BERITA ACARA OPNAME PERKERJAAN PROYEK

PEMBANGUNAN GEDUNG 4 LANTAI RSI AISYIYAH NGANJUK

Pada hari ini Rabu Tanggal Lima belas Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, diadakan
opname pekerjaan “Jasa borong pekerjaan Mekanikal dan Plumbing “
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
Nama : Ir. Hikmatullah
Jabatan : Ketua Tim Teknis
Bertindak atas nama RSI Aisyiyah Nganjuk, selanjutnya disebut sebagai Pihak I
Nama : Zudi Efendi
Jabatan : Pemborong Jasa pekerjaan
Selanjutnya disebut sebagai Pihak II
Pihak II mengajukan opname pekerjaan “Jasa borong pekerjaan Mekanikal dan Plumbing “ untuk
lantai 1 ( satu ) dan setelah diadakan pemeriksaan di lapangan maka Pihak I menyetujui untuk
dibayarkan tagihan opname pekerjaan tersebut berdasarkan:
1. Kontrak kerja : No.095/TTP/RSIA/V/2022 Tanggal, 09 Mei 2022
2. SPK : No.095/TTP/RSIA/V/2022 Tanggal, 09 Mei 2022
3. Addendum : No.331/TTP/RSIA/III/2023 Tanggal,06 Maret 2023
Dengan detail perhitungan sebagai berikut:
No Jenis Pekerjaan Volume Satuan Harga (Rp) Jumlah (Rp)
Instalasi Plumbing
Pemipaan Air kotor, Air bekas, venting,
A
air hujan lantai 1,2,3,4
1 Pipa PVC 4” 24 meter 33.000 792.000
Pemipaan Air bersih PPR-PN.10 – BE &
B
kelengkapan taman,existing,lt.4
1 Pipa PPR-PN.10 1” 72 meter 20.000 1.440.000
2 Pipa PPR-PN.10 3/4” 32 meter 18.000 576.000
3 Pipa PPR-PN.10 2” 46 meter 30.000 1.380.000
4 Gate valve 1” 4 bh 21.000 84.000
Penanaman pipa dan sparing
lt.1,2,3,4,5,gwt,p.house,taman
1 Sparing pipa di tembok (pertitik) 21 meter 29.550 620.550
2 Jasa galian pipa 114 meter 40.000 4.560.000
sanitary
Pemasangan kran mixer air panas dan
1 4 bh 197.000 788.000
dingin lt.4
TOTAL 10.240.550
Demikian berita acara opname pekerjaan ini dibuat, berdasarkan progres pekerjaan sampai berita
acara ini, untuk dipergunakan sebagai dasar pembayaran jasa borong pekerjaan kepada Pihak II

Nganjuk, 15 November 2023

Pihak I Pihak II
Ketua Tim Teknis Pemborong Kerja
Rsi Aisyiyah Rsi Aisyiyah

Ir. Hikmatullah Zudi Efendi

Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

dr. Agus Pribadi, MM

 INVOICE

Kepada Yth. No. Invoice : 076

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH NGANJUK Kontrak kerja : NO.095/TTP/RSIA/V/2022
Jl. Imam Bonjol No. 20 Payaman Nganjuk No. SPK : NO.095/TTP/RSIA/V/2022
Addendum : NO.331/TTP/RSIA/III/2023
Project : Pembangunan Gedung Lantai RSIA
Nganjuk
No Jenis Pekerjaan Volume Satuan Harga (Rp) Jumlah (Rp)
Instalasi Plumbing
Pemipaan Air kotor, Air bekas, venting,
A
air hujan lantai 1,2,3,4
1 Pipa PVC 4” 24 meter 33.000 792.000
Pemipaan Air bersih PPR-PN.10 – BE &
B
kelengkapan taman,existing,lt.4
1 Pipa PPR-PN.10 1” 72 meter 20.000 1.440.000
2 Pipa PPR-PN.10 3/4” 32 meter 18.000 576.000
3 Pipa PPR-PN.10 2” 46 meter 30.000 1.380.000
4 Gate valve 1” 4 bh 21.000 84.000
Penanaman pipa dan sparing
lt.1,2,3,4,5,gwt,p.house,taman
1 Sparing pipa di tembok (pertitik) 21 meter 29.550 620.550
2 Jasa galian pipa 114 meter 40.000 4.560.000
sanitary
Pemasangan kran mixer air panas dan
1 4 bh 197.000 788.000
dingin lt.4
TOTAL 10.240.550

Pembayaran Via Transfer melalui rekening : Nganjuk, 15 November 2023

Bank BCA KCP NGANJUK
Account No : 1410811568
Atas Nama : Ruhanah Zudi Efendi
 KWITANSI PEMBAYARAN

Nomor : 076

Telah terima dari : RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH NGANJUK

Uang sejumlah : # sepuluh juta dua ratus empat puluh ribu lima ratus lima puluh lima

rupiah#

Untuk Pembayaran : Pekerjaan Instalasi Plumbing,instalasi hydrant,penananam pipa dan sparing,

Instalasi pemipaan AC,jasa gas medis,jasa coring,sanitary

Pembangunan Gedung 3 Lantai RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

Rp. 10.240.550

Nganjuk, 15 November 2023

Zudi Efendi
Lampiran
Instalasi plumbing pemipaan air kotor,air bekas,venting. Pemipaan Air
bersih.Instalasi hydrant splingker