BERITA ACARA OPNAME PERKERJAAN PROYEK

PEMBANGUNAN GEDUNG 4 LANTAI RSI AISYIYAH NGANJUK

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua puluh lima Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
diadakan opname pekerjaan “Jasa borong pekerjaan Mekanikal dan Plumbing “
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
Nama : Ir. Hikmatullah
Jabatan : Ketua Tim Teknis
Bertindak atas nama RSI Aisyiyah Nganjuk, selanjutnya disebut sebagai Pihak I
Nama : Zudi Efendi
Jabatan : Pemborong Jasa pekerjaan
Selanjutnya disebut sebagai Pihak II
Pihak II mengajukan opname pekerjaan “Jasa borong pekerjaan Mekanikal dan Plumbing “ untuk
lantai 1 ( satu ) dan setelah diadakan pemeriksaan di lapangan maka Pihak I menyetujui untuk
dibayarkan tagihan opname pekerjaan tersebut berdasarkan:
1. Kontrak kerja : No.095/TTP/RSIA/V/2022 Tanggal, 09 Mei 2022
2. SPK : No.095/TTP/RSIA/V/2022 Tanggal, 09 Mei 2022
3. Addendum : No.331/TTP/RSIA/III/2023 Tanggal,06 Maret 2023
Dengan detail perhitungan sebagai berikut:
Volu
No Jenis Pekerjaan Satuan Harga (Rp) Jumlah (Rp)
me
Instalasi Plumbing
Pemipaan Air kotor, Air bekas, venting, air
A
hujan lantai 1,2,3,4,pengepul,ipal
1 Pipa PVC 6” (air hujan existing) 4 meter 38.000 152.000
Pipa PVC 3” (ipal existing dan exhaust
2 35 meter 30.000 1.050.000
fan)
3 Pipa PVC 4” 4 meter 33.000 132.000
4 Pipa PVC 2” 2 meter 25.000 50.000
Pemipaan Air bersih PPR-PN.10 – BE &
B
kelengkapan lt.1,2,taman
1 Pipa PPR-PN.10 1” 20 meter 20.000 400.000
2 Pipa PPR-PN.10 2” 4 meter 30.000 120.000
Pengadaan & pemasangan peralatan utama
pengadaan &pemasangan pompa:
Alat bantu (pompa filter dan perubahan
1 2 ls 3.500.000 7.000.000
pompa booster)
Jasa gas medis lt.1,4
1 Upah pasang pipa tembaga dia.1 1/8” lt.1 24 meter 31.520 756.480
2 Upah pasang pipa tembaga dia. 3/8” lt.4 12 meter 15.760 189.120
Penanaman pipa dan sparing
lt.1,2,3,4,5,gwt,p.house,taman
1 Jasa galian pipa 18 meter 40.000 720.000
2 Sparing pipa di tembok (pertitik) 19 meter 29.550 561.450
3 Matreal bantu instalasi air hujan(kanopi) 1 lot 3.447.500 3.447.500
Pekerjaan coring dan grouting lt.4
1 Jasa coring dan grouting 3 titik 150.000 450.000
Instalasi pemipaan ac
1 Instalasi pipa drain pakai insulflex 12 meter 29.550 354.600
Instalasi tambahan
Pembuatan header pipa BS 3” (existing)
1 1 lot 700.000 700.000
(pompa filter)
TOTAL 16.083.150
Demikian berita acara opname pekerjaan ini dibuat, berdasarkan progres pekerjaan sampai berita
acara ini, untuk dipergunakan sebagai dasar pembayaran jasa borong pekerjaan kepada Pihak II

Nganjuk, 25 oktober 2023

Pihak I Pihak II
Ketua Tim Teknis Pemborong Kerja
Rsi Aisyiyah Rsi Aisyiyah

Ir. Hikmatullah Zudi Efendi

Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

dr. Agus Pribadi, MM

 INVOICE

Kepada Yth. No. Invoice : 073

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH NGANJUK Kontrak kerja : NO.095/TTP/RSIA/V/2022
Jl. Imam Bonjol No. 20 Payaman Nganjuk No. SPK : NO.095/TTP/RSIA/V/2022
Addendum : NO.331/TTP/RSIA/III/2023
Project : Pembangunan Gedung Lantai RSIA
Nganjuk
Volu
No Jenis Pekerjaan Satuan Harga (Rp) Jumlah (Rp)
me
Instalasi Plumbing
Pemipaan Air kotor, Air bekas, venting, air
A
hujan lantai 1,2,3,4,pengepul,ipal
1 Pipa PVC 6” (air hujan existing) 4 meter 38.000 152.000
Pipa PVC 3” (ipal existing dan exhaust
2 35 meter 30.000 1.050.000
fan)
3 Pipa PVC 4” 4 meter 33.000 132.000
4 Pipa PVC 2” 2 meter 25.000 50.000
Pemipaan Air bersih PPR-PN.10 – BE &
B
kelengkapan lt.1,2,taman
1 Pipa PPR-PN.10 1” 20 meter 20.000 400.000
2 Pipa PPR-PN.10 2” 4 meter 30.000 120.000
Pengadaan & pemasangan peralatan utama
pengadaan &pemasangan pompa:
Alat bantu (pompa filter dan perubahan
1 2 ls 3.500.000 7.000.000
pompa booster)
Jasa gas medis lt.1,4
1 Upah pasang pipa tembaga dia.1 1/8” lt.1 24 meter 31.520 756.480
2 Upah pasang pipa tembaga dia. 3/8” lt.4 12 meter 15.760 189.120
Penanaman pipa dan sparing
lt.1,2,3,4,5,gwt,p.house,taman
1 Jasa galian pipa 18 meter 40.000 720.000
2 Sparing pipa di tembok (pertitik) 19 meter 29.550 561.450
3 Matreal bantu instalasi air hujan(kanopi) 1 lot 3.447.500 3.447.500
Pekerjaan coring dan grouting lt.4
1 Jasa coring dan grouting 3 titik 150.000 450.000
Instalasi pemipaan ac
1 Instalasi pipa drain pakai insulflex 12 meter 29.550 354.600
Instalasi tambahan
Pembuatan header pipa BS 3” (existing)
1 1 lot 700.000 700.000
(pompa filter)
TOTAL 16.083.150

Pembayaran Via Transfer melalui rekening : Nganjuk, 25 oktober 2023

Bank BCA KCP NGANJUK
Account No : 1410811568
Atas Nama : Ruhanah Zudi Efendi
 KWITANSI PEMBAYARAN

Nomor : 073

Telah terima dari : RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH NGANJUK

Uang sejumlah : # Enam belas juta delapan puluh tiga ribu

Seratus lima puluh rupiah#

Untuk Pembayaran : Pekerjaan Instalasi Plumbing,instalasi hydrant,penananam pipa dan sparing,

Instalasi pemipaan AC,jasa gas medis,jasa coring

Pembangunan Gedung 3 Lantai RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

Rp. 16.083.150

Nganjuk, 25 oktober 2023

Zudi Efendi
Lampiran
Instalasi plumbing pemipaan air kotor,air bekas,venting. Pemipaan Air
bersih.Instalasi hydrant splingker