Form Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN SUMBERDANTI 01

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl Sumberjambe no 94
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : SDN Sumberdanti 01 Kec. Sukowono

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : ZAENOL HATIM, S.Pd.SD
2. N I P & NO KARPEG : 19741016 200801 1 010 / p069919
3. NPWP / NUPTK : 78.078.927.7-626.000 / 1348752654200033
4. Nomor KTP (NIK) : 3509271610740002
5. Pangkat/Golongan ( Ruang ) : Pengatur, II/C
6. T.M.T Golongan ( Ruang ) : 01 – 04 – 2011
7. Tempat / Tanggal lahir : Jember, 16 Oktober 1974
8. Jenis Kelamin **) : laki-laki
9. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
10. Alamat Lengkap : Jln. K.H. Dewantara no. 19
: RT : 003 /RW : 003
: Desa ( Kelurahan ) : Kalisat
: Kecamatan : Kalisat
: Kabupaten/Kotamadya : Jember
11. T. M. T. Capeg. : 1 Januari 2008
12. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/ PNSP /PNSP dpb .I/PNSP dpb II/PNSP dpk. I/
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD. Dpk.II/PNSD II/
PNS dpb. inst. lain(swasta) PNS dpk. inst. lain (Swasta/PNSD
Dpb. Pusat/PNSD dpk. Pusat.
13. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Secorsing Cuti luar
Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara( Perusa-
haan daerah)/Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)
14. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 2.640.600,-
15. Besarnya Penghasilan : Rp 3.280.000,-
16. Jabatan Struktural / Fungsi : Guru
17. Jumlah keluarga tertanggung : 5 Orang
18. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK berkala 822.2/3484/413/2014

19. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 00 Bulan

Masa Kerja Keseluruhan : 16 Tahun 11 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Sukowono, 02 Januari 2019

Kepala Instansi, Pegawai yang bersangkutan

ALFIAH DWI PUERWENI, S.Pd ZAENOL HATIM, S.Pd.SD

NIP. 19600214 197907 2 002 NIP. 19741016 200801 1 010
Catatan :
*) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun
tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu :
- dpk. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II diperkerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan ; dpk = diperkerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL ISTERI/SUAMI
NO. NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK. PEKERJAAN PENGHASILAN/BLN
PERKAWINAN KE
1. MARY ANA UTAMI Banyuwangi 15 – 02 - 1975 - - 07 – 03 - 2012 1 -

B. ANAK ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

DARI SUDAH / BELUM MASIH/ PUTUSAN

TEMPAT TANGGAL STATUS JENIS DAPAT/TI
NO NAMA ANAK ISTERI/ TIDAK PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK KELAMIN DAK TUNJ.
SUAMI KE KAWIN BELUM SEK/KULIAH (KHUSUS aa)
1 FIQIYAH AZ-ZAHRO Jember 26 – 12 – 2002 AK I Perempuan dapat Belum Belum sekolah
SULTHON ABRORI
2 Jember 10 – 02 – 2009 AK I Laki-laki dapat Belum Belum sekolah
ROHMAN
SABRINA ADELIA IZATI 19 – 02 – 2013 Belum
3 Jember AK I Perempuan tidak Belum Belum
19 – 02 – 2013 Belum
4 SABRITA IRDINA IZATI Jember AK I Perempuan tidak Belum Belum