FORMULIR (ARSIP UNTUK DISIMPAN)

POSKO PEMANTAUAN COVID-19

DESA ………………………………………………….. KEC. PURWODADI KAB. PURWOREJO

Purworejo, 2020
Posko Pemantauan Covid-19
Desa ………………………………………….
Kec. Purwodadi

( ………………………………………….. )
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN PURWODADI
POS PEMANTAUAN COVID-19
DESA SIDOHAROJO
Antisipasi Risiko Penularan Infeksi Corona Virus Disease (Covid-19)

SURAT KETERANGAN

1. Nama : FARADINA DEWI ARDIYANTI

2. Alamat KTP : SIDOHARJO RT 01 RW 01

KECAMATAN PURWODADI
KABUPATEN PURWOREJO
3. Alamat yang dituju : Jl Pejuang Jaya No 165 Blok A Rt.01 Rw.11 Jalur 11
Medan satria Bekasi Barat BEKASI JAWA BARAT
4. Riwayat : KABUPATEN PURWOREJO
perjalanan
……………………………………………………………

Telah selesai dilakukan pemeriksaan kesehatan di Pos Pemantauan Kecamatan

Purwodadi dengan hasil pemeriksaan kesehatan sebagai berikut :
No Hasil Screening Ya Tidak Ket.
1. Suhu tubuh diatas 37,5°C V
2. Batuk V
3. Pilek V
4. Tenggorokan Sakit V
5. Sesak Napas V

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo, 07 September 2020

Petugas Pos Pemantauan
Desa Sidoharjo

ARIF MULYONO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN PURWODADI
POS PEMANTAUAN COVID-19
DESA SIDOHARJO
Antisipasi Risiko Penularan Infeksi Corona Virus Disease (Covid-19)

SURAT PENGANTAR JALAN

Bersama ini kami memberikan pengantar perjalanan dengan data

sebagai berikut :

1. Nama : FARADINA DEWI ARDIYANTI

2. Alamat KTP : SIDOHARJO RT 01/01, PURWODADI,PURWOREJO,

JAWA TENGAH
3. Alamat yang : Jl Pejuang Jaya No 165 Blok A Rt.01 Rw.11 Jalur 11
dituju Medan satria Bekasi Barat BEKASI JAWA BARAT
4. Riwayat : KABUPATEN PURWOREJO
perjalanan
……………………………………………………………

Telah selesai dilakukan pemeriksaan kesehatan di Pos Pemantauan Kecamatan

Purwodadi dengan hasil pemeriksaan kesehatan sebagai berikut :
No Hasil Screening Ya Tidak Ket.
1. Suhu tubuh diatas 37,5°C V
2. Batuk V
3. Pilek V
4. Tenggorokan Sakit V
5. Sesak Napas V

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo, 07 September 2020

Petugas Pos Pemantauan
Desa Sidoharjo

ARIF MULYONO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN PURWODADI
POS PEMANTAUAN COVID-19
DESA ……………………………
Antisipasi Risiko Penularan Infeksi Corona Virus Disease (Covid-19)

SURAT PENGANTAR RUJUKAN

Kepada YTH :
Kepala UPT Puskesmas Bragolan/Bubutan
di
Purwodadi

Bersama ini kami rujuk pemudik/pendatang dengan data sebagai

berikut :

1. Nama : ……………………………………………………………

2. Alamat KTP : ……………………………………………………………

……………………………………………………………
3. Alamat yang : ……………………………………………………………
dituju
……………………………………………………………
4. Riwayat : ……………………………………………………………
perjalanan
……………………………………………………………

Telah selesai dilakukan pemeriksaan kesehatan di Pos Pemantauan Kecamatan

Purwodadi dengan hasil pemeriksaan kesehatan sebagai berikut :
No Hasil Screening Ya Tidak Ket.
1. Suhu tubuh diatas 37,5°C
2. Batuk
3. Pilek
4. Tenggorokan Sakit
5. Sesak Napas

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo, 2020
Petugas Pos Pemantauan
Desa ………………………

………………………………..