PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 4 Maret 2021

UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Wawobende

Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Wawobende Berangkat Dari : Desa Wawobende
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 4 Maret 2021
Pada Tanggal. : 4 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Wawobende Kepala Desa Wawobende
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : I Gede Sila Swastika, SKM /
NIP. 19820525 200312 1 008
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. Pembina, IV/a
PP No. 15 Thn. 1985 b.Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Yahya Suryadi Yahya Suryadi
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gaji Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
b. Tempat Tujuan : b. Desa Wawobende Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari Ke- :
b. Tanggal berangkat : b. 4 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali : c. 4 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 4 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
a. Instansi : Kab. Konawe Selatan
b. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 4 Maret 2021 I. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 4 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Wawobende
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Wawobende Berangkat Dari : Desa Wawobende
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 4 Maret 2021
Pada Tanggal. : 4 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Wawobende Kepala Desa Wawobende
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : I Made Sugianto, Skm /
NIP. -
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985
b.Promkes Yahya Suryadi Yahya Suryadi
b. Jabatan / Instansi :
c. Gaji Pokok : c III. Tiba di : Berangkat Dari :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : d. Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
b. Tempat Tujuan : b. Desa Wawobende Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari Ke- :
b. Tanggal berangkat : b. 4 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali : c. 4 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 4 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
a. Instansi : Kab. Konawe Selatan
b. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal : 4 Maret 2021 II. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 4 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Wawobende
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Wawobende Berangkat Dari : Desa Wawobende
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 4 Maret 2021
Pada Tanggal. : 4 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Wawobende Kepala Desa Wawobende
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Berliany Dewi Andayana, Amd.Keb/
NIP. -
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985 b. Bidan Yahya Suryadi Yahya Suryadi
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
b. Tempat Tujuan : b. Desa Wawobende Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari Ke- :
b. Tanggal berangkat : b. 4 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali : c. 4 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 4 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
a. Instansi : Kab. Konawe Selatan
b. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 4 Maret 2021 III.PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 4 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Wawobende
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Wawobende Berangkat Dari : Desa Wawobende
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 4 Maret 2021
Pada Tanggal. : 4 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Wawobende Kepala Desa Wawobende
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Yosef Darius Kolo, Amd. KL/
NRPK. 21.6.0704386
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985 b. Kesling Yahya Suryadi Yahya Suryadi
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
b. Tempat Tujuan : b. Desa Wawobende Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari Ke- :
b. Tanggal berangkat : b. 4 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali : c. 4 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 4 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
a. Instansi : Kab. Konawe Selatan
b. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 4 Maret 2021 IV. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Pada Tanggal : 4 Maret 2021
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Ke- : Desa Wawobende
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Lampiran : Kab. Konawe Selatan
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor :
I Gede Sila Swastika, SKM
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Wawobende Berangkat Dari : Desa Wawobende
1. Pada Tanggal : 4 Maret 2021
Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pada Tanggal. : 4 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Gede Oka yudana, AMd.Kep/
NIP. 19901212 201903 1 012
Kepala Desa Wawobende Kepala Desa Wawobende
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. Pengatur, II/c
PP No. 15 Thn. 1985 b. Perawat
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d. Yahya Suryadi Yahya Suryadi
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
Ke- :
5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)
6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
b. Tempat Tujuan : b. Desa Wawobende
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal :
b. Tanggal berangkat : b. 4 Maret 2021 Pada Tanggal. :
Ke- :
c. Tanggal harus kembali : c. 4 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2. IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 4 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
9. Pembebanan Anggaran sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
a. Instansi : Kab. Konawe Selatan
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
b. Mata Anggaran : Kab. Konawe Selatan
10 Keterangan Lain-Lain :
. I Gede Sila Swastika, SKM
Dikeluarkan di : Sabulakoa NIP . 19820525 200312 1 008
I Gede Sila Swastika, SKM
Pada Tanggal 4 Maret 2021 NIP . 19820525 200312 1 008
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 5 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Asaria
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Asaria Berangkat Dari : Desa Asaria
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 5 Maret 2021
Pada Tanggal. : 5 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Asaria Kepala Desa Asaria
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : I Gede Sila Swastika, SKM /
NIP. 19820525 200312 1 008
3. e. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. Pembina, IV/a
PP No. 15 Thn. 1985 b.Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Samir, SHI Samir, SHI
f. Jabatan / Instansi : c.
g. Gaji Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
h. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. c. Tempat berangkat : c. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
d. Tempat Tujuan : d. Desa Asaria Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. d. Lamanya Perjalanan Dinas : d. 1 (Satu) hari Ke- :
e. Tanggal berangkat : e. 5 Maret 2021
f. Tanggal harus kembali : f. 5 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 5 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
c. Instansi : Kab. Konawe Selatan
d. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 5 Maret 2021 VI. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 5 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Asaria
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Asaria Berangkat Dari : Desa Asaria
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 5 Maret 2021
Pada Tanggal. : 5 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Asaria Kepala Desa Asaria
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : I Made Sugianto, Skm /
NIP. -
3. e. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985
b.Promkes Samir, SHI Samir, SHI
f. Jabatan / Instansi :
g. Gaji Pokok : c III. Tiba di : Berangkat Dari :
h. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : d. Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. c. Tempat berangkat : c. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
d. Tempat Tujuan : d. Desa Asaria Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. d. Lamanya Perjalanan Dinas : d. 1 (Satu) hari Ke- :
e. Tanggal berangkat : e. 5 Maret 2021
f. Tanggal harus kembali : f. 5 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 5 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
c. Instansi : Kab. Konawe Selatan
d. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal : 5 Maret 2021 VII. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 5 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Asaria
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Asaria Berangkat Dari : Desa Asaria
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 5 Maret 2021
Pada Tanggal. : 5 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Asaria Kepala Desa Asaria
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Muh. Iqbal, SKM/
NRPK.21.6.0604389
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985 b. Promkes Samir, SHI Samir, SHI
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
b. Tempat Tujuan : b. Desa Asaria Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari Ke- :
b. Tanggal berangkat : b. 5 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali : c. 5 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 5 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
c. Instansi : Kab. Konawe Selatan
d. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 5 Maret 2021 VIII. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 5 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Asaria
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Asaria Berangkat Dari : Desa Asaria
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 5 Maret 2021
Pada Tanggal. : 5 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Asaria Kepala Desa Asaria
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Yosef Darius Kolo, Amd. KL/
NRPK. 21.6.0704386
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985 b. Kesling Samir, SHI Samir, SHI
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
b. Tempat Tujuan : b. Desa Asaria Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari Ke- :
b. Tanggal berangkat : b. 5 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali : c. 5 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 5 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
c. Instansi : Kab. Konawe Selatan
d. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 5 Maret 2021 IX. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Pada Tanggal : 5 Maret 2021
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Ke- : Desa Asaria
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Lampiran : Kab. Konawe Selatan
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor :
I Gede Sila Swastika, SKM
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Asaria Berangkat Dari : Desa Asaria
1. Pada Tanggal : 5 Maret 2021
Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pada Tanggal. : 5 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Gede Oka yudana, AMd.Kep/
NIP. 19901212 201903 1 012
Kepala Desa Asaria Kepala Desa Asaria
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. Pengatur, II/c
PP No. 15 Thn. 1985 b. Perawat
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d. Samir, SHI Samir, SHI
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
Ke- :
5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)
6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
b. Tempat Tujuan : b. Desa Asaria
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal :
b. Tanggal berangkat : b. 5 Maret 2021 Pada Tanggal. :
Ke- :
c. Tanggal harus kembali : c. 5 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2. IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 5 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
9. Pembebanan Anggaran sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
c. Instansi : Kab. Konawe Selatan
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
d. Mata Anggaran : Kab. Konawe Selatan
10 Keterangan Lain-Lain :
. I Gede Sila Swastika, SKM
Dikeluarkan di : Sabulakoa NIP . 19820525 200312 1 008
I Gede Sila Swastika, SKM
Pada Tanggal 5 Maret 2021 NIP . 19820525 200312 1 008
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
X. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 6 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Talumbinga
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Talumbinga Berangkat Dari : Desa Talumbinga
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 6 Maret 2021
Pada Tanggal. : 6 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Talumbinga Kepala Desa Talumbinga
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : I Gede Sila Swastika, SKM /
NIP. 19820525 200312 1 008
3. i. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. Pembina, IV/a
PP No. 15 Thn. 1985 b.Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Jumail Jumail
j. Jabatan / Instansi : c.
k. Gaji Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
l. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. e. Tempat berangkat : e. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
f. Tempat Tujuan : f. Desa Talumbinga Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. g. Lamanya Perjalanan Dinas : g. 1 (Satu) hari Ke- :
h. Tanggal berangkat : h. 6 Maret 2021
i. Tanggal harus kembali : i. 6 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 6 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
e. Instansi : Kab. Konawe Selatan
f. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 6 Maret 2021 XI. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 6 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Talumbinga
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Talumbinga Berangkat Dari : Desa Talumbinga
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 6 Maret 2021
Pada Tanggal. : 6 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Talumbinga Kepala Desa Talumbinga
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : I Made Sugianto, Skm /
NIP. -
3. i. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985
b.Promkes Jumail Jumail
j. Jabatan / Instansi :
k. Gaji Pokok : c III. Tiba di : Berangkat Dari :
l. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : d. Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. e. Tempat berangkat : e. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
f. Tempat Tujuan : f. Desa Talumbinga Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. g. Lamanya Perjalanan Dinas : g. 1 (Satu) hari Ke- :
h. Tanggal berangkat : h. 6 Maret 2021
i. Tanggal harus kembali : i. 6 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 6 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
e. Instansi : Kab. Konawe Selatan
f. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal : 6 Maret 2021 XII. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 6 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Talumbinga
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Talumbinga Berangkat Dari : Desa Talumbinga
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 6 Maret 2021
Pada Tanggal. : 6 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Talumbinga Kepala Desa Talumbinga
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Muh. Iqbal, SKM/
NRPK.21.6.0604389
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985 b. Promkes Jumail Jumail
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
b. Tempat Tujuan : b. Desa Talumbinga Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari Ke- :
b. Tanggal berangkat : b. 6 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali : c. 6 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 6 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
e. Instansi : Kab. Konawe Selatan
f. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 6 Maret 2021 XIII. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 6 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Talumbinga
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Talumbinga Berangkat Dari : Desa Talumbinga
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 6 Maret 2021
Pada Tanggal. : 6 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Talumbinga Kepala Desa Talumbinga
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Yosef Darius Kolo, Amd. KL/
NRPK. 21.6.0704386
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985 b. Kesling Jumail Jumail
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
b. Tempat Tujuan : b. Desa Talumbinga Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari Ke- :
b. Tanggal berangkat : b. 6 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali : c. 6 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 6 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
e. Instansi : Kab. Konawe Selatan
f. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 6 Maret 2021 XIV. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Pada Tanggal : 6 Maret 2021
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Ke- : Desa Talumbinga
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Lampiran : Kab. Konawe Selatan
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor :
I Gede Sila Swastika, SKM
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Talumbinga Berangkat Dari : Desa Talumbinga
1. Pada Tanggal : 6 Maret 2021
Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pada Tanggal. : 6 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Berliany Dewi Andayana, Amd.Keb/
NIP. -
Kepala Desa Talumbinga Kepala Desa Talumbinga
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985 b. Bidan
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d. Jumail Jumail
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
Ke- :
5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)
6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
b. Tempat Tujuan : b. Desa Talumbinga
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal :
b. Tanggal berangkat : b. 6 Maret 2021 Pada Tanggal. :
Ke- :
c. Tanggal harus kembali : c. 6 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2. IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 6 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
9. Pembebanan Anggaran sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
e. Instansi : Kab. Konawe Selatan
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
f. Mata Anggaran : Kab. Konawe Selatan
10 Keterangan Lain-Lain :
. I Gede Sila Swastika, SKM
Dikeluarkan di : Sabulakoa NIP . 19820525 200312 1 008
I Gede Sila Swastika, SKM
Pada Tanggal 6 Maret 2021 NIP . 19820525 200312 1 008
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
XV. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 8 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Tetenggabo
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Tetenggabo Berangkat Dari : Desa Tetenggabo
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 8 Maret 2021
Pada Tanggal. : 8 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Tetenggabo Kepala Desa Tetenggabo
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : I Gede Sila Swastika, SKM /
NIP. 19820525 200312 1 008
3. m. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. Pembina, IV/a
PP No. 15 Thn. 1985 b.Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Ruslan Ruslan
n. Jabatan / Instansi : c.
o. Gaji Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
p. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. g. Tempat berangkat : g. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
h. Tempat Tujuan : h. Desa Tetenggabo Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. j. Lamanya Perjalanan Dinas : j. 1 (Satu) hari Ke- :
k. Tanggal berangkat : k. 8 Maret 2021
l. Tanggal harus kembali : l. 8 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 8 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
g. Instansi : Kab. Konawe Selatan
h. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 8 Maret 2021 XVI. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 8 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Tetenggabo
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Tetenggabo Berangkat Dari : Desa Tetenggabo
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 8 Maret 2021
Pada Tanggal. : 8 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Tetenggabo Kepala Desa Tetenggabo
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : I Made Sugianto, Skm /
NIP. -
3. m. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985
b.Promkes Ruslan Ruslan
n. Jabatan / Instansi :
o. Gaji Pokok : c III. Tiba di : Berangkat Dari :
p. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : d. Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. g. Tempat berangkat : g. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
h. Tempat Tujuan : h. Desa Tetenggabo Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. j. Lamanya Perjalanan Dinas : j. 1 (Satu) hari Ke- :
k. Tanggal berangkat : k. 8 Maret 2021
l. Tanggal harus kembali : l. 8 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 8 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
g. Instansi : Kab. Konawe Selatan
h. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal : 8 Maret 2021 XVII. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 8 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Tetenggabo
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Tetenggabo Berangkat Dari : Desa Tetenggabo
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 8 Maret 2021
Pada Tanggal. : 8 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Tetenggabo Kepala Desa Tetenggabo
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Muh. Iqbal, SKM/
NRPK.21.6.0604389
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985 b. Promkes Ruslan Ruslan
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
b. Tempat Tujuan : b. Desa Tetenggabo Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari Ke- :
b. Tanggal berangkat : b. 8 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali : c. 8 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 8 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
g. Instansi : Kab. Konawe Selatan
h. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 8 Maret 2021 XVIII. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 8 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Tetenggabo
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Tetenggabo Berangkat Dari : Desa Tetenggabo
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 8 Maret 2021
Pada Tanggal. : 8 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Tetenggabo Kepala Desa Tetenggabo
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Rita Puspita, Amd.Keb/
NRPK. 21.6.0704386
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985 b. Bidan Ruslan Ruslan
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
b. Tempat Tujuan : b. Desa Tetenggabo Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari Ke- :
b. Tanggal berangkat : b. 8 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali : c. 8 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 8 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
g. Instansi : Kab. Konawe Selatan
h. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 8 Maret 2021 XIX. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Pada Tanggal : 8 Maret 2021
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Ke- : Desa Tetenggabo
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Lampiran : Kab. Konawe Selatan
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor :
I Gede Sila Swastika, SKM
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Tetenggabo Berangkat Dari : Desa Tetenggabo
1. Pada Tanggal : 8 Maret 2021
Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pada Tanggal. : 8 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Gede Oka yudana, AMd.Kep/
NIP. 19901212 201903 1 012
Kepala Desa Tetenggabo Kepala Desa Tetenggabo
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. Pengatur, II/c
PP No. 15 Thn. 1985 b. Perawat
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d. Ruslan Ruslan
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
Ke- :
5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)
6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
b. Tempat Tujuan : b. Desa Tetenggabo
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal :
b. Tanggal berangkat : b. 8 Maret 2021 Pada Tanggal. :
Ke- :
c. Tanggal harus kembali : c. 8 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2. IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 8 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
9. Pembebanan Anggaran sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
g. Instansi : Kab. Konawe Selatan
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
h. Mata Anggaran : Kab. Konawe Selatan
10 Keterangan Lain-Lain :
. I Gede Sila Swastika, SKM
Dikeluarkan di : Sabulakoa NIP . 19820525 200312 1 008
I Gede Sila Swastika, SKM
Pada Tanggal 8 Maret 2021 NIP . 19820525 200312 1 008
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
XX. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 9 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Sabulakoa
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Sabulakoa Berangkat Dari : Desa Sabulakoa
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 9 Maret 2021
Pada Tanggal. : 9 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Sabulakoa Kepala Desa Sabulakoa
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : I Gede Sila Swastika, SKM /
NIP. 19820525 200312 1 008
3. q. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. Pembina, IV/a
PP No. 15 Thn. 1985 b.Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Robin, S.PdI Robin, S.PdI
r. Jabatan / Instansi : c.
s. Gaji Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
t. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. i. Tempat berangkat : i. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
j. Tempat Tujuan : j. Desa Sabulakoa Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. m. Lamanya Perjalanan Dinas : m. 1 (Satu) hari Ke- :
n. Tanggal berangkat : n. 9 Maret 2021
o. Tanggal harus kembali : o. 9 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 9 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
i. Instansi : Kab. Konawe Selatan
j. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 9 Maret 2021 XXI. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 9 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Sabulakoa
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Sabulakoa Berangkat Dari : Desa Sabulakoa
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 9 Maret 2021
Pada Tanggal. : 9 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Sabulakoa Kepala Desa Sabulakoa
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : I Made Sugianto, Skm /
NIP. -
3. q. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985
b.Promkes Robin, S.PdI Robin, S.PdI
r. Jabatan / Instansi :
s. Gaji Pokok : c III. Tiba di : Berangkat Dari :
t. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : d. Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. i. Tempat berangkat : i. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
j. Tempat Tujuan : j. Desa Sabulakoa Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. m. Lamanya Perjalanan Dinas : m. 1 (Satu) hari Ke- :
n. Tanggal berangkat : n. 9 Maret 2021
o. Tanggal harus kembali : o. 9 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 9 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
i. Instansi : Kab. Konawe Selatan
j. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal : 9 Maret 2021 XXII. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 9 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Sabulakoa
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Sabulakoa Berangkat Dari : Desa Sabulakoa
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 9 Maret 2021
Pada Tanggal. : 9 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Sabulakoa Kepala Desa Sabulakoa
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Muh. Iqbal, SKM/
NRPK.21.6.0604389
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985 b. Promkes Robin, S.PdI Robin, S.PdI
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
b. Tempat Tujuan : b. Desa Sabulakoa Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari Ke- :
b. Tanggal berangkat : b. 9 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali : c. 9 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 9 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
i. Instansi : Kab. Konawe Selatan
j. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 9 Maret 2021 XXIII. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 9 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Sabulakoa
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Sabulakoa Berangkat Dari : Desa Sabulakoa
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 9 Maret 2021
Pada Tanggal. : 9 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Sabulakoa Kepala Desa Sabulakoa
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Dewa Ayu Putu Sri Widyantari, AMKG/
NIP. 19930611 201903 2 022
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. Pengatur, II/c
PP No. 15 Thn. 1985 b. Perawat Gigi Robin, S.PdI Robin, S.PdI
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
b. Tempat Tujuan : b. Desa Sabulakoa Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari Ke- :
b. Tanggal berangkat : b. 9 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali : c. 9 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 9 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
i. Instansi : Kab. Konawe Selatan
j. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 9 Maret 2021 XXIV. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Pada Tanggal : 9 Maret 2021
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Ke- : Desa Sabulakoa
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Lampiran : Kab. Konawe Selatan
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor :
I Gede Sila Swastika, SKM
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Sabulakoa Berangkat Dari : Desa Sabulakoa
1. Pada Tanggal : 9 Maret 2021
Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pada Tanggal. : 9 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Gede Oka yudana, AMd.Kep/
NIP. 19901212 201903 1 012
Kepala Desa Sabulakoa Kepala Desa Sabulakoa
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. Pengatur, II/c
PP No. 15 Thn. 1985 b. Perawat
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d. Robin, S.PdI Robin, S.PdI
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
Ke- :
5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)
6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
b. Tempat Tujuan : b. Desa Sabulakoa
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal :
b. Tanggal berangkat : b. 9 Maret 2021 Pada Tanggal. :
Ke- :
c. Tanggal harus kembali : c. 9 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2. IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 9 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
9. Pembebanan Anggaran sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
i. Instansi : Kab. Konawe Selatan
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
j. Mata Anggaran : Kab. Konawe Selatan
10 Keterangan Lain-Lain :
. I Gede Sila Swastika, SKM
Dikeluarkan di : Sabulakoa NIP . 19820525 200312 1 008
I Gede Sila Swastika, SKM
Pada Tanggal 9 Maret 2021 NIP . 19820525 200312 1 008
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
XXV. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 10 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Wonuakoa
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Wonuakoa Berangkat Dari : Desa Wonuakoa
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 10 Maret 2021
Pada Tanggal. : 10 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Wonuakoa Kepala Desa Wonuakoa
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : I Gede Sila Swastika, SKM /
NIP. 19820525 200312 1 008
3. u. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. Pembina, IV/a
PP No. 15 Thn. 1985 b.Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Habe Habe
v. Jabatan / Instansi : c.
w. Gaji Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
x. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. k. Tempat berangkat : k. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
l. Tempat Tujuan : l. Desa Wonuakoa Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. p. Lamanya Perjalanan Dinas : p. 1 (Satu) hari Ke- :
q. Tanggal berangkat : q. 10 Maret 2021
r. Tanggal harus kembali : r. 10 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 10 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
k. Instansi : Kab. Konawe Selatan
l. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 10 Maret 2021 XXVI. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 10 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Wonuakoa
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Wonuakoa Berangkat Dari : Desa Wonuakoa
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 10 Maret 2021
Pada Tanggal. : 10 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Wonuakoa Kepala Desa Wonuakoa
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : I Made Sugianto, Skm /
NIP. -
3. u. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985
b.Promkes Habe Habe
v. Jabatan / Instansi :
w. Gaji Pokok : c III. Tiba di : Berangkat Dari :
x. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : d. Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. k. Tempat berangkat : k. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
l. Tempat Tujuan : l. Desa Wonuakoa Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. p. Lamanya Perjalanan Dinas : p. 1 (Satu) hari Ke- :
q. Tanggal berangkat : q. 10 Maret 2021
r. Tanggal harus kembali : r. 10 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 10 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
k. Instansi : Kab. Konawe Selatan
l. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal : 10 Maret 2021 XXVII. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 10 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Wonuakoa
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Wonuakoa Berangkat Dari : Desa Wonuakoa
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 10 Maret 2021
Pada Tanggal. : 10 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Wonuakoa Kepala Desa Wonuakoa
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Muh. Iqbal, SKM/
NRPK.21.6.0604389
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985 b. Promkes Habe Habe
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
b. Tempat Tujuan : b. Desa Wonuakoa Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari Ke- :
b. Tanggal berangkat : b. 10 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali : c. 10 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 10 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
k. Instansi : Kab. Konawe Selatan
l. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 10 Maret 2021 XXVIII. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 10 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Wonuakoa
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Wonuakoa Berangkat Dari : Desa Wonuakoa
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 10 Maret 2021
Pada Tanggal. : 10 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Wonuakoa Kepala Desa Wonuakoa
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Nurhafsah, AM.Keb/
NIP. 19881225 201704 2 006
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985 b. Bidan Habe Habe
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
b. Tempat Tujuan : b. Desa Wonuakoa Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari Ke- :
b. Tanggal berangkat : b. 10 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali : c. 10 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 10 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
k. Instansi : Kab. Konawe Selatan
l. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 10 Maret 2021 XXIX. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Pada Tanggal : 10 Maret 2021
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Ke- : Desa Wonuakoa
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Lampiran : Kab. Konawe Selatan
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor :
I Gede Sila Swastika, SKM
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Wonuakoa Berangkat Dari : Desa Wonuakoa
1. Pada Tanggal : 10 Maret 2021
Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pada Tanggal. : 10 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Berliany Dewi Andayana, Amd.Keb/
NIP. -
Kepala Desa Wonuakoa Kepala Desa Wonuakoa
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985 b. Bidan
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d. Habe Habe
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
Ke- :
5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)
6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
b. Tempat Tujuan : b. Desa Wonuakoa
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal :
b. Tanggal berangkat : b. 10 Maret 2021 Pada Tanggal. :
Ke- :
c. Tanggal harus kembali : c. 10 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2. IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 10 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
9. Pembebanan Anggaran sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
k. Instansi : Kab. Konawe Selatan
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
l. Mata Anggaran : Kab. Konawe Selatan
10 Keterangan Lain-Lain :
. I Gede Sila Swastika, SKM
Dikeluarkan di : Sabulakoa NIP . 19820525 200312 1 008
I Gede Sila Swastika, SKM
Pada Tanggal 10 Maret 2021 NIP . 19820525 200312 1 008
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
XXX. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 13 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Ulu Sabulakoa
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Ulu Sabulakoa Berangkat Dari : Desa Ulu Sabulakoa
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 13 Maret 2021
Pada Tanggal. : 13 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Ulu Sabulakoa Kepala Desa Ulu Sabulakoa
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : I Gede Sila Swastika, SKM /
NIP. 19820525 200312 1 008
3. y. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. Pembina, IV/a
PP No. 15 Thn. 1985 b.Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Asnadin Asnadin
z. Jabatan / Instansi : c.
aa. Gaji Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
bb. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. m. Tempat berangkat : m. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
n. Tempat Tujuan : n. Desa Ulu Sabulakoa Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. s. Lamanya Perjalanan Dinas : s. 1 (Satu) hari Ke- :
t. Tanggal berangkat : t. 13 Maret 2021
u. Tanggal harus kembali : u. 13 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 13 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
m. Instansi : Kab. Konawe Selatan
n. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 13 Maret 2021 XXXI. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 13 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Ulu Sabulakoa
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Ulu Sabulakoa Berangkat Dari : Desa Ulu Sabulakoa
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 13 Maret 2021
Pada Tanggal. : 13 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Ulu Sabulakoa Kepala Desa Ulu Sabulakoa
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : I Made Sugianto, Skm /
NIP. -
3. y. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985
b.Promkes Asnadin Asnadin
z. Jabatan / Instansi :
aa. Gaji Pokok : c III. Tiba di : Berangkat Dari :
bb. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : d. Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. m. Tempat berangkat : m. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
n. Tempat Tujuan : n. Desa Ulu Sabulakoa Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. s. Lamanya Perjalanan Dinas : s. 1 (Satu) hari Ke- :
t. Tanggal berangkat : t. 13 Maret 2021
u. Tanggal harus kembali : u. 13 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 13 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
m.Instansi : Kab. Konawe Selatan
n. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal : 13 Maret 2021 XXXII. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 13 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Ulu Sabulakoa
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Ulu Sabulakoa Berangkat Dari : Desa Ulu Sabulakoa
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 13 Maret 2021
Pada Tanggal. : 13 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Ulu Sabulakoa Kepala Desa Ulu Sabulakoa
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Muh. Iqbal, SKM/
NRPK.21.6.0604389
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985 b. Promkes Asnadin Asnadin
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
b. Tempat Tujuan : b. Desa Ulu Sabulakoa Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari Ke- :
b. Tanggal berangkat : b. 13 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali : c. 13 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 13 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
m. Instansi : Kab. Konawe Selatan
n. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 13 Maret 2021 XXXIII. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 13 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Ulu Sabulakoa
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Ulu Sabulakoa Berangkat Dari : Desa Ulu Sabulakoa
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 13 Maret 2021
Pada Tanggal. : 13 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Ulu Sabulakoa Kepala Desa Ulu Sabulakoa
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Yosef Darius Kolo, Amd. KL/
NRPK. 21.6.0704386
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985 b. Kesling Asnadin Asnadin
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
b. Tempat Tujuan : b. Desa Ulu Sabulakoa Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari Ke- :
b. Tanggal berangkat : b. 13 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali : c. 13 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 13 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
m. Instansi : Kab. Konawe Selatan
n. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 13 Maret 2021 XXXIV. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Pada Tanggal : 13 Maret 2021
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Ke- : Desa Ulu Sabulakoa
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Lampiran : Kab. Konawe Selatan
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor :
I Gede Sila Swastika, SKM
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Ulu Sabulakoa Berangkat Dari : Desa Ulu Sabulakoa
1. Pada Tanggal : 13 Maret 2021
Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pada Tanggal. : 13 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Dewa Ayu Putu Sri Widyantari, AMKG/
NIP. 19930611 201903 2 022
Kepala Desa Ulu Sabulakoa Kepala Desa Ulu Sabulakoa
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. Pengatur, II/c
PP No. 15 Thn. 1985 b. Perawat Gigi
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d. Asnadin Asnadin
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
Ke- :
5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)
6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
b. Tempat Tujuan : b. Desa Ulu Sabulakoa
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal :
b. Tanggal berangkat : b. 13 Maret 2021 Pada Tanggal. :
Ke- :
c. Tanggal harus kembali : c. 13 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2. IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 13 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
9. Pembebanan Anggaran sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
m. Instansi : Kab. Konawe Selatan
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
n. Mata Anggaran : Kab. Konawe Selatan
10 Keterangan Lain-Lain :
. I Gede Sila Swastika, SKM
Dikeluarkan di : Sabulakoa NIP . 19820525 200312 1 008
I Gede Sila Swastika, SKM
Pada Tanggal 13 Maret 2021 NIP . 19820525 200312 1 008
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
XXXV. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 17 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Watu-watu
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Watu-watu Berangkat Dari : Desa Watu-watu
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 17 Maret 2021
Pada Tanggal. : 17 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Watu-watu Kepala Desa Watu-watu
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : I Gede Sila Swastika, SKM /
NIP. 19820525 200312 1 008
3. cc. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. Pembina, IV/a
PP No. 15 Thn. 1985 b.Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Budini Budini
dd. Jabatan / Instansi : c.
ee. Gaji Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
ff. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. o. Tempat berangkat : o. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
p. Tempat Tujuan : p. Desa Watu-watu Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. v. Lamanya Perjalanan Dinas : v. 1 (Satu) hari Ke- :
w. Tanggal berangkat : w. 17 Maret 2021
x. Tanggal harus kembali : x. 17 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 17 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
o. Instansi : Kab. Konawe Selatan
p. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 17 Maret 2021 XXXVI. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 17 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Watu-watu
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Watu-watu Berangkat Dari : Desa Watu-watu
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 17 Maret 2021
Pada Tanggal. : 17 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Watu-watu Kepala Desa Watu-watu
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : I Made Sugianto, Skm /
NIP. -
3. cc. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985
b.Promkes Budini Budini
dd. Jabatan / Instansi :
ee. Gaji Pokok : c III. Tiba di : Berangkat Dari :
ff. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : d. Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. o. Tempat berangkat : o. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
p. Tempat Tujuan : p. Desa Watu-watu Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. v. Lamanya Perjalanan Dinas : v. 1 (Satu) hari Ke- :
w. Tanggal berangkat : w. 17 Maret 2021
x. Tanggal harus kembali : x. 17 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 17 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
o. Instansi : Kab. Konawe Selatan
p. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal : 17 Maret 2021 XXXVII. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 17 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Watu-watu
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Watu-watu Berangkat Dari : Desa Watu-watu
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 17 Maret 2021
Pada Tanggal. : 17 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Watu-watu Kepala Desa Watu-watu
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Muh. Iqbal, SKM/
NRPK.21.6.0604389
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985 b. Promkes Budini Budini
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
b. Tempat Tujuan : b. Desa Watu-watu Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari Ke- :
b. Tanggal berangkat : b. 17 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali : c. 17 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 17 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
o. Instansi : Kab. Konawe Selatan
p. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 17 Maret 2021 XXXVIII. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 17 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Watu-watu
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Watu-watu Berangkat Dari : Desa Watu-watu
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 17 Maret 2021
Pada Tanggal. : 17 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Watu-watu Kepala Desa Watu-watu
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Berliany Dewi Andayana, Amd.Keb/
NIP. -
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985 b. Bidan Budini Budini
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
b. Tempat Tujuan : b. Desa Watu-watu Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari Ke- :
b. Tanggal berangkat : b. 17 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali : c. 17 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 17 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
o. Instansi : Kab. Konawe Selatan
p. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 17 Maret 2021 XXXIX. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Pada Tanggal : 17 Maret 2021
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Ke- : Desa Watu-watu
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Lampiran : Kab. Konawe Selatan
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor :
I Gede Sila Swastika, SKM
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Watu-watu Berangkat Dari : Desa Watu-watu
1. Pada Tanggal : 17 Maret 2021
Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pada Tanggal. : 17 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Dewa Ayu Putu Sri Widyantari, AMKG/
NIP. 19930611 201903 2 022
Kepala Desa Watu-watu Kepala Desa Watu-watu
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. Pengatur, II/c
PP No. 15 Thn. 1985 b. Perawat Gigi
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d. Budini Budini
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
Ke- :
5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)
6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
b. Tempat Tujuan : b. Desa Watu-watu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal :
b. Tanggal berangkat : b. 17 Maret 2021 Pada Tanggal. :
Ke- :
c. Tanggal harus kembali : c. 17 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2. IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 17 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
9. Pembebanan Anggaran sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
o. Instansi : Kab. Konawe Selatan
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
p. Mata Anggaran : Kab. Konawe Selatan
10 Keterangan Lain-Lain :
. I Gede Sila Swastika, SKM
Dikeluarkan di : Sabulakoa NIP . 19820525 200312 1 008
I Gede Sila Swastika, SKM
Pada Tanggal 17 Maret 2021 NIP . 19820525 200312 1 008
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
XL. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 18 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Wonua Morini
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Wonua Morini Berangkat Dari : Desa Wonua Morini
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 18 Maret 2021
Pada Tanggal. : 18 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Wonua Morini Kepala Desa Wonua Morini
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : I Gede Sila Swastika, SKM /
NIP. 19820525 200312 1 008
3. gg. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. Pembina, IV/a
PP No. 15 Thn. 1985 b.Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Budini Budini
hh. Jabatan / Instansi : c.
ii. Gaji Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
jj. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. q. Tempat berangkat : q. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
r. Tempat Tujuan : r. Desa Wonua Morini Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. y. Lamanya Perjalanan Dinas : y. 1 (Satu) hari Ke- :
z. Tanggal berangkat : z. 18 Maret 2021
aa. Tanggal harus kembali : aa. 18 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 18 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
q. Instansi : Kab. Konawe Selatan
r. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 18 Maret 2021 XLI. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 18 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Wonua Morini
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Wonua Morini Berangkat Dari : Desa Wonua Morini
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 18 Maret 2021
Pada Tanggal. : 18 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Wonua Morini Kepala Desa Wonua Morini
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : I Made Sugianto, Skm /
NIP. -
3. gg. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985
b.Promkes Budini Budini
hh. Jabatan / Instansi :
ii. Gaji Pokok : c III. Tiba di : Berangkat Dari :
jj. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : d. Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. q. Tempat berangkat : q. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
r. Tempat Tujuan : r. Desa Wonua Morini Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. y. Lamanya Perjalanan Dinas : y. 1 (Satu) hari Ke- :
z. Tanggal berangkat : z. 18 Maret 2021
aa. Tanggal harus kembali : aa. 18 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 18 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
q. Instansi : Kab. Konawe Selatan
r. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal : 18 Maret 2021 XLII.PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 18 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Wonua Morini
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Wonua Morini Berangkat Dari : Desa Wonua Morini
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 18 Maret 2021
Pada Tanggal. : 18 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Wonua Morini Kepala Desa Wonua Morini
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Dewa Ayu Putu Sri Widyantari, AMKG/
NIP. 19930611 201903 2 022
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. Pengatur, II/c
PP No. 15 Thn. 1985 b. Perawat Gigi Budini Budini
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
b. Tempat Tujuan : b. Desa Wonua Morini Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari Ke- :
b. Tanggal berangkat : b. 18 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali : c. 18 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 18 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
q. Instansi : Kab. Konawe Selatan
r. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 18 Maret 2021 XLIII. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 18 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Wonua Morini
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Wonua Morini Berangkat Dari : Desa Wonua Morini
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 18 Maret 2021
Pada Tanggal. : 18 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Wonua Morini Kepala Desa Wonua Morini
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Juni Asri, A.Md.Keb/
NIP. 19870612 201704 2 012
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. Pengatur, II/c
PP No. 15 Thn. 1985 b. Bidan Budini Budini
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
b. Tempat Tujuan : b. Desa Wonua Morini Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari Ke- :
b. Tanggal berangkat : b. 18 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali : c. 18 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 18 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
q. Instansi : Kab. Konawe Selatan
r. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 18 Maret 2021 XLIV. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Pada Tanggal : 18 Maret 2021
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Ke- : Desa Wonua Morini
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Lampiran : Kab. Konawe Selatan
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor :
I Gede Sila Swastika, SKM
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Wonua Morini Berangkat Dari : Desa Wonua Morini
1. Pada Tanggal : 18 Maret 2021
Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pada Tanggal. : 18 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Yuni Setiyowati, Amd.Kep/
NIP. -
Kepala Desa Wonua Morini Kepala Desa Wonua Morini
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985 b. Perawat
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d. Budini Budini
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
Ke- :
5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)
6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
b. Tempat Tujuan : b. Desa Wonua Morini
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal :
b. Tanggal berangkat : b. 18 Maret 2021 Pada Tanggal. :
Ke- :
c. Tanggal harus kembali : c. 18 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2. IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 18 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
9. Pembebanan Anggaran sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
q. Instansi : Kab. Konawe Selatan
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
r. Mata Anggaran : Kab. Konawe Selatan
10 Keterangan Lain-Lain :
. I Gede Sila Swastika, SKM
Dikeluarkan di : Sabulakoa NIP . 19820525 200312 1 008
I Gede Sila Swastika, SKM
Pada Tanggal 18 Maret 2021 NIP . 19820525 200312 1 008
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
XLV. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 20 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Koronua
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Koronua Berangkat Dari : Desa Koronua
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 20 Maret 2021
Pada Tanggal. : 20 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Koronua Kepala Desa Koronua
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : I Gede Sila Swastika, SKM /
NIP. 19820525 200312 1 008
3. kk. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. Pembina, IV/a
PP No. 15 Thn. 1985 b.Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Damir Damir
ll. Jabatan / Instansi : c.
mm. Gaji Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
nn. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. s. Tempat berangkat : s. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
t. Tempat Tujuan : t. Desa Koronua Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. bb. Lamanya Perjalanan Dinas : bb. 1 (Satu) hari Ke- :
cc. Tanggal berangkat : cc. 20 Maret 2021
dd. Tanggal harus kembali : dd. 20 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 20 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
s. Instansi : Kab. Konawe Selatan
t. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 20 Maret 2021 XLVI. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 20 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Koronua
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Koronua Berangkat Dari : Desa Koronua
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 20 Maret 2021
Pada Tanggal. : 20 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Koronua Kepala Desa Koronua
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : I Made Sugianto, Skm /
NIP. -
3. kk. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985
b.Promkes Damir Damir
ll. Jabatan / Instansi :
mm. Gaji Pokok : c III. Tiba di : Berangkat Dari :
nn. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : d. Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. s. Tempat berangkat : s. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
t. Tempat Tujuan : t. Desa Koronua Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. bb. Lamanya Perjalanan Dinas : bb. 1 (Satu) hari Ke- :
cc. Tanggal berangkat : cc. 20 Maret 2021
dd. Tanggal harus kembali : dd. 20 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 20 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
s. Instansi : Kab. Konawe Selatan
t. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal : 20 Maret 2021 XLVII. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 20 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Koronua
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Koronua Berangkat Dari : Desa Koronua
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 20 Maret 2021
Pada Tanggal. : 20 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Koronua Kepala Desa Koronua
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Berliany Dewi Andayana, Amd.Keb/
NIP. -
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985 b. Bidan Damir Damir
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
b. Tempat Tujuan : b. Desa Koronua Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari Ke- :
b. Tanggal berangkat : b. 20 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali : c. 20 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 20 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
s. Instansi : Kab. Konawe Selatan
t. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 20 Maret 2021 XLVIII. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 20 Maret 2021
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Ke- : Desa Koronua
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : I Gede Sila Swastika, SKM
Nomor : NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Koronua Berangkat Dari : Desa Koronua
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 20 Maret 2021
Pada Tanggal. : 20 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kepala Desa Koronua Kepala Desa Koronua
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Gusti Komang Rai Yastuti, AM.Keb/
NIP. 19910313 201704 2 004
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. Pengatur, II/c
PP No. 15 Thn. 1985 b. Bidan Damir Damir
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)

6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
III. Tiba di : Berangkat Dari :
b. Tempat Tujuan : b. Desa Koronua Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari Ke- :
b. Tanggal berangkat : b. 20 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali : c. 20 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
1. Pada Tanggal : 20 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Kab. Konawe Selatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
s. Instansi : Kab. Konawe Selatan
t. Mata Anggaran :
I Gede Sila Swastika, SKM
10 Keterangan Lain-Lain : NIP . 19820525 200312 1 008
. I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008
Dikeluarkan di : Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal 20 Maret 2021 XLIX. PERHATIAN
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I Gede Sila Swastika, SKM

NIP . 19820525 200312 1 008
I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN I. Berangkat Dari : Sabulakoa
(Tempat Kedudukan)
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA Pada Tanggal : 20 Maret 2021
Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Ke- : Desa Koronua
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
Lampiran : Kab. Konawe Selatan
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor :
I Gede Sila Swastika, SKM
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NIP . 19820525 200312 1 008
II. Tiba di : Desa Koronua Berangkat Dari : Desa Koronua
1. Pada Tanggal : 20 Maret 2021
Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa Pada Tanggal. : 20 Maret 2021
Ke- : UPTD Puskesmas Sabulakoa
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Dian Mawansyah S.Kep/
NIP. -
Kepala Desa Koronua Kepala Desa Koronua
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. -
PP No. 15 Thn. 1985 b. Perawat
b. Jabatan / Instansi : c.
c. Gai Pokok : d. Damir Damir
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan MMD III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal. :
Ke- :
5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua)
6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Sabulakoa
b. Tempat Tujuan : b. Desa Koronua
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal :
b. Tanggal berangkat : b. 20 Maret 2021 Pada Tanggal. :
Ke- :
c. Tanggal harus kembali : c. 20 Maret 2021
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2. IV. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sabulakoa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 20 Maret 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
9. Pembebanan Anggaran sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
s. Instansi : Kab. Konawe Selatan
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa
t. Mata Anggaran : Kab. Konawe Selatan
10 Keterangan Lain-Lain :
. I Gede Sila Swastika, SKM
Dikeluarkan di : Sabulakoa NIP . 19820525 200312 1 008
I Gede Sila Swastika, SKM
Pada Tanggal 20 Maret 2021 NIP . 19820525 200312 1 008
Kepala UPTD Puskesmas Sabulakoa V. CATATAN LAIN-LAIN
L. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
I Gede Sila Swastika, SKM
NIP . 19820525 200312 1 008