FORMULIR PESERTA UJI K

( Kemen PUPR Dirjen Bina K

ID IZIN JABATAN TEMPAT,

TANGGAL
No. PORTAL KERJA YANG JENJANG NAMA PESERTA TANGGAL L/P No. KTP NPWP
ID IZIN
PUPR DIMOHON LAHIR

001 ID-12345678 Tukang Pasang Bata 1 KIRANGAN 12 Desember 1994 L 3515241212954440 123456789123456

Ahli Teknik 9 WONG PINTER TENAN L

002 I-13253678677 Bangunan Gedung Surabaya, 05-05-199 3578174742002980 792-99-7777-000

1
2
3
4
5
6
dst.

Note : - NPWP untuk jenjang 5-9

- Nama Orang Huruf Besar Sesuai KTP
- Harap dipastikan data benar, kesalahan penulisan dan data diluar tanggung jawab LSP
ERTA UJI KOMPETENSI BIDANG KONSTRUKSI
Dirjen Bina Konstruksi Surat Edaran 120/SE/Dk/2022 )

ALAMAT PESERTA PENDIDIKAN PESERTA

No. HP EMAIL TINGKAT NAMA

ALAMAT PROGRAM TAHUN
KAB/KOTA PROVINSI PENDIDIK SEKOLAH/PERGUR No. IJAZAH
LENGKAP AN UAN TINGGI
STUDI LULUS

Benhill Jakarta DKI Jakarta 081212345678 sutrisno@gmail.com SD SD Inpres Sewu Jakarta -195221 2005
SIP-
UNIVERSITAS SEMI
Jalan Alamat wongpinter@zmail.com S1 TEKNIK SIP 24692802YE 2013
TUTUP
Masuk Gang V-11 Surabaya Jawa Timur 08143786588 O
Menangjama TOP-
S2 Institituwit Sanasini 2015
n Teknik 09876555
JOSH-
S3 Universitas Joshgandoz Teknik Sip 2020
6557448939