Bend 900
bh 1 135.000 135.000
8 Tali Sling m 100
17.500 1.750.000

bh 1 35.000.000 35.000.000
m 100 32.000 3.200.000
m 100 24.000 2.400.000
bh 3 150.000 450.000
bh 1 8.500.000 8.500.000

IV Test dan Report
Dokumentasi
kali 1 465.000 465.000
Dokumen
bh 1 265.000 265.000
Pumping Test
kali 1 1.400.000 1.400.000

Terbilang : Seratus Sembilan Puluh Tiga Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Rupiah

Hormat Kami
CV. BILLANDA UTAMA
Ir. Astian Arlond

Direktur
DAFTAR HARGA
Nama : CV. JAYA RIZKI

Kec. Majalaya Bandung
N HARGA
O SATUAN
I Jasa Pengeboran
1
PP ls 1 3.000.000 3.000.000
2 Persiapan alat
ls 1 1.800.000 1.800.000
ls 1 1.000.000 1.000.000
ls 1 700.000 700.000
m 150 300.000 45.000.000
m 150 185.000 27.750.000
ls 1 2.500.000 2.500.000
ls 1 1.500.000 1.500.000
m 80 75.000 6.000.000
ls 1 1.000.000 1.000.000

m 130 235.000 30.550.000
m 90 85.000 7.650.000
3 Plenes
bh 1 600.000 600.000
4 Gravel pack
m3 8 1.300.000 10.400.000
5 Pasir semen
ls 1 32.000 32.000
bh 25 35.200 880.000
7 Bend 900
bh 1 135.000 135.000
8 Tali Sling
m 100 17.500 1.750.000
bh 1 35.000.000 35.000.000
m 100 32.000 3.200.000
m 100 24.000 2.400.000
bh 3 150.000 450.000
bh 1 8.500.000 8.500.000

IV Test dan Report
Dokumentasi
kali 1 470.000 470.000
Dokumen
bh 1 270.000 270.000
Pumping Test
kali 1 1.400.000 1.400.000

Terbilang : Seratus Sembilan Puluh Tiga Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Rupiah

Hormat Kami
CV. JAYA RIZKI
Aspian
Direktur
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152

Kepada Yth
Nomor : 02/PEM/PL/TU/RSUD/2013 CV. Cipta Gema Perdana
Sifat : Biasa Jl. Pesanggrahan Indah Blok I No.12
Lampiran : - Rt.02 Rw.14 Kel.Pesanggrahan Kec.
Perihal : UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG Ujung Berung Kota Bandung
Di
Tempat
Berkenaan dengan pelaksanaan pekerjaan pengadaan barang/jasa pada Rumah Sakit

Umum Daerah Kabupaten Bekasi, dengan ini kami mengundang Saudara untuk mengikuti
proses pengadaan langsung pengadaan barang/jasa :

Nilai HPS : Rp. 194.057.000,-
1. Memasukkan Dokumen Kualifikasi:

Hari / Tanggal : Jum’at, 08 Nopember 2013
Waktu : 09.00 s/d. 12.00 WIB
Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi
2. Memasukkan Dokumen Penawaran :

Hari /Tanggal : Jum’at, 08 Nopember 2013
Waktu : 09.00 s/d. 12.00 WIB
3. Pembukaan Dokumen Kualifikasi dan Evaluasi Dokumen Kualifikasi

Hari /Tanggal : Senin, 11 Nopember 2013
Waktu : 09.00 s/d. 12.00 WIB
4. Pembukaan Dokumen Penawaran dan Evaluasi Dokumen Penawaran

Hari /Tanggal : Senin, 11 Nopember 2013
Waktu : 09.00 s/d. 12.00 WIB
5. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi

Hari : Selasa, 12 Nopember 2013
Waktu : 09.00 s/d 12.00 WIB
6. Penandatangan SPK :
Hari /Tanggal : Kamis, 14 Nopember 2013
Waktu : 09.00 s/d. 12.00 WIB
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat

menghubungi kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir
pemasukan Dokumen Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.

Pejabat Pengadaan Barang Jasa,
DR.ARIEF KURNIA
NIP. 19720523 200212 1 003
Nomor : 079/CGP/PEM/BKS/2013
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Penawaran Harga
Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi
Dengan Hormat,
Berkenan dengan surat Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Nomor 02/PEM/PL/TU/RSUD/2013, tanggal 07
Nopember 2013 perihal Undangan, maka dengan ini kami menyampaikan penawaran untuk Kegiatan
Pengadaan Pompa dan Sumur Bor Pekerjaan Pengadaan Pompa dan Sumur Produksi Tahun 2013 yang akan
dilaksanakan selama 30(Tiga Puluh) hari kalender , dengan harga penawaran sebagai berikut :
N HARGA
O SATUAN
I Jasa Pengeboran
1
PP ls 1 3.000.000 3.000.000
2 Persiapan alat
ls 1 1.650.000 1.650.000
ls 1 925.000 925.000
ls 1 625.000 625.000
m 150 300.000 45.000.000
m 150 185.000 27.750.000
ls 1 2.500.000 2.500.000
ls 1 1.500.000 1.500.000
m 80 75.000 6.000.000
ls 1 1.000.000 1.000.000

m 130 235.000 30.550.000
m 90 85.000 7.650.000
3 Plenes
bh 1 600.000 600.000
4 Gravel pack
m3 8 1.300.000 10.400.000
5 Pasir semen
ls 1 32.000 32.000
bh 25 35.200 880.000
7 Bend 900
bh 1 135.000 135.000
8 Tali Sling
m 100 17.500 1.750.000

bh 1 35.000.000 35.000.000
m 100 32.000 3.200.000
m 100 24.000 2.400.000
bh 3 150.000 450.000
bh 1 8.500.000 8.500.000

IV Test dan Report
Dokumentasi
kali 1 460.000 460.000
Dokumen
bh 1 260.000 260.000
Pumping Test
kali 1 1.300.000 1.300.000

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan

1. Rekaman SIUP, TDP
2. Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan Akta Perubahan Terakhir (jika ada perubahan)
3. Rekaman Bukti Pembayaran Pajak Tahun Terakhir
4. Rekaman Bukti Pembayaran Pajak 3 (tiga) Bulan Terakhir
Demikian penawaran kami, semoga Bapak berkenan, atas segala perhatian dan kerjasamanya kami
mengucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
CV. CIPTA GEMA PERDANA
FHATONI
Direktur
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
TANDA TERIMA PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI DAN DOKUMEN PENAWARAN

Nama Pekerjaan : Pengadaan Pompa dan Sumur Produsi
Hari / Tanggal : Jum’at, 08 Nopember 2013
Penyedia Barang/Jasa yang telah memasukan Dokumen Kualifikasi, adalah :
No. Nama Perusahaan Tanda Tangan
1 FATHONI CV. CIPTA GEMA PERDANA

Direktur Jl. Pesanggrahan Indah Blok I No.12 Rt.02
Rw.14 Kel.Pesanggrahan Kec. Ujung
Berung Kota Bandung
PENYEDIA BARANG/JASA
CV. ASFAFISI JAYA Pejabat Pengadaan Barang Jasa,
DR.ARIEF KURNIA
NIP. 19720523 200212 1 003
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
BERITA ACARA HASIL EVALUASI KUALIFIKASI

Nomor: 03/PEM/PL/TU/RSUD/2013
Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Nopember tahun Dua Ribu Tiga Belas, Dua Puluh
Dua di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi, yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA : DR.ARIEF KURNIA

NIP : 19690704 198912 1 001
Selaku Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi
berdasarkan Keputusan Kepala Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi selaku Pengguna
Anggaran Nomor: 445/103.11/RSUD/2013 tanggal 18 Februari 2013, telah melaksanakan penilaian
Evaluasi Kualifikasi terhadap Penyedia Barang/Jasa:
Penyedia Barang/Jasa : CV. CIPTA GEMA PERDANA
Penanggung Jawab/Direktur : FATHONI
dari hasil penilaian kualifikasi, penyedia barang/jasa dinyatakan lulus / tidak lulus untuk melaksanakan
pekerjaan sebagaimana untuk kebutuhan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi.
Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Kualifikasi ini dibuat sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
CV. ASFAFISI JAYA Pejabat Pengadaan Barang Jasa,
DR.ARIEF KURNIA
NIP. 19720523 200212 1 003
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL EVALUASI KUALIFIKASI
1 Data Administrasi
1) Nama Perusahaan CV. CIPTA GEMA PERDANA
2) Status Kantor KANTOR PUSAT
Jl. Pesanggrahan Indah Blok I No.12 Rt.02 Rw.14
3) Alamat Kel.Pesanggrahan Kec. Ujung Berung Kota Bandung

2 Izin Usaha
1) Surat Izin Usaha Perdagangan / SIUP
a. Nomor dan tanggal Surat 510/1-01922/2009/1005-BPPT Tanggal 14 Februari 2012
b. Instansi Pemberi Izin Badan Perijinan Terpadu Kab. Bekasi
c. Masa Berlaku izin s/d 31 Januari 2014
d. Nama Pejabat Pemberi Izin Kepala BPPT , An. Dr.H.Dadan Riza Wardana, M.Si
2) Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
a. Nomor dan tanggal Surat 101134621078 Tanggal 14 Pebruari 2013
b. Instansi Pemberi Izin Badan Perijinan Terpadu Kab.Bekasi, Selaku Kepala Kantor
c. Masa Berlaku izin s/d 30 Desember 2017
d. Nama Pejabat Pemberi Izin Kepala BPPT , An. Dr.H.Dadan Riza Wardana, M.Si
3) Surat Keterangan Domisili Perusahaan
a. Nomor dan tanggal Surat 482/kel.psg/2002 Tanggal 12 Nopember 2002
b. Instansi Pemberi Izin Kepala Desa Sukasari, M Sukria
c. Masa Berlaku izin -
d. Nama Pejabat Pemberi Izin Kepala Kelurahan Pasanggrahan, Abdul Rohman
4) Surat Keterangan Terdaftar
a. Nomor dan tanggal Surat PEM-654/wpj.09/KP.0403/2002 tanggal 20 Nopember 2002
b. Instansi Pemberi Izin Direktorat Jenderal Pajak
c. Masa Berlaku izin -
d. Nama Pejabat Pemberi Izin Pelayanan Pajak Bandung Cicadas, DRA. Murtanum
3 Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1) Akta Pendirian
a. Nomor Akta -
b. Tanggal, bulan , tahun -
c. Nama Notaris -

2) Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta 57
b. Tanggal, bulan , tahun 31 Oktober 2002
c. Nama Notaris Leontine Anggasurya, SH

4 Pengurus Perusahaan / CV
a. Direktur
Nama FATHONI
Alamat Jl. Pesanggrahan Indah Blok I No.12 Rt.02 Rw.14
Kel.Pesanggrahan Kec. Ujung Berung Kota Bandung
KTP 3273251307570002
b. Komanditer
Nama -
Alamat -
KTP -

5 Data Keuangan
1) Susunan Kepemilikan Saham
a. Nama FATHONI
Alamat Jl. Pesanggrahan Indah Blok I No.12 Rt.02 Rw.14
Kel.Pesanggrahan Kec. Ujung Berung Kota Bandung
KTP 3273251307570002
b. Nama -
Alamat -
KTP -
2) Pajak
NPWP 02.203.416.9-429.000
SPT TAHUNAN Ada
Pajak 3 Bulan Terakhir Ada
Surat Keterangan Fiskal (SKF) -

PENYEDIA BARANG/JASACV. ASFAFISI JAYA Pejabat Pengadaan Barang Jasa,
DR.ARIEF KURNIA
NIP. 19720523 200212 1 003
IDI
BY FIRMANSYAH
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal : Senin, 11 Nopember 2013
TDua Puluh Dua : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi
Acara : Pembukaan Dokumen Penawaran
1 Fathoni CV. CIPTA GEMA PERDANA

Rw.14 Kel.Pesanggrahan Kec. Ujung Berung
Kota Bandung
CV. WIDYA GRAHA UTAMAINTERNATIONAL Pejabat Pengadaan Barang Jasa,
DR.ARIEF KURNIA
NIP. 19720523 200212 1 003
RISDA YUSUF TRIHARTO SUMIDI

RISDA YUSUF TRIHARTO SUMIDI Jl. Teuku Umar Cibitung – Bekasi
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
BERITA ACARA PEMBUKAAN DAN EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN

Sebelas bulan Nopember tahun Dua Ribu Tiga Belas. bertempat di

Pada hari ini Senin tanggal
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi, bertanda tangan dibawah ini:

NIP : 19690704 198912 1 001
Anggaran Nomor: 445/103.11/RSUD/2013 tanggal 18 Februari 2013, telah melakukan pembukaan sampul
penawaran dan selanjutnya melakukan evaluasi/penilaian terhadap penyedia barang/jasa.
Penanggung Jawab/Direktur : Fathoni
Untuk kegiatan/pekerjaan,
Sumber Dana : APBD Kabupaten Bekasi TA 2013
Nilai Penawaran : Rp. 193.517.000,- (Seratus Sembilan Puluh Tiga Juta Lima Ratus
Tujuh Belas Ribu Rupiah)
Demikian Berita Acara Pembukaan dan Evaluasi Penawaran ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PENYEDIA BARANG/JASA Pejabat Pengadaan Barang /Jasa,

Fathoni DR.ARIEF KURNIA

Direktur NIP. 19720523 200212 1 003
ISTIQOMAH DHOFIR, S.KOM

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL EVALUASI PENAWARAN HARGA
Nomor : 04/PEM/PL/TU/RSUD/2013
Data Kelengkapan Administrasi
No. Nama Penyedia Barang/Jasa Surat Penawaran Daftar

Kuantitas dan Sah atau tidak sah
Harga
1 CV. CIPTA GEMA PERDANA √ √ Sah
a. Hasil Evaluasi Harga :

b. Harga Perhitungan Sendiri (HPS/OE) Rp. 194.057.000,-,-
b. Setelah dilakukan evaluasi kewajaran harga penawaran tersebut maka disimpulkan
sebagai berikut :
No Nama Penyedia Barang / Jasa Harga Penawaran Hasil Evaluasi Harga Keterangan
Rp.
Thd DPA Thd
HPS/OE
1. CV. CIPTA GEMA PERDANA 193.517.000,- Kurang Kurang Wajar dan Dapat
Dipertanggung
jawabkan
Bekasi,11 Nopember 2013

Pejabat Pengadaan Barang /Jasa,
DR.ARIEF KURNIA
NIP. 19720523 200212 1 003

Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
BERITA ACARA KLARIFIKASI, TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Belas bulan Nopember tahun Dua Ribu Tiga Belas
bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi Kab Bekasi, yang bertanda tangan dibawah
ini:

NIP : 19720523 200212 1 003
Anggaran Nomor: 445/103.11/RSUD/2013 tanggal 18 Februari 2013, telah melakukan klarifikasi teknis
dan negosiasi harga untuk:
Nama Pekerjaan : Pengadaan Pompa dan Sumur Peroduksi
HPS : Rp. 194.057.000,-
Nilai Penawaran : Rp. 193.517.000,-
Seratus Sembilan Puluh Tiga Juta Lima Ratus Tujuh Belas Ribu Rupiah

Penanggung Jawab/Direktur : Fathoni
 Harga penawaran semula yang diajukan sebesar Rp. 193.517.000,- (Seratus Sembilan Puluh
Tiga Juta Lima ratus Tujuh Belas Ribu Rupiah)
 Harga setelah negosiasi yang disepakati tetap sebesar Rp. 193.387.000,- (Seratus Sembilan
Puluh Tiga Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Rupiah)
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama wakil rekanan
Penyedia Barang/Jasa serta Pejabat Pengadaan Barang/Jasa untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
CV. CIPTA GEMA PERDANA PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
FATHONI DR.ARIEF KURNIA

Direktur NIP. 19720523 200212 1 003

Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
DAFTAR HADIR PENYEDIA BARANG/JASA

Hari / Tanggal : Selasa, 12 Nopember 2013
TDua Puluh Dua : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi
Acara : Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga
1 FATHONI CV. CIPTA GEMA PERDANA

Rw.14 Kel.Pesanggrahan Kec. Ujung Berung
Kota Bandung
CV. WIDYA GRAHA UTAMAINTERNATIONAL Pejabat Pengadaan Barang Jasa,
DR.ARIEF KURNIA
NIP. 19720523 200212 1 003

Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
PENGUMUMAN PEMENANG PENGADAAN LANGSUNG

Nomor : 07/PEM/PL/TU/RSUD/2013
Berdasarkan Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran dan Evaluasi Penawaran Nomor
04/PEM/PL/TU/RSUD/2013 tanggal 11 Nopember 2013.
Paket Pekerjaan :
Pemenang
Penyedia Barang/Jasa : CV. BERDIKARI JAYA
Alamat : Jl. Pesanggrahan Indah Blok I No.12 Rt.02 Rw.14 Kel.Pesanggrahan Kec.
Ujung Berung Kota Bandung
Harga Penawaran : Rp. 193.517.000,-
Negosiasi : Rp. 193.387.000,-
Terbilang : Seratus Sembilan Puluh Tiga Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu
Rupiah
NPWP : 02.203.416.9-429.000

Pejabat Pengadaan Barang Jasa,
DR.ARIEF KURNIA
NIP. 19720523 200212 1 003
UPRIYONO
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Belas bulan Nopember tahun Dua Ribu Tiga Belas, bertempat di
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Bekasi menyatakan bahwa telah melaksanakan proses pengadaan langsung :
Perusahaan yang diundang untuk mengikuti pengadaan langsung :
No Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Penyedia Barang/Jasa Keterangan
Jl. Pesanggrahan Indah Blok I No.12

1. CV. CIPTA GEMA PERDANA Rt.02 Rw.14 Kel.Pesanggrahan Kec.
Evaluasi dilakukan meliputi aspek administrasi, teknis dan kewajaran harga penawaran serta kualifikasi
secara berurutan calon penyedia barang/jasa dengan metode evaluasi dilakukan dengan menggunakan
sistim gugur, yaitu setiap penawaran yang gugur atau tidak memenuhi persyaratan pada setiap tahapan
tidak dilakukan evaluasi pada tahap berikutnya. Adapun hasil evaluasi tersebut adalah sebagai berikut :
1. Evaluasi Administrasi (Sistem Gugur)

Jumlah dokumen penawaran yang dilakukan evaluasi administrasi sebanyak 1 (satu)
dokumen/perusahaan dan akan dilakukan proses evaluasi aspek teknis dengan rincian sebagai
berikut:
Pemenuhan
Nama Penyedia
No Alamat Persyaratan
Barang/Jasa
Lulus Tidak Lulus
Jl. Pesanggrahan Indah Blok I No.12 Rt.02
1. CV. CIPTA GEMA PERDANA Rw.14 Kel.Pesanggrahan Kec. Ujung Berung Lulus -
Kota Bandung
2. Evaluasi Aspek Teknis

Dari 1 (satu) dokumen penawaran yang dinyatakan lulus tahap evaluasi administrasi tersebut telah
dilakukan evaluasi aspek teknis dengan hasil seluruh dokumen penawaran dinyatakan lulus aspek
teknis dan memenuhi persyaratan untuk dilakukan evaluasi kewajaran harga dengan rincian sebagai
berikut:
Pemenuhan
Persyaratan
No Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat
Lulus Tidak
Lulus
1. CV. CIPTA GEMA PERDANA Rt.02 Rw.14 Kel.Pesanggrahan Kec. Ujung LULUS -
Berung Kota Bandung
3. Evaluasi Kewajaran Harga Penawaran
Terhadap dokumen penawaran yang telah dinyatakan lulus Evaluasi Administrasi dan Teknis, telah
dilakukan evaluasi kewajaran harga penawaran dengan hasil sebagai berikut:
N Nama Total Nilai Hasil % thdp

Alamat Nilai HPS
O Perusahan Penawaran Negoisasi HPS

CV. CIPTA
GEMA 76.540.00
1. PERDANA 75.470.000 74.420.000 0 99.59%
Rt.02 Rw.14 Kel.Pesanggrahan Kec.

4. Evaluasi Kompetensi dan Kemampuan

Terhadap penawaran harga yang telah memenuhi persyaratan aspek administrasi dan teknis, telah
dilakukan evaluasi kualifikasi untuk menilai kompetensi dan kemampuan usaha serta pemenuhan
persyaratan tertentu lainnya dari calon penyedia barang, dengan hasil sebagai berikut:
N Aspek Aspek Aspek

Penyedia Barang/Jasa Alamat
o Administrasi Teknis Keuangan
Jl. Pesanggrahan Indah Blok I

No.12 Rt.02 Rw.14
1. CV. CIPTA GEMA PERDANA M M M
Kel.Pesanggrahan Kec. Ujung
Berung Kota Bandung
(M) : memenuhi syarat
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, ditandatangani Pejabat Pengadaan Barang/Jasa,
untuk dipergunakan Pejabat Pembuat Komitmen dalam membuat Surat Penetapan Penyedia Barang/
Jasa (SPPBJ).

Pejabat Pengadaan Barang /Jasa,
DR.ARIEF KURNIA
NIP. 19720523 200212 1 003
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
PROYEK/SATUAN KERJA:
SURAT PERINTAH KERJA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BEKASI
(SPK) NOMOR DAN TANGGAL SPK:
020/ /RSUD/2013
Halaman 1 dari 1 Tanggal 14 Nopember 2013
SURAT UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG:
02/PEM/PL/TU/RSUD/2013 tanggal 07 Nopember 2013
PAKET PEKERJAAN: NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG :
Pengadaan Pompa dan 06/PEM/PL/TU/RSUD/2013 tanggal 13 Nopember 2013
Sumur Produksi
SUMBER DANA: di bebankan atas APBD Perubahan Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2013
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: 30 (Tiga Puluh) hari kalender 14 Nopember s.d 13 Desember
HARGA
NO URAIAN PEKERJAAN SAT VOL TOTAL
SATUAN
I Jasa Pengeboran
1 Transportasi alat bantu berikut asesoris PP
ls 1 3.000.000 3.000.000
2 Persiapan alat
ls 1 1.600.000 1.600.000
ls 1 920.000 920.000
ls 1 620.000 620.000
m 150 300.000 45.000.000
m 150 185.000 27.750.000
ls 1 2.500.000 2.500.000
ls 1 1.500.000 1.500.000
m 80 75.000 6.000.000
ls 1 1.000.000 1.000.000

m 130 235.000 30.550.000
m 90 85.000 7.650.000
3 Plenes
bh 1 600.000 600.000
4 Gravel pack
m3 8 1.300.000 10.400.000
5 Pasir semen
ls 1 32.000 32.000
bh 25 35.200 880.000
7 Bend 900
bh 1 135.000 135.000
8 Tali Sling
m 100 17.500 1.750.000

bh 1 35.000.000 35.000.000
m 100 32.000 3.200.000
m 100 24.000 2.400.000
bh 3 150.000 450.000
bh 1 8.500.000 8.500.000

IV Test dan Report
Dokumentasi
kali 1 450.000 450.000
Dokumen
bh 1 250.000 250.000
Pumping Test
kali 1 1.250.000 1.250.000
Terbilang : Seratus Sembilan Puluh Tiga Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Rupiah
Syarat dan Ketentuan :

1. Barang / Pekerjaan tersebut untuk keperluan Pemerintah Kabupaten Bekasi.
2. Pembayaran pekerjaan akan dilakukan sekaligus setelah seluruh pekerjaan diserahterimakan yang
dibuktikan dengan berita acara serah terima hasil pekerjaan.
3. Pembayaran ditransfer ke rekening Bank Jabar Banten Cabang Braga Bandung Nomor rekening
0010010265875 atas nama CV. CIPTA GEMA PERDANA
4. Keterlambatan menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu sebagaimana ditetapkan dalam
Kontrak, dikenakan denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu perseribu) dari nilai pekerjaan.
5. Barang/pekerjaan harus dalam keadaan baru, baik dan sesuai spesifikasi sebagaimana telah
ditetapkan dalam surat perintah mulai kerja.
Demikian Agar maklum

Penerima Perintah Kerja, Pemberi Perintah Kerja,
CV. CIPTA GEMA PERDANA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
FATHONI DR. SAHRONI, SH., M.H.KES

Direktur NIP. 19681204 200311 1 001
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor: 020/ /RSUD/2013
Pada hari ini Jum’at tanggal Tiga Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Tiga Belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : H. SUPANDI HERDIMAN Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

NIP. : 19580612 198503 1 015
Selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Bekasi Nomor : 445/ 103.13 /RSUD tanggal 18 Februari 2013, menyatakan bahwa :
1. Telah memeriksa dengan teliti dan seksama hasil pekerjaan pengadaan barang dengan kesimpulan
sesuai dengan surat perintah kerja.
2. Telah menerima hasil pengadaan barang setelah melalui pemeriksaan dan pengujian dalam keadaan
baru, baik dan sesuai dengan spesifikasi dalam surat perintah kerja.
Sebagaimana pekerjaan yang diserahkan oleh CV. CIPTA GEMA PERDANA berdasarkan Surat Perintah Kerja
(SPK) Nomor : 020/ /RSUD/2013 tanggal 14 Nopember 2013 .
Perincian barang sebagai berikut :
N HARGA
O SATUAN
I Jasa Pengeboran
1
PP ls 1 3.000.000 3.000.000
2 Persiapan alat
ls 1 1.600.000 1.600.000
ls 1 920.000 920.000
ls 1 620.000 620.000
m 150 300.000 45.000.000
m 150 185.000 27.750.000
ls 1 2.500.000 2.500.000
ls 1 1.500.000 1.500.000
m 80 75.000 6.000.000
ls 1 1.000.000 1.000.000
m 130 235.000 30.550.000
m 90 85.000 7.650.000
3 Plenes
bh 1 600.000 600.000
4 Gravel pack
m3 8 1.300.000 10.400.000
5 Pasir semen
ls 1 32.000 32.000
bh 25 35.200 880.000
7 Bend 900
bh 1 135.000 135.000
8 Tali Sling
m 100 17.500 1.750.000

bh 1 35.000.000 35.000.000
m 100 32.000 3.200.000
m 100 24.000 2.400.000
bh 3 150.000 450.000
bh 1 8.500.000 8.500.000

IV Test dan Report
Dokumentasi
kali 1 450.000 450.000
Dokumen
bh 1 250.000 250.000
Pumping Test
kali 1 1.250.000 1.250.000

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG/JASA PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN
FATHONI H. SUPANDI HERDIMAN, SIP

Direktur NIP.19580612 198503 1 015
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor: 020/ /RSUD/2013
tangan dibawah ini telah mengadakan serah terima penyerahan barang sebagai hasil dari pengadaan
langsung:
Sumber Dana : APBD Tahun Anggaran 2013
Nilai Kontrak : Rp. 193.387.000,-
Seratus Sembilan Puluh Tiga Juta Tiga Ratus Delapan Piluh Tujuh Ribu Rupiah
Pelaksana : CV. CIPTA GEMA PERDANA
Alamat : Jl. Pesanggrahan Indah Blok I No.12 Rt.02 Rw.14 Kel.Pesanggrahan Kec. Ujung
Berung Kota Bandung
NPWP : 02.203.416.9-429.000
Barang yang diserahterimakan dalam kondisi baik dan baru untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-
baiknya dan penuh tanggung jawab
Perincian barang sebagai berikut :
N HARGA
O SATUAN
I Jasa Pengeboran
1
PP ls 1 3.000.000 3.000.000
2 Persiapan alat
ls 1 1.600.000 1.600.000
ls 1 920.000 920.000
ls 1 620.000 620.000
m 150 300.000 45.000.000
m 150 185.000 27.750.000
ls 1 2.500.000 2.500.000
ls 1 1.500.000 1.500.000
m 80 75.000 6.000.000
ls 1 1.000.000 1.000.000

m 130 235.000 30.550.000
m 90 85.000 7.650.000
3 Plenes
bh 1 600.000 600.000
4 Gravel pack
m3 8 1.300.000 10.400.000
5 Pasir semen
ls 1 32.000 32.000
bh 25 35.200 880.000
7 Bend 900
bh 1 135.000 135.000
8 Tali Sling
m 100 17.500 1.750.000

bh 1 35.000.000 35.000.000
m 100 32.000 3.200.000
m 100 24.000 2.400.000
bh 3 150.000 450.000
bh 1 8.500.000 8.500.000

IV Test dan Report
Dokumentasi
kali 1 450.000 450.000
Dokumen
bh 1 250.000 250.000
Pumping Test
kali 1 1.250.000 1.250.000

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bekasi, 13 Desember 2013
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
PENYIMPAN BARANG
DASAWARYANI H. SUPANDI HERDIMAN, SIP

NIP. 19650421 198403 2 001 NIP.19580612 198503 1 015
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
RINGKASAN KONTRAK
1. Kode Kegiatan : 1.02.1.02.02.01.31.43.5.2.3.23.06

Pengadaan Pompa dan Sumur Produksi
2. Nomor & tanggal SPK : 020/ /RSUD/2013 tanggal 14 Nopember 2013
3. Nama Pelaksana : CV. CIPTA GEMA PERDANA
4. Alamat Pelaksana : Jl. Pesanggrahan Indah Blok I No.12 Rt.02 Rw.14 Kel.Pesanggrahan
5. Nilai SPK : Rp. 193.387.000,-
Seratus Sembilan Puluh Tiga Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Tujuh
Ribu Rupiah
6. Uraian & Volume : Pengadaan Pompa dan Sumur Produksi
7. Cara pembayaran transfer : 0010010265875 Bank Jabar Banten Cabang Cikarang

a/n CV. CIPTA GEMA PERDANA
8. Jangka Waktu Pelaksanaan : 30(Tiga Puluh) hari kalender

14 Nopember s/d 13 Desember 2013
9. Serah Terima Pekerjaan : Tanggal 13 Desember 2013
Bekasi,13 Desember 2013

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NIP. 19681204 200311 1 001
PEMERINTAH
PEMERINTAHKABUPATEN
KABUPATENBEKASI
BEKASI
Jl. 88370449,
Telp. (021) Teuku Umar Cibitung
8830152, Fax.– (021)
Bekasi8830152
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 970/ /DPPKA
tangan dibawah ini :
1. Nama : DR. SAHRONI, SH., M.H.KES

Jabatan : Pengguna Anggaran pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi.
Alamat : Jl. Teuku Umar Cibitung - Bekasi
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : Fathoni
Jabatan : Direktur CV. CIPTA GEMA PERDANA
3. Alamat : Jl. Pesanggrahan Indah Blok I No.12 Rt.02 Rw.14 Kel.Pesanggrahan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Nama Kegiatan :
Pengadaan Pompa dan Sumur Bor
Nama Pekerjaan :
Pengadaan Pompa dan Sumur Bor
Sumber Dana :
APBD Tahun Anggaran 2013
Nilai Kontrak :
Rp. 193.387.000,-
Seratus Sembilan Puluh Tiga Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah
Pelaksana : CV. CIPTA GEMA PERDANA
4. Alamat : Jl. Pesanggrahan Indah Blok I No.12 Rt.02 Rw.14 Kel.Pesanggrahan
NPWP : 02.203.416.9-429.000
No. Rekening Bank : 0010010265875 Bank Jabar Banten Cabang Braga Bandung
a/n CV. CIPTA GEMA PERDANA
Dinyatakan bahwa prestasi pekerjaan telah mencapai 100% (seratus persen) atas penagihan sebesar
Rp. 193.387.000,- (Seratus Sembilan Puluh Tiga Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Rupiah)
Sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) dari Pemerintah Kabupaten Bekasi kepada CV. BERDIKARI
JAYA, maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK KESATU dengan uraian sebagai
berikut :
a. Nilai Pembayaran 193.387.000

b. Potongan PPN 17.580.636
c. Potongan PPh 23 3.516.127

Jumlah Potongan 21.096.763
Jumlah Pembayaran Setelah Pajak 172.290.237
Pembayaran pajak atas pekerjaan tersebut diatas dibayar oleh PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

CV. CIPTA GEMA PERDANA Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi
Pengguna Anggaran
FATHONI DR. SAHRONI, SH., M.H.KES

Direktur NIP. 19681204 200311 1 001
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA SPP-LS

Nomor: 907 / /DPPKA
Nama Satuan Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi

Kode Satuan Kerja :
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.02.32.01.5.2.2.20.04
Yang bertanda tangan di bawah ini Pengguna Anggaran SKPD Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi
menyatakan bahwa telah tercatat atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan, kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut
Bukti SPM
Tanggal Nomor
Kode Rekening Penerima Uraian Jumlah
1.02.1.02.02.02.32. Pengadaan
5.2.2.20.04 Pompa dan Rp. 193.387.000,-
Bank a.n CV.
CIPTA GEMA Sumur Bor
PERDANA
GRAHA UTAMA
TOTAL Rp. 193.387.000,-
Pekerjaan tersebut diatas telah dilaksanakan dengan Pengadaan Langsung dan bukti-bukti belanja disimpan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada SKPD Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi untuk
kelengkapan administrasi, keperluan Aparat Pengawas Fungsional/Badan Pemeriksa.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
Bekasi,
Selaku Pengguna Anggaran

NIP. 19681204 200311 1 001
JADWAL KEGIATAN / LEMBAR CHECKLIST
SKPD : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BEKASI

BAGIAN/BIDANG : TATA USAHA – SUB BAGIAN UMUM
NAMA KEGIATAN : PENGADAAN POMPA DAN SUMUR BOR
NAMA PEKERJAAN : PENGADAAN POMPA DAN SUMUR PRODUKSI
TAHUN ANGGARAN : 2013
NAMA PENYEDIA : CV. CIPTA GEMA PERDANA
No Uraian Kegiatan Tanggal Keterangan Cheklist
1. Surat Keputusan Pejabat Pengadaan 18 Pebruari 2013 445/103.11/RSUD/2013 √

Barang/Jasa
2. Surat Pelaksanaan Pengadaan 04 Nopember 2013 020/ / RSUD/2013 √
Langsung
3. Berita Acara Hasil Survey 04 Nopember 2013 020/ /RSUD/2013 √
4. Penetapan HPS 04 Nopember 2013 020/ /RSUD/2013 √
5. Berita Acara Perbandingan Kualitas 06 Nopember 2013 01/PEM/PL/TU/RSUD/2013
6. Undangan Pengadaan Langsung 07 Nopember 2013 02/PEM/PL/TU /RSUD/2013 √
7. Tanda Terima Pemasukan Dokumen 08 Nopember 2013 - √
Kualifikasi dan Dokumen Penawaran
8. Berita Acara Hasil Evaluasi Kualifikasi 11 Nopember 2013 03/PEM/PL/TU /RSUD/2013 √
9. Berita Acara Pembukaan dan Evaluasi 11 Nopember 2013 04/PEM/PL/TU /RSUD/2013 √
Dokumen Penawaran
10. Berita Acara Hasil Klarifikasi Teknis 12 Nopember 2013 05/PEM/PL/TU /RSUD/2013 √
dan Negosiasi
11. Berita Acara Hasil Pengadaan 13 Nopember 2013 06/PEM/PL/TU /RSUD/2013 √
Langsung
12. Pengumuman Pemenang Pengadaan 13 Nopember 2013 07/PEM/PL/TU /RSUD/2013 √
Langsung
13. Surat Perintah Kerja ( SPK ) 14 Nopember 2013 020/ RSUD/2013 √
14. Berita Acara Serah Terima Hasil 13 Desember 2013 020/ RSUD/2013 √
Pekerjaan
PEJABAT PENGADAAN BARANG JASA
Dr.Arief Kurnia
Nip.19720523 200212 1 003
KWITANSI No Kode Rek. .1.02.1.02.02.02.06.5.2.3.13.04
Telah terima dari : Pengguna Anggaran RSUD Kabupaten Bekasi

Uang Sejumlah : # Seratus Sembilan Puluh Tiga Juta Tiga Ratus Delapan Puluh
Tujuh Ribu Rupiah #
Untuk pembayaran : Kegiatan Pengadaan Pompa dan Sumur Bor Pekerjaan
Pengadaan Pompa dan Sumur Produksi T.A. 2013
Rp.
193.387.000,-
Setuju dibayar
SKPD/Pengguna Anggaran
Rumah Sakit Umum Daerah Bekasi,
Bendaharan Pengeluaran Yang Menerima
Dr. SAHRONI, SH., MH.Kes

HENNY RACHMAWATI,SE FATHONI
NIP. 19681204 200311 1 001
NIP. 19760130 200311 2 001 Direktur
FAKTUR
Kepada Yth
Nomor : 098/CGP/PEM/BKS/2013 Pejabat Pembuat Komitmen
Tanggal : 13 Desember 2013 Kegiatan Pengadaan Peralatan
Perkantoran Pada Rumah Sakit
Umum daerah Kabupaten Bekasi
N HARGA
O SATUAN
I Jasa Pengeboran
1
PP ls 1 3.000.000 3.000.000
2 Persiapan alat
ls 1 1.600.000 1.600.000
ls 1 920.000 920.000
ls 1 620.000 620.000
m 150 300.000 45.000.000
m 150 185.000 27.750.000
ls 1 2.500.000 2.500.000
ls 1 1.500.000 1.500.000
m 80 75.000 6.000.000
ls 1 1.000.000 1.000.000

m 130 235.000 30.550.000
m 90 85.000 7.650.000
3 Plenes
bh 1 600.000 600.000
4 Gravel pack
m3 8 1.300.000 10.400.000
5 Pasir semen
ls 1 32.000 32.000
bh 25 35.200 880.000
7 Bend 900 bh 1
135.000 135.000
8 Tali Sling
m 100 17.500 1.750.000

bh 1 35.000.000 35.000.000
m 100 32.000 3.200.000
m 100 24.000 2.400.000
bh 3 150.000 450.000
bh 1 8.500.000 8.500.000

IV Test dan Report
Dokumentasi
kali 1 450.000 450.000
Dokumen
bh 1 250.000 250.000
Pumping Test
kali 1 1.250.000 1.250.000

Yang Menerima, CV. CIPTA GEMA PERDANA
Dasawaryani Fathoni
NIP. 196504211984032001 Direktur
SURAT JALAN
Nomor : 098/CGP/BKS/2013
Kepada Yth
Direktur
Rumah Sakit Umum daerah Kabupaten Bekasi
Jl.Teuku Umar – Cibitung Bekasi
N HARGA
O SATUAN
I Jasa Pengeboran
1
PP ls 1 3.000.000 3.000.000
2 Persiapan alat ls 1 1.600.000 1.600.000
3 Penyetelan alat berikut asesoris ls 1 920.000 920.000
4 Pekerjaan spul bak air bilas ls 1 620.000 620.000
- Pilot hole diameter 6" m 150 300.000 45.000.000
- Reaming hole diameter 8" m 150 185.000 27.750.000
6 Pemasangan Pompa baru ls 1 2.500.000 2.500.000
7 Pengisian gravel pack ls 1 1.500.000 1.500.000
8 Grouting sumur (cement) m 80 75.000 6.000.000
9 Pembersihan lokasi ls 1 1.000.000 1.000.000

1 Pipa casing PVC AW ASI 6" m 130 235.000 30.550.000
2 Pipa naik galvanis medium A diameter 2 '' m 90 85.000 7.650.000
3 Plenes bh 1 600.000 600.000
4 Gravel pack m3 8 1.300.000 10.400.000
5 Pasir semen ls 1 32.000 32.000
6 Sock drat langsung 2" bh 25 35.200 880.000
7 Bend 900 bh 1 135.000 135.000
8 Tali Sling m 100 17.500 1.750.000

1 Pompa submersibel 7,5 HP bh 1 35.000.000 35.000.000
2 Kabel pompa NYYHY 3x6 m 100 32.000 3.200.000
3 Kabel elektroda NYYHY 3x1.5 m 100 24.000 2.400.000
4 Automatic water level (Elektroda) bh 3 150.000 450.000
5 Panel box 7,5 HP/380V bh 1 8.500.000 8.500.000

IV Test dan Report
Dokumentasi kali 1 450.000 450.000
Dokumen bh 1 250.000 250.000
Pumping Test kali 1 1.250.000 1.250.000
Bekasi, 13 Desember 2013

Yang Menerima, Yang Menyerahkan
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten CV. CIPTA GEMA PERDANA
Dasawaryani Fathoni
NIP. 196504211984032001 Direktur
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan barang/jasa:
Program : Peningkatan Dan Perbaikan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit

Yang akan dilaksanakan pada Rumah sakit umum Daerah Kabupaten Bekasi, dengan ini
menyatakanb bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi KKN didalam proses Pengadaan.
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
Transparan,dan professional dalm arti akan mengerahkan segala sumber
kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik
mulai dari penyiapan penawaran,pelaksanaan,dan penyelesesaian
pekerjaan/kegiatan ini ;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
INTEGRITAS ini,saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi
serta di tuntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Bekasi,
1. pejabat pembuat komitmen RSUD kab.Bekasi dr.sahroni.SH.,M.H.kes

NIP.19681204 2003111001
2. pejabat pengadaan Barang/jasa RSUD kab.Bekasi dr. Arief Kurnia

NIP. 19720523 200212 1 003
3. Penyedia barang CV. CIPTA GEMA PERDANA
FATHONI
Direktur
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : 020/ / RSUD / 2013
Tanggal : 14 Nopember 2013
SUMBER DANA : APBD RSUD KABUPATEN BEKASI TA 2013
TAHUN ANGGARAN : 2013
KEGIATAN : Pengadaan Pompa dan Sumur Bor
PEKERJAAN : Pengadaan Pompa dan Sumur Produksi

WAKTU PELAKSANAAN : 30(Tiga Puluh Juta)Hari Kalender 14 Nopember s.d 13
Desember 2013
HARGA PEKERJAAN : Rp. 193.387.000,- ( Seratus Sembilan Puluh Tiga Juta Tiga
Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Rupiah)
PENYEDIA JASA : CV. CIPTA GEMA PERDANA
LOKASI : Jl. Teuku umar – Cibitung Kab. Bekasi
PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN : dr.Sahroni,SH.M.H.Kes

Pengeboran Mesin Produksi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengeboran Mesin Produksi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BEKASI

Bekasi, 04 November 2013

Nomor : 020 / / RSUD/2013 Kepada Yth.

Kegiatan : Pengadaan Pompa dan Sumur Bor

Demikian atas perhatian Saudara disampaikan terima kasih

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

BERITA ACARA HASIL SURVEY BARANG

Mengetahui : Tim Survey :

2 . ARIF KUSNAWIRAWAN, SE (………….……….……….)

3. YOSA PERMANA, SE (………….……….……….)

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

Nama Kegiatan : Pengadaan Pompa dan Sumur Bor

Grand Total 194.057.000

Bekasi, 04 Nopember 2013

DR. SAHRONI, SH., M.H.KES

BERITA ACARA PERBANDINGAN HARGA DAN KUALITAS

Dengan hasil sebagai berikut :

2. Sumber Informasi : CV. BILLANDA UTAMA

3. Sumber Informasi : CV. JAYA RIZKI

Grand Total 193.517.000

2. Sumber Informasi : CV. BILLANDA UTAMA

III Kelengkapan Sumur

Grand Total 193.727.000

3. Sumber Informasi : CV. JAYA RIZKI

Grand Total 193.937.000

Bekasi, 06 Nopember 2013

Nama : CV. Cipta Gema Perdana

Grand Total 193.517.000

Bekasi, 06 Nopember 2013

Nama : BILLANDA UTAMA

III Kelengkapan Sumur

Grand Total 193.727.000

Bekasi, 06 Nopember 2013

Ir. Astian Arlond

Nama : CV. JAYA RIZKI

Grand Total 193.937.000

Bekasi, 06 Nopember 2013

Bekasi, 07 Nopember 2013

Berkenaan dengan pelaksanaan pekerjaan pengadaan barang/jasa pada Rumah Sakit

Nama Kegiatan : Pengadaan Pompa dan Sumur Bor

1. Memasukkan Dokumen Kualifikasi:

2. Memasukkan Dokumen Penawaran :

3. Pembukaan Dokumen Kualifikasi dan Evaluasi Dokumen Kualifikasi

4. Pembukaan Dokumen Penawaran dan Evaluasi Dokumen Penawaran

5. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi

Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat

Demikian disampaikan untuk diketahui.

Bekasi, 06 Nopember 2013

Grand Total 193.517.000

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan

TANDA TERIMA PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI DAN DOKUMEN PENAWARAN

Nama Kegiatan : Pengadaan Pompa dan Sumur Bor

No. Nama Perusahaan Tanda Tangan

1 FATHONI CV. CIPTA GEMA PERDANA

BERITA ACARA HASIL EVALUASI KUALIFIKASI

NAMA : DR.ARIEF KURNIA

3 Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

Bekasi, 11 Nopember 2013

Nama Kegiatan : Pengadaan Pompa dan Sumur Bor

No. Nama Perusahaan Tanda Tangan

1 Fathoni CV. CIPTA GEMA PERDANA

RISDA YUSUF TRIHARTO SUMIDI