II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar SDN 2 Purwodadi Gambiran 20-06-2009 Drs.Mochamad Fadillah

1 Banyuwangi - BANYUWANGI (KAB) DN-05 Dd 0450006

02-06-2012 Jumeno
2 SLTP SMPN 2 GAMBIRAN - BANYUWANGI (KAB) DN-05 Dl 0365293 Hendianto,S.Pd
BANYUWANGI

MA 15-05-2015 Zainul Abidin,

3 SLTA MA MA'ARIF NU KEPUNG KEDIRI - KEDIRI (KAB) S.Ag,M.Si
523/15.06/PP.01.1/010/2
015

Diploma
0837/PWANGI/D3.TS.01 06-10-2018
4 III/Sarjana POLITEKNIK NEGERI B BANYUWANGI (KAB) Son Kuswadi, Dr.Eng. - Dr.Eng.
BANYUWANGI 45/2018
Muda

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai
/ Cerai / Status Hidup
Posisi jabatan Meninggal

1
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 6201052003680001 Ruchan Mustofa KUDUS (KAB), 20-03-1968 Wiraswasta Hidup

BANYUWANGI (KAB), 30-12-

2 6201057012740001 Mubarokah
1974
Mengurus Rumah Tangga Hidup

4. Saudara Kandung
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BANYUWANGI (KAB), 10-03- Pemerintah Kab.

1 3510075003920002 199203102015052001 LUTFI LAILATUL CHASANAH
1992
Pegawai Negeri Sipil
Kotawaringin Barat
Hidup

DENPASAR (KOTA), 16-02-

2 6201055602990001 Syifa 'ilya darojah
1999
Pelajar / Mahasiswa Hidup

BANYUWANGI (KAB), 01-05-

3 6201054105070002 Alya qurrotu aini
2007
Pelajar / Mahasiswa Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

 TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai