KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI BARAT

BIRO SUMBER DAYA MANUSIA
.
NO. UJIAN : / /
HASIL PEMERIKSAAN PERSYARATAN ADMINISTRASI AWAL
PENERIMAAN TERPADU ANGGOTA POLRI T.A. 2021
.
A. KETERANGAN DIRI CALON :
1. NAMA LENGKAP : ................................................................................................
2. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : ................................................................................................
3. ALAMAT LENGKAP DAN NO. TELP : ...............................................................................................
................................................................................................
4. IJAZAH (SMA/MA/SMK DLL)
a. Jurusan : ...............................................................................................
b. Tahun lulus : ...............................................................................................
c. Nilai : ...............................................................................................
B. KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI :
1. IJAZAH SD s.d. TERAKHIR : ........................................................................... RANGKAP
2. AKTA KELAHIRAN/ SURAT KENAL LAHIR : ........................................................................... RANGKAP
3. KTP DAN KK : ........................................................................... RANGKAP
4. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI : .......................................................................... RANGKAP
5. SUKET BERBADAN SEHAT : ........................................................................... RANGKAP
6. SKCK : ........................................................................... RANGKAP
7. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI : ........................................................................... RANGKAP
8. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH : ........................................................................... RANGKAP
9. DAFTAR RIWAYAT HIDUP : ........................................................................... RANGKAP
10. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA : ........................................................................... RANGKAP
11. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU
PERJANJIAN IKATAN DINAS : ........................................................................... RANGKAP
12. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI : ……………...........…………………………….….. RANGKAP
13. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN : ………………...…………………………………… RANGKAP
14. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG/ IKUT SERTA
DALAM ORGANISASI/ PAHAM YANG BERTENTANGAN
DGN PANCASILA, UUD 1945, NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA : …………...………………………………………… RANGKAP
15. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR
NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN NORMA SOSIAL
DAN NORMA HUKUM : ........................................................................... RANGKAP
16. PAS FOTO BERWARNA UKURAN 4 X 6 = 10 LEMBAR : ........................................................................... RANGKAP
17. KARTU BPJS : ........................................................................... RANGKAP

C. HASIL PEMERIKSAAN :
TIM RIKMIN DINAS DUKCAPIL DINAS DIKBUD

Catatan : Mamuju, April 2021

……………………………………………………… KARO RENA POLDA SULBAR

……………………………………………………… Selaku
KETUA TIM RIKMIN

WINGKY ADHITYO KUSUMO, S.I.K., M.H.

KOMBES POL NRP 74060736