BERITA ACARA OPNAME PERKERJAAN PROYEK

PEMBANGUNAN GEDUNG 4 LANTAI RSI AISYIYAH NGANJUK

Pada hari ini Rabu Tanggal Satu Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, diadakan opname
pekerjaan “Jasa borong pekerjaan Mekanikal dan Plumbing “
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
Nama : Ir. Hikmatullah
Jabatan : Ketua Tim Teknis
Bertindak atas nama RSI Aisyiyah Nganjuk, selanjutnya disebut sebagai Pihak I
Nama : Zudi Efendi
Jabatan : Pemborong Jasa pekerjaan
Selanjutnya disebut sebagai Pihak II
Pihak II mengajukan opname pekerjaan “Jasa borong pekerjaan Mekanikal dan Plumbing “ untuk
lantai 1 ( satu ) dan setelah diadakan pemeriksaan di lapangan maka Pihak I menyetujui untuk
dibayarkan tagihan opname pekerjaan tersebut berdasarkan:
1. Kontrak kerja : No.095/TTP/RSIA/V/2022 Tanggal, 09 Mei 2022
2. SPK : No.095/TTP/RSIA/V/2022 Tanggal, 09 Mei 2022
3. Addendum : No.331/TTP/RSIA/III/2023 Tanggal,06 Maret 2023
Dengan detail perhitungan sebagai berikut:
No Jenis Pekerjaan Volume Satuan Harga (Rp) Jumlah (Rp)
Instalasi Plumbing
Pemipaan Air kotor, Air bekas, venting,
A
air hujan lantai 1,2,3,4,pengepul,ipal
2 Pipa PVC 3” 4 meter 30.000 120.000
3 Pipa PVC 1 1/ 4” 4 meter 20.000 80.000
Pemipaan Air bersih PPR-PN.10 – BE &
B
kelengkapan lt.1,2,taman
1 Pipa PPR-PN.10 1” 40 meter 20.000 800.000
2 Pipa PPR-PN.10 3/4” 12 meter 18.000 216.000
Instalasi hydrant dan splingker lt.1,gwt
1 Pipa BS 1” (pipa solar) 6 meter 18.000 108.000
2 Box hydrant outdoor 1 bh 315.000 315.000
3 Bak kontrol 50x50 2 titik 825.000 1.650.000
Jasa gas medis lt.1,4
Upah pasang pipa tembaga dia.1 1/8”
1 6 meter 31.520 189.120
lt.4
Upah pasang pipa tembaga dia. 3/4”
2 6 meter 25.610 153.660
lt.4
Penanaman pipa dan sparing
lt.1,2,3,4,5,gwt,p.house,taman
1 Jasa galian pipa 28 meter 40.000 1.120.000
2 Sparing pipa di tembok (pertitik) 24 meter 29.550 709.200
Pekerjaan coring dan grouting lt.4
1 Jasa coring dan grouting 6 titik 150.000 900.000
Instalasi pemipaan ac lt.4
1 Instalasi pipa drain pakai insulflex 48 meter 29.550 1.418.400
2 Instalasi pipa refrigen 30 meter 49.250 1.477.500
sanitary
1 Pemasangan CO standlis lt.1 13 bh 73.875 960.375
TOTAL 10.217.255
Demikian berita acara opname pekerjaan ini dibuat, berdasarkan progres pekerjaan sampai berita
acara ini, untuk dipergunakan sebagai dasar pembayaran jasa borong pekerjaan kepada Pihak II

Nganjuk, 01 November 2023

Pihak I Pihak II
Ketua Tim Teknis Pemborong Kerja
Rsi Aisyiyah Rsi Aisyiyah

Ir. Hikmatullah Zudi Efendi

Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

dr. Agus Pribadi, MM

 INVOICE

Kepada Yth. No. Invoice : 074

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH NGANJUK Kontrak kerja : NO.095/TTP/RSIA/V/2022
Jl. Imam Bonjol No. 20 Payaman Nganjuk No. SPK : NO.095/TTP/RSIA/V/2022
Addendum : NO.331/TTP/RSIA/III/2023
Project : Pembangunan Gedung Lantai RSIA
Nganjuk
No Jenis Pekerjaan Volume Satuan Harga (Rp) Jumlah (Rp)
Instalasi Plumbing
Pemipaan Air kotor, Air bekas, venting,
A
air hujan lantai 1,2,3,4,pengepul,ipal
2 Pipa PVC 3” 4 meter 30.000 120.000
3 Pipa PVC 1 1/ 4” 4 meter 20.000 80.000
Pemipaan Air bersih PPR-PN.10 – BE &
B
kelengkapan lt.1,2,taman
1 Pipa PPR-PN.10 1” 40 meter 20.000 800.000
2 Pipa PPR-PN.10 3/4” 12 meter 18.000 216.000
Instalasi hydrant dan splingker lt.1,gwt
1 Pipa BS 1” (pipa solar) 6 meter 18.000 108.000
2 Box hydrant outdoor 1 bh 315.000 315.000
3 Bak kontrol 50x50 2 titik 825.000 1.650.000
Jasa gas medis lt.1,4
Upah pasang pipa tembaga dia.1 1/8”
1 6 meter 31.520 189.120
lt.4
Upah pasang pipa tembaga dia. 3/4”
2 6 meter 25.610 153.660
lt.4
Penanaman pipa dan sparing
lt.1,2,3,4,5,gwt,p.house,taman
1 Jasa galian pipa 28 meter 40.000 1.120.000
2 Sparing pipa di tembok (pertitik) 24 meter 29.550 709.200
Pekerjaan coring dan grouting lt.4
1 Jasa coring dan grouting 6 titik 150.000 900.000
Instalasi pemipaan ac lt.4
1 Instalasi pipa drain pakai insulflex 48 meter 29.550 1.418.400
2 Instalasi pipa refrigen 30 meter 49.250 1.477.500
sanitary
1 Pemasangan CO standlis lt.1 13 bh 73.875 960.375
TOTAL 10.217.255

Pembayaran Via Transfer melalui rekening : Nganjuk, 01 November 2023

Bank BCA KCP NGANJUK
Account No : 1410811568
Atas Nama : Ruhanah Zudi Efendi
 KWITANSI PEMBAYARAN

Nomor : 074

Telah terima dari : RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH NGANJUK

Uang sejumlah : # Sepuluh juta dua ratus tujuh belas ribu Dua ratus lima puluh lima rupiah#

Untuk Pembayaran : Pekerjaan Instalasi Plumbing,instalasi hydrant,penananam pipa dan sparing,

Instalasi pemipaan AC,jasa gas medis,jasa coring,sanitary

Pembangunan Gedung 4 Lantai RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

Rp. 10.217.255

Nganjuk, 01 November 2023

Zudi Efendi
Lampiran
Instalasi plumbing pemipaan air kotor,air bekas,venting. Pemipaan Air
bersih.Instalasi hydrant splingker