Form Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN SUMBERDANTI 01

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl Sumberjambe no 94
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : UPT. Pendidikan Kec. Sukowono

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Holifah Muzayyanah , S.Pd
2. N I P & NO KARPEG : 19840615 201412 2 002 / -
3. NPWP / NUPTK : 73.885.059.3-626.000 / 3947 7626 6430 0052
4. Nomor KTP (NIK) : 3509294107840047
5. Pangkat/Golongan ( Ruang ) : Penata Muda / III/a
6. T.M.T Golongan ( Ruang ) : 01 – 12 – 2014
7. Tempat / Tanggal lahir : Jember, 15 Juni 1984
8. Jenis Kelamin **) : Perempuan
9. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
10. Alamat Lengkap : Jln. Sukarno Hatta no.130
: RT : 001 /RW : 008
: Desa ( Kelurahan ) : Bagorejo
: Kecamatan : Gumukmas
: Kabupaten/Kotamadya : Jember
11. T. M. T. Capeg. : 1 Desember 2014
12. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/ PNSP /PNSP dpb .I/PNSP dpb II/PNSP dpk. I/
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD. Dpk.II/PNSD II/
PNS dpb. inst. lain(swasta) PNS dpk. inst. lain (Swasta/PNSD
Dpb. Pusat/PNSD dpk. Pusat.
13. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Secorsing Cuti
luar
Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara( Perusa-
haan daerah)/Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan
semula)
14. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 2.696.200,-
15. Besarnya Penghasilan : Rp 2.677.000,-
16. Jabatan Struktural / Fungsi : Calon Guru
17. Jumlah keluarga tertanggung :-
18. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK CPNS menjadi PNS No. 821.3/104/313/2016 tanggal 1 Juni
2016
19. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 06 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 06 Tahun 06 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Sukowono, 02 Januari 2017

Kepala Instansi, Pegawai yang bersangkutan

ALFIAH DWI PUERWENI, S.Pd HOLIFAH MUZAYYANAH , S.Pd,

NIP. 19600214 197907 2 002 NIP. 19840615 201412 2 002
Catatan :
*) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun
tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu :
- dpk. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II diperkerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan ; dpk = diperkerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL TANGGAL ISTERI/SUAMI

NO. NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR NIP / NIK. PEKERJAAN PENGHASILAN/BLN
LAHIR PERKAWINAN KE
1. SLAMET RUDIYANTO Jember 25 – 06 - 1981 198101625 201412 1 003 PNS 24 – 11 - 2010 1 3.113.200

B. ANAK ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

DARI SUDAH / BELUM MASIH/ PUTUSAN

TEMPAT TANGGAL STATUS JENIS DAPAT/TI
NO NAMA ANAK ISTERI/ TIDAK PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK KELAMIN DAK TUNJ.
SUAMI KE KAWIN BELUM SEK/KULIAH (KHUSUS aa)
ADITYA NAUFAL DARY
1 Jember 20 – 12 - 2013 AK I Laki-laki tidak Belum Belum Tidak
ABIYYU