PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

Jln Kolonel Rauf Mo’o No. 256  (0435) 881469 Fax. (0435) 881813
Limboto 96211

AMMANDEMEN PERJANJIAN
Nomor : 690/PU-PR/298/CV.BA/VII/2019

TERHADAP
SURAT PERJANJIAN
Nomor : 690/PU-PR/221/VI/2019

TENTANG

PENGEMBANGAN KINERJA PENGELOLAAN AIR MINUM DAN AIR LIMBAH

Perjanjian ini dibuat di Limboto pada hari Rabu tanggal Delapan Belas, Bulan Juli tahun
Dua Ribu Sembilan Belas antara :
1. Nama : SYAMSUL BAHARUDDIN, ST. ME
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jalan Kolonel Rauf Mo’o No. 256 Limboto
selanjutnya disebut PIHAK KESATU, dan
2. Nama : ISTI ISTANTI KOBIE
Jabatan : Direktur CV. BINTANG ADZKIA
Alamat : Lingkungan I Qauman
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Termasuk semua lampiran yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan yang
selanjutnya disebut AMMANDEMEN PERJANJIAN tertanggal 17 Juli 2018.

MAKA DENGAN INI Kedua Belah Pihak sepakat untuk mengadakan perubahan volume
pekerjaan dengan tidak merubah Nilai Kontrak dengan perincian sebagai berikut :

PENGEMBANGAN KINERJA PENGELOLAAN AIR MINUM DAN AIR LIMBAH

Semula tertulis :

Dengan uraian pekerjaan sebagai berikut :

1. PEKERJAAN PIPA & SANBUNGAN RUMAH (SR)

 Pengadaan Pipa HDPE PN 16 Ø 3" 34,00 M1
 Pengadaan PIPA PVC 12,5 Ø 3" 616,00 M1
 Pemasangan PIPA PVC Ø 3" 616,00 M1
 Pemasangan PIPA HDPE Ø 3" 34,00 M1
 Galian Tanah Biasa 151,58 M3
 Urugan Kembali Tanah galian 50,53 M3
 Pemas. SR I Meteran Setara Onda, Pipa PE, Pipa Gip,
Stop Kran Kuningan, Clamp Saddle beton Mutu K-175
& Aaceccoris lainnya 47,00 Bh
 Gate Valve Ø75 mm RR 2,00 Bh
 Assesories Pipa Hdpe 1,00 Ls

Dengan Addendum ini dirubah menjadi / harus dibaca :

Dengan uraian pekerjaan sebagai berikut :

2. PEKERJAAN PIPA & SANBUNGAN RUMAH (SR)

 Pengadaan Pipa HDPE PN 16 Ø 3" 0,00 M1
  Pengadaan PIPA PVC 12,5 Ø 3" 745,00 M1
 Pemasangan PIPA PVC Ø 3" 745,00 M1
 Pemasangan PIPA HDPE Ø 3" 0,00 M1
 Galian Tanah Biasa 171,49 M3
 Urugan Kembali Tanah galian 72,30 M3
 Pemas. SR I Meteran Setara Onda, Pipa PE, Pipa Gip,
Stop Kran Kuningan, Clamp Saddle beton Mutu K-175
& Aaceccoris lainnya 32,00 Bh
 Gate Valve Ø75 mm RR 1,00 Bh
 Assesories Pipa Hdpe 0,00 Ls

KETENTUAN LAIN-LAIN
Ketentuan lain-lain yang tercantum dalam kontrak asli tetap berlaku sepanjang tidak
bertentangan dengan Ammandemen ini.

PENUTUP
DENGAN DEMIKIAN, Kedua Belah Pihak telah sepakat untuk menandatangani
Ammandemen Perjanjian ini pada tanggal tersebut di atas.

PIHAK KESATU
KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM
DAN PENATAAN RUANG
PIHAK KEDUA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
CV. BINTANG ADZKIA SELAKU PENGGUNA ANGGARAN (PA)

ISTI ISTANTI KOBIE SYAMSUL BAHARUDDIN, ST. ME

Direktur NIP. 19680716 199903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jln Kolonel Rauf Mo’o No. 256  (0435) 881469 Fax. (0435) 881813
Limboto 96211

Nomor : 623/PUPR/CK-JK/VII/2019 Kepada

Lamp. : - Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Laporan Perubahan Pekerjaan

Dengan hormat,
Dalam pelaksanaan Kegiatan PENINGKATAN KAPASITAS SPAM/UPRATING
IPA SPAM DESA BILUHU BARAT KEC.BILUHU, Kecamatan Bilato Kab. Gorontalo
yang dilaksanakan oleh CV. BINTANG ADZKIA berdasarkan Kontrak No. 690/PU-
PR/221/VI/2019 Tanggal 21 Juni 2019, perlu diadakan perubahan (pekerjaan tambah
kurang) dengan pertimbangan sebagai berikut :
1. Berdasarkan surat CV. BINTANG ADZKIA No. 018/CV.BA/VII/2019 tanggal 12 Juli
2019, perihal Permohonan Perubahan Volume dan disposisi Kepala Dinas
Pekerjaan Umum selaku Pengguna Anggaran untuk Peningkatan Kapasitas
SPAM/UPRATING IPA SPAM Desa Bumela Kec. Bilato Kab. Gorontalo, maka tidak
akan mengurangi kualitas dan kuantitas dari item pekerjaan yang ada, perlu
disesuaikan dengan kebutuhan lapangan.
2. Berkenaan dengan hal tersebut diatas maka kwantitas dan item pekerjaan yang ada
perlu disesuaikan dengan kebutuhan lapangan dalam memenuhi perubahan yang
akan dilakukan.
3. Bahwa pekerjaan tambah Kurang yang akan dilaksanakan adalah sesuai dengan
Adendum Kontrak.
Limboto, 16 Juli, 2019
KONSULTAN PENGAWAS
CV. SKETSA KREASINDO

WALIDAH,ST
Inspectorat

Tembusan Yth. :
1. Kepala Dinas PUPR, Kab. Gorontalo
2. Pejabat Pembuat Teknis Kegiatan (PPTK)
3. Pengawas Lapangan
4. Arsip
 BERITA ACARA PERHITUNGAN TAMBAH KURANG

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Delapan, bulan Maret tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ISTI ISTANTI KOBIE
Jabatan : Direktur CV. BINTANG ADZKIA
selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : WALIDAH, ST
Jabatan : KONSULTAN PENGAWAS
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Kontrak Nomor : 690/PU-PR/221/VI/2019 Tanggal 21 Juni 2019, untuk
Kegiatan PENINGKATAN KAPASITAS SPAM/UPRATING IPA SPAM DESA BUMELA
KEC.BILATO. T.A 2019, dan Surat Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 690/PU-
PR/292.j/CV.BA/VII/2019, tanggal 15 Juli 2019 tentang Pemberitahuan Perubahan
Pekerjaan untuk Kegiatan PENINGKATAN KAPASITAS SPAM/UPRATING IPA SPAM
DESA BUMELA KEC.BILATO, maka setelah diadakan pemeriksaan lapangan diperoleh
pekerjaan tambah kurang sebagai berikut :

VOLUME
NO. URAIAN PEKERJAAN KET.
AWAL LAPANGAN
A. PEK. PIPA & SAMBUNGAN RUMAH (SR)
1. Pengadaan Pipa HDPE PN 16 Ø 3" 34,00 M1 0,00 M1
2. Pengadaan PIPA PVC 12,5 Ø 3" 616,00 M1 745,00 M1
3. Pemasangan PIPA PVC Ø 3" 616,00 M1 745,00 M1
4. Pemasangan PIPA HDPE Ø 3" 34,00 M1 0,00 M1
5. Galian Tanah Biasa 151,58 M3 171,49 M3
6. Urugan Kembali Tanah galian 50,53 M3 72,30 M3
7. Pemas. SR I Meteran Setara Onda, Pipa PE,
Pipa Gip, Stop Kran Kuningan, Clamp Saddle 47,00 Bh 32,00 Bh
beton Mutu K-175 & Aaceccoris lainnya
9. Gate Valve Ø75 mm RR 2,00 Bh 1,00 Bh 9.
10. Assesories Pipa Hdpe 1,00 Ls 0,00 Ls 10.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KONSULTAN PENGAWAS
CV. SKETSA KREASINDO CV. BINTANG ADZKIA

WALIDAH, ST I STI ISTANTI KOBIE

Inspectorat Direktur

Mengetahui :
PENGAWAS LAPANGAN

TAHIRUN DJ. KUDU A.Md

NIP: 19670403 199203 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jln Kolonel Rauf Mo’o No. 256  (0435) 881469 Fax. (0435) 881813
Limboto 96211

Limboto, 15 Juli 2019

Nomor : 690/PU-PR/292.j/CV.BA/VII/2019 Kepada

Lamp. : - Yth. Dir. CV. BINTANG ADZKIA
Perihal : Pemberitahuan Di –
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat saudara Nomor : 018/CV.BA/VII/2019 Tanggal 12
Juli 2019, perihal Permohonan Perubahan Kegiatan PENINGKATAN KAPASITAS
SPAM/UPRATING IPA SPAM DESA BUMELA KEC. BILATO, bersama ini
diberitahukan pada prinsipnya usulan tersebut disetujui untuk dilaksanakan dengan
memperhatikan hal – hal sebagai berikut :
1. Rencana design perubahan agar dilengkapi dengan data ukur lapangan.
2. Perhitungan perubahan volume agar dilaksanakan bersama – sama dengan
pengawas lapangan.
3. Perubahan volume pekerjaan tidak ada perubahan biaya kontrak.
Demikian pemberitahuan ini disampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM

DAN PENATAAN RUANG KAB. GORONTALO
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN
(PA)

SYAMSUL BAHARUDDIN, ST. ME

NIP. 19680716 199903 1 005

Tembusan Yth. :
1. Kepala Dinas PUPR, Kab. Gorontalo
2. Pejabat Pembuat Teknis Kegiatan (PPTK)
3. Pengawas Lapangan
4. Arsip
 CV. BINTANG ADZKIA
PEMBORONG / KONTRAKTOR

Nomor : 018/CV.BA/VII/2019 Kepada Yth.

Lamp. : 1 (Satu) Lembar Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Perubahan Volume Di –
Limboto

Sesuai Surat Perjanjian Kontrak No. 690/PU-PR/221/VI/2019 Tanggal

21 Juni 2019, untuk pekerjaan PENINGKATAN KAPASITAS

SPAM/UPRATING IPA SPAM DESA BUMELA KEC. BILATO, kami

bermohon untuk diadakan Perubahan volume sebagaimana daftar

perhitungan perubahan terlampir berdasar pada hasil pengukuran

dilapangan.

Demikian disampaikan untuk mendapat pertimbangan, terima kasih.

Limboto, 12 Juli, 2019

CV. BINTANG ADZKIA

ISTI ISTANTI KOBIE

Direktur

Tembusan Yth. :
1. Kepala Dinas PUPR, Kab. Gorontalo
2. Pejabat Pembuat Teknis Kegiatan (PPTK)
3. Pengawas Lapangan
4. Arsip