BERITA ACARA OPNAME PERKERJAAN PROYEK

PEMBANGUNAN GEDUNG 3 LANTAI RSI AISYIYAH NGANJUK

Pada hari ini Rabu Tanggal Delapan Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, diadakan
opname pekerjaan “Jasa borong pekerjaan Mekanikal dan Plumbing “
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
Nama : Ir. Hikmatullah
Jabatan : Ketua Tim Teknis
Bertindak atas nama RSI Aisyiyah Nganjuk, selanjutnya disebut sebagai Pihak I
Nama : Zudi Efendi
Jabatan : Pemborong Jasa pekerjaan
Selanjutnya disebut sebagai Pihak II
Pihak II mengajukan opname pekerjaan “Jasa borong pekerjaan Mekanikal dan Plumbing “ untuk
lantai 1,2,3,4 dan 5 setelah diadakan pemeriksaan di lapangan maka Pihak I menyetujui untuk
dibayarkan tagihan opname pekerjaan tersebut berdasarkan:
1. Kontrak kerja : No.095/TTP/RSIA/V/2022 Tanggal, 09 Mei 2022
2. SPK : No.095/TTP/RSIA/V/2022 Tanggal, 09 Mei 2022
3. Addendum : No.331/TTP/RSIA/III/2023 Tanggal,06 Maret 2023
Dengan detail perhitungan sebagai berikut:
No Jenis Pekerjaan Volume Satuan Harga (Rp) Jumlah (Rp)
Instalasi Plumbing
Pemipaan Air kotor, Air bekas, venting,
A
air hujan lantai 1,2,3,4,pengepul,ipal
1 Pipa PVC 3” 3 meter 30.000 90.000
2 Pipa PVC 4” 17 meter 33.000 561.000
3 Pipa PVC 1 1/ 4” 3 meter 20.000 60.000
Pemipaan Air bersih PPR-PN.10 – BE &
B
kelengkapan lt.1,2,taman
1 Pipa PPR-PN.10 1” 4 meter 20.000 80.000
2 Pipa PPR-PN.10 3/4” 8 meter 18.000 144.000
Jasa gas medis lt.1,4
Upah pasang pipa tembaga dia.1 1/8”
1 6 meter 31.520 189.120
lt.1
Upah pasang pipa tembaga dia. 3/4”
2 6 meter 25.610 153.660
lt.4
Penanaman pipa dan sparing
lt.1,2,3,4,5,gwt,p.house,taman
1 Sparing pipa di tembok (pertitik) 22 meter 29.550 650.100
Pekerjaan coring dan grouting
1 Jasa coring dan grouting 1 titik 150.000 150.000
Instalasi pemipaan ac lt.4
1 Instalasi pipa drain pakai insulflex 8 meter 29.550 236.400
Matral bantu dan rak outdoor
2 1 lot 7.150.000 7.150.000
balkon(perlantai) outdoor existing
sanitary
1 Pemasangan floor drain KM lt.1,2 26 bh 59.100 1.536.600
2 Pemasangan wastafel lt.1,2 27 bh 177.300 4.787.100
3 Pemasangan urinal lt.1 2 bh 344.750 689.500
4 Pemasangan kran KM lt.1,2 5 bh 19.700 98.500
Pemasangan closet duduk tipe cw660
5 15 bh 246.250 3.693.750
nj lt.1,2
Pemasangan closet jongkok tipe CE9
6 2 bh 246.250 492.500
lt.1
7 Pemasangan jet shower lt.1,2 21 bh 29.550 620.550
8 Pemasangan spole hoek sink lt.2 1 bh 197.000 197.000
 TOTAL 21.579.780

Demikian berita acara opname pekerjaan ini dibuat, berdasarkan progres pekerjaan sampai berita
acara ini, untuk dipergunakan sebagai dasar pembayaran jasa borong pekerjaan kepada Pihak II

Nganjuk, 8 November 2023

Pihak I Pihak II
Ketua Tim Teknis Pemborong Kerja
Rsi Aisyiyah Rsi Aisyiyah

Ir. Hikmatullah Zudi Efendi

Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

dr. Agus Pribadi, MM

 INVOICE

Kepada Yth. No. Invoice : 075

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH NGANJUK Kontrak kerja : NO.095/TTP/RSIA/V/2022
Jl. Imam Bonjol No. 20 Payaman Nganjuk No. SPK : NO.095/TTP/RSIA/V/2022
Addendum : NO.331/TTP/RSIA/III/2023
Project : Pembangunan Gedung Lantai RSIA
Nganjuk
No Jenis Pekerjaan Volume Satuan Harga (Rp) Jumlah (Rp)
Instalasi Plumbing
Pemipaan Air kotor, Air bekas, venting,
A
air hujan lantai 1,2,3,4,pengepul,ipal
1 Pipa PVC 3” 3 meter 30.000 90.000
2 Pipa PVC 4” 17 meter 33.000 561.000
3 Pipa PVC 1 1/ 4” 3 meter 20.000 60.000
Pemipaan Air bersih PPR-PN.10 – BE &
B
kelengkapan lt.1,2,taman
1 Pipa PPR-PN.10 1” 4 meter 20.000 80.000
2 Pipa PPR-PN.10 3/4” 8 meter 18.000 144.000
Jasa gas medis lt.1,4
Upah pasang pipa tembaga dia.1 1/8”
1 6 meter 31.520 189.120
lt.1
Upah pasang pipa tembaga dia. 3/4”
2 6 meter 25.610 153.660
lt.4
Penanaman pipa dan sparing
lt.1,2,3,4,5,gwt,p.house,taman
1 Sparing pipa di tembok (pertitik) 22 meter 29.550 650.100
Pekerjaan coring dan grouting Lt.4
1 Jasa coring dan grouting 1 titik 150.000 150.000
Instalasi pemipaan ac lt.4
1 Instalasi pipa drain pakai insulflex 8 meter 29.550 236.400
Matral bantu dan rak outdoor
2 1 lot 7.150.000 7.150.000
balkon(perlantai) outdoor existing
sanitary
1 Pemasangan floor drain KM lt.1,2 26 bh 59.100 1.536.600
2 Pemasangan wastafel lt.1,2 27 bh 177.300 4.787.100
3 Pemasangan urinal lt.1 2 bh 344.750 689.500
4 Pemasangan kran KM lt.1,2 5 bh 19.700 98.500
Pemasangan closet duduk tipe cw660
5 15 bh 246.250 3.693.750
nj lt.1,2
Pemasangan closet jongkok tipe CE9
6 2 bh 246.250 492.500
lt.1
7 Pemasangan jet shower lt.1,2 21 bh 29.550 620.550
8 Pemasangan spole hoek sink lt.2 1 bh 197.000 197.000
TOTAL 21.579.780

Pembayaran Via Transfer melalui rekening : Nganjuk, 8 November 2023

Bank BCA KCP NGANJUK
Account No : 1410811568
Atas Nama : Ruhanah Zudi Efendi
 KWITANSI PEMBAYARAN

Nomor : 075

Telah terima dari : RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH NGANJUK

Uang sejumlah : # Dua puluh satu juta lima ratus tujuh puluh Sembilan ribu

Tujuh ratus delapan puluh rupiah#

Untuk Pembayaran : Pekerjaan Instalasi Plumbing,instalasi hydrant,penananam pipa dan sparing,

Instalasi pemipaan AC,jasa gas medis,jasa coring,sanitary

Pembangunan Gedung 3 Lantai RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

Rp. 21.579.780

Nganjuk, 8 November 2023

Zudi Efendi
Lampiran
Instalasi plumbing pemipaan air kotor,air bekas,venting. Pemipaan Air
bersih.Instalasi hydrant splingker