BERITA ACARA OPNAME PERKERJAAN PROYEK

PEMBANGUNAN GEDUNG 3 LANTAI RSI AISYIYAH NGANJUK

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua puluh dua Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
diadakan opname pekerjaan “Jasa borong pekerjaan Mekanikal dan Plumbing “
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
Nama : Ir. Hikmatullah
Jabatan : Ketua Tim Teknis
Bertindak atas nama RSI Aisyiyah Nganjuk, selanjutnya disebut sebagai Pihak I
Nama : Zudi Efendi
Jabatan : Pemborong Jasa pekerjaan
Selanjutnya disebut sebagai Pihak II
Pihak II mengajukan opname pekerjaan “Jasa borong pekerjaan Mekanikal dan Plumbing “ untuk
lantai 1,2,3,4 dan 5 setelah diadakan pemeriksaan di lapangan maka Pihak I menyetujui untuk
dibayarkan tagihan opname pekerjaan tersebut berdasarkan:
1. Kontrak kerja : No.095/TTP/RSIA/V/2022 Tanggal, 09 Mei 2022
2. SPK : No.095/TTP/RSIA/V/2022 Tanggal, 09 Mei 2022
3. Addendum : No.331/TTP/RSIA/III/2023 Tanggal,06 Maret 2023
Dengan detail perhitungan sebagai berikut:
No Jenis Pekerjaan Volume Satuan Harga (Rp) Jumlah (Rp)
Instalasi Plumbing
Pemipaan Air kotor, Air bekas, venting,
A
air hujan lantai 1
1 Pipa PVC 4” 4 meter 33.000 132.000
Pemipaan Air bersih PPR-PN.10 – BE &
B
kelengkapan taman,existing,lt.4
1 Pipa PPR-PN.10 1” 12 meter 20.000 240.000
2 Pipa PPR-PN.10 2” 36 meter 30.000 1.080.000
Penanaman pipa dan sparing
lt.1,2,3,4,5,gwt,p.house,taman
1 Sparing pipa di tembok (pertitik) 24 meter 29.550 709.200
2 Jasa galian pipa 93 meter 40.000 3.720.000
Sanitary lt.kanopi
Pemasangan floor drain air
1 6 bh 73.875 443.250
hujan+grouting
Instalasi pemipaan AC lt.4
1 Instalasi pipa refrigen 16 meter 49.250 788.000
2 Instalasi pipa drain pakai insulflex 16 meter 29.550 472.800
Jasa gas medis lt.4
1 Upah pasang pipa tembaga dia.1 1/8” 6 meter 31.520 189.120
2 Upah pasang pipa tembaga dia. 3/8” 6 meter 15.760 94.560
Upah pasang Bedhead aluminium
3 2 bh 147.750 295.500
panjang 1,2m
Pekerjaan pipa BS instalasi hydrant dan
splingker
1 Pipa BS 4” 8 meter 69.500 556.000
2 Gate valve 4” 2 bh 69.500 139.000
3 Flange 4” 6 bh 43.000 258.000
4 Hydrant pillar 2 bh 380.000 760.000
TOTAL 9.877.430
Demikian berita acara opname pekerjaan ini dibuat, berdasarkan progres pekerjaan sampai berita
acara ini, untuk dipergunakan sebagai dasar pembayaran jasa borong pekerjaan kepada Pihak II

Nganjuk, 22 November 2023

Pihak I Pihak II
Ketua Tim Teknis Pemborong Kerja
Rsi Aisyiyah Rsi Aisyiyah

Ir. Hikmatullah Zudi Efendi

Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

dr. Agus Pribadi, MM

 INVOICE

Kepada Yth. No. Invoice : 077

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH NGANJUK Kontrak kerja : NO.095/TTP/RSIA/V/2022
Jl. Imam Bonjol No. 20 Payaman Nganjuk No. SPK : NO.095/TTP/RSIA/V/2022
Addendum : NO.331/TTP/RSIA/III/2023
Project : Pembangunan Gedung Lantai RSIA
Nganjuk
No Jenis Pekerjaan Volume Satuan Harga (Rp) Jumlah (Rp)
Instalasi Plumbing
Pemipaan Air kotor, Air bekas, venting,
A
air hujan lantai 1
1 Pipa PVC 4” 4 meter 33.000 132.000
Pemipaan Air bersih PPR-PN.10 – BE &
B
kelengkapan taman,existing,lt.4
1 Pipa PPR-PN.10 1” 12 meter 20.000 240.000
2 Pipa PPR-PN.10 2” 36 meter 30.000 1.080.000
Penanaman pipa dan sparing
lt.1,2,3,4,5,gwt,p.house,taman
1 Sparing pipa di tembok (pertitik) 24 meter 29.550 709.200
2 Jasa galian pipa 93 meter 40.000 3.720.000
Sanitary lt.kanopi
Pemasangan floor drain air
1 6 bh 73.875 443.250
hujan+grouting
Instalasi pemipaan AC lt.4
1 Instalasi pipa refrigen 16 meter 49.250 788.000
2 Instalasi pipa drain pakai insulflex 16 meter 29.550 472.800
Jasa gas medis lt.4
1 Upah pasang pipa tembaga dia.1 1/8” 6 meter 31.520 189.120
2 Upah pasang pipa tembaga dia. 3/8” 6 meter 15.760 94.560
Upah pasang Bedhead aluminium
3 2 bh 147.750 295.500
panjang 1,2m
Pekerjaan pipa BS instalasi hydrant dan
splingker
1 Pipa BS 4” 8 meter 69.500 556.000
2 Gate valve 4” 2 bh 69.500 139.000
3 Flange 4” 6 bh 43.000 258.000
4 Hydrant pillar 2 bh 380.000 760.000
TOTAL 9.877.430

Pembayaran Via Transfer melalui rekening : Nganjuk, 22 November

2023
Bank BCA KCP NGANJUK
Account No : 1410811568
Atas Nama : Ruhanah Zudi Efendi
 KWITANSI PEMBAYARAN

Nomor : 077

Telah terima dari : RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH NGANJUK

Uang sejumlah : # Sembilan juta delapan ratus tujuh puluh tujuh ribu

Empat ratus tiga puluh rupiah#

Untuk Pembayaran : Pekerjaan Instalasi Plumbing,instalasi hydrant,penananam pipa dan sparing,

Instalasi pemipaan AC,jasa gas medis,jasa coring,sanitary

Pembangunan Gedung 3 Lantai RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

Rp. 9.877.430

Nganjuk, 22 November 2023

Zudi Efendi
Lampiran
Instalasi plumbing pemipaan air kotor,air bekas,venting. Pemipaan Air
bersih.Instalasi hydrant splingker,jasa gas medis