PRESENTASI KASUS

PENYAKIT JANTUNG KORONER

KEPANITERAAN KLINIK
STASE KARDIOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
 BAB I
ILUSTRASI KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nomor Rekam Medik : 00953307
Nama : Tn. BM
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 57 tahun 9 bulan
Agama : Islam
Alamat : Jl. H. Jian, Cipete Utara, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
Pendidikan Terakhir : Tamat SLTA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Status Pernikahan : Menikah
Masuk RS : 31 Juli 2019

1.2 Anamnesis
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada hari Rabu, 7 Agustus 2019 di
Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Fatmawati lantai 6 Selatan kamar 626 bed B.

Keluhan Utama
Sesak napas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS), memberat sejak
1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu SMRS, memberat
sejak 1 hari SMRS. Sesak napas dirasakan hilang timbul, muncul terutama ketika
pasien beraktivitas. Sejak 5 hari SMRS pasien merasa kedua kakinya bengkak.
Sejak 3 hari SMRS pasien harus tidur dengan 3 bantal dan sering terbangun di
malam hari karena sesak napasnya. Pasien juga mengeluh mudah lelah saat
beraktivitas, terkadang saat jalanpun pasien merasa ngos-ngosan.

Keluhan disertai nyeri dada sejak 3 hari SMRS. Nyeri dada terasa di bagian depan
dan tengah dengan rasa seperti ditekan, nyeri terkadang menjalar ke bahu kiri, VAS 4
– 5. Nyeri dada dirasakan hilang timbul, terutama bila pasien merasa banyak
pikiran. Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati, terasa seperti ditusuk-tusuk,
hilang timbul, dan tidak dipengaruhi makanan. Keluhan dada berdebar, demam,
nyeri kepala, batuk, mual dan muntah, serta perut begah disangkal. Nafsu makan
sedikit menurun karena sesak napas dan nyeri dada. Tidak ada keluhan buang air
besar dan buang air kecil. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang
lalu, mengkonsumsi amlodipin 1 x 10 mg secara rutin. Riwayat DM disangkal.

Saat di ICCU pasien mengatakan sesak sudah berkurang. Saat di ruang rawat
pasien mengatakan tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami sesak napas sebelumnya. Riwayat hipertensi sejak
5 tahun yang lalu, rutin konsumsi amlodipin 1 x 10 mg. Riwayat stroke pada
tahun 2015, rutin kontrol ke poli saraf di RS Sari Asih Ciputat.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Kakak pasien mengalami
hipertensi. Ibu pasien sudah meninggal dan dikatakan mengalami serangan jantung.

Riwayat Sosial dan Kebiasaan

Pasien sudah menikah dan memiliki 3 orang anak. Pasien tinggal bersama istri dan
1 orang anaknya. Lingkungan rumah padat penduduk, ventilasi dan pencahayaan
cukup baik. Pasien riwayat merokok sebanyak  5 batang per hari selama  20
tahun, sudah berhenti sejak mengalami stroke pada tahun 2015. Riwayat konsumsi
alkohol dan penggunaan NAPZA disangkal. Pasien mengaku senang
mengkonsumsi makanan asin dan gorengan. Pola makan 3 kali/hari dengan menu
bervariasi Pasien jarang berolahraga.

1.3 Pemeriksaan Fisik

1.3.1 Saat di IGD (31 Juli 2019)
Keadaan Umum : tampak sakit sedang, tampak sesak
Kesadaran : compos mentis, E4M6V5
Tanda Vital :
 Tekanan darah : 184/127 mmHg
 Frekuensi nadi : 110 kali/menit
 Frekuensi napas : 30 kali/menit
Status Generalis : edema ekstremitas inferior bilateral

1.3.2 Saat di Ruang Rawat (7 Agustus 2019)

Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital :
 Tekanan darah : 124/94 mmHg
 Frekuensi nadi : 97 kali/menit, reguler, teraba kuat, isi cukup
 Frekuensi napas : 20 kali/menit, reguler, abdominothorakal
o
 Suhu : 36,6 C

Status Generalis :
 Kepala : normosefali
 Rambut : sebagian beruban, tidak mudah dicabut
 Wajah : simetris
 Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera anikterik, pupil bulat isokor
RCL +/+, RCTL +/+, lensa keruh -/-
 Telinga : normotia, liang telinga lapang, nyeri tekan (-)
 Hidung : simetris, deviasi septum (-), napas cuping hidung (-)
 Mulut : simetris, mukosa bibir lembab, sianosis (-), pucat (-),
kebersihan gigi dan mulut baik
 Tenggorokan : tonsil T1/ T1, faring tidak hiperemis, uvula di tengah
 Leher : simetris, retraksi m. sternokleidomastoideus (-), massa (-),
trakea di tengah, pembesaran KGB (-), tiroid dalam batas
normal, bruit (-), JVP 5+1 cmH2O
 Paru :I : pergerakan dinding dada simetris saat statis dan
dinamis, retraksi ICS (-)
P : massa (-), ekspansi dada simetris, vocal fremitus
teraba simetris
 P : sonor di kedua lapang paru
A : suara napas vesikuer +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Jantung :I : iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis teraba pada ICS V linea midclavicula
Sinistra, thrill (-), heaving (-), lifting (-)
P : batas jantung kanan pada ICS IV linea sternalis
dextra, batas jantung kiri pada ICS V linea
midclavicula sinistra
A : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen :I : datar, lemas
A : bising usus (+) normal
P : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
P : timpani, shifting dullness (-)
 Ginjal : ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-
 Genitalia : tidak diperiksa
 Ekstremitas : akral hangat, deformitas (-), sianosis (-), ikterik (-), pucat
(-), edema -/-, CRT <2 detik

1.4 Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium (31 Juli 2019)
Pemeriksaan Nilai Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 16,1 13,2 – 17,3 g/dl
Hematokrit 49 33–45%
Leukosit 7,9 5,0 – 10,0 ribu/ul
Trombosit 231 150 – 440 ribu/ul
Eritrosit 5,64 4,40 – 5,90 juta/ul
VER/HER/KHER/RDW
VER 87,3 80,0 – 100,0 fl
HER 28,6 26,0 – 34,0 pg
KHER 32,7 32,0 – 36,0 g/dl
RDW 16,8 11,5 – 14,5 %
 KIMIA KLINIK
FUNGSI HATI
SGOT 44 0 – 34 U/l
SGPT 34 0 – 40 U/l
FUNGSI GINJAL
Ureum Darah 41 20 – 40 mg/dl
Kreatinin Darah 1,0 0,6 – 1,5 mg/dl
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu
Glukosa Darah Sewaktu 115 70 – 140 mg/dl
Analisa Gas Darah
pH 7,548 7,370 – 7,440
PCO2 19,9 35,0 – 45,0 mmHg
PO2 152,8 83,0 – 108,0 mmHg
BP 753,0
HCO3 16,9 21,0 – 28,0 mmol/L
O2 Saturasi 99,2 95,0 – 99,0%
BE (Base Excess) -2,8 -2,5 – 2,5 mmol/L
Total CO2 17,6 19,0 – 24,0 mmol/L
ELEKTROLIT DARAH
Natrium (Darah) 135 135 – 147 mmol/L
Kalium (Darah) 3,93 3,10 – 5,10 mmol/L
Klorida (Darah) 111 95 – 108 mmol/L
SERO-IMUNOLOGI
Golongan Darah B / Rhesus (+)

 Laboratorium (1 Agustus 2019)

Pemeriksaan Nilai Nilai Rujukan
KIMIA KLINIK
FUNGSI GINJAL
Asam Urat Darah 12,4 <7,0 mg/dl
 LEMAK
Trigliserida 84 <150 mg/dl
Kolesterol Total 179 <200 mg/dl
Kolesterol HDL 26 28 - 63 mg/dl
Kolesterol LDL Direk 172 <130 mg/dl
DIABETES
Glukosa Darah Puasa
Glukosa Darah Puasa 98 80 – 100 mg/dl
Glukosa Darah 2 Jam PP
Glukosa Darah 2 Jam PP 125 80 – 145 mg/dl

 EKG (31 Juli 2019)

Irama : sinus
QRS rate : 107 kali/menit
Gelombang P : P mitral pada lead I dan V3
Interval PR : 0,14 s
Segmen PR : 0,06 s
Interval QRS : 0,04 s
Segmen ST : elevasi pada V2 dan V3
Gelombang T : normal
Interval QT : memanjang
R di V5 + S di V1 Kesan
 : sinus takikardia, pembesaran atrium kiri, hipertrofi
: 37 mm
ventrikel kiri, infark anteroseptal

 EKG (1 Agustus 2019)

Irama : sinus
QRS rate : 84 kali/menit
Gelombang P : 0,2 mV
Interval PR : 0,16 s
Segmen PR : 0,04 s
Interval QRS : 0,08 s
Segmen ST : elevasi pada V2,V3 dan depresi pada II, III, aVF
Gelombang T : normal
Interval QT : memanjang
R di V5 + S di V1 : 37 mm
Kesan : sinus rhytm, kemungkinan infark miokard anterior,
hipertrofi ventrikel kiri, deviasi aksis ke kiri minor,
depresi segmen ST ringan, QT memanjang
 EKG (2 Agustus 2019)

Irama : sinus
QRS rate : 94 kali/menit
Gelombang P : 0,2 mV
Interval PR : 0,16 s
Segmen PR : 0,04 s
Interval QRS : 0,08 s
Segmen ST : elevasi pada V2,V3 dan depresi pada II, aVF
Gelombang T : normal
Interval QT : memanjang
R di V5 + S di V1 : 40 mm
Kesan : sinus rhytm, kemungkinan infark miokard anterior,
hipertrofi ventrikel kiri, deviasi aksis ke kiri minor, depresi
segmen ST ringan, QT memanjang

 EKG (5 Agustus 2019)

Irama Gelombang T

QRS rate Interval QT

Gelombang P R di V5 + S di V1

Interval PR Kesan

Segmen PR
Interval QRS
Segmen ST
: sinus : elevasi pada V1,V2

: 107 kali/menit : normal

: 0,2 mV : memanjang

: 0,16 s : 47 mm

: 0,04 s : sinus takikardia, hipertrofi ventrikel kiri, belum dapat

: 0,08 s menyingkirkan infark anteroseptal

 Rontgen toraks (31 Juli 2019)

 Cor tampak membesar, CTR >50%.

 Pulmo: konsolidasi vaskuler terutama kanan, minimal infiltrat parakardial
kanan.
Kesan: kardiomegali dengan tanda awal bendungan
paru kemungkinan disertai pneumonia kanan
 Coronary Arteriography/ CAG (5 Agustus 2019)

 LM : distal 60% stenosis

 LAD : osteal 70%, mid s.d distal multipel stenosis 70 – 80%
 LCX : normal, OM2 90%, dominan
 RCA : kaliber kecil, multipel stenosis
Hasil : CAD 3VD
Saran : CABG

1.5 Resume
Laki-laki, 57 tahun datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu SMRS,
memberat sejak 1 hari SMRS. Keluhan disertai DOE, PND, ortopnea, nyeri dada
bagian depan dan tengah, serta menjalar ke bahu kiri, nyeri ulu hati, dan kaki
bengkak. Pasien dengan riwayat hipertensi sejak 5 tahun dan riwayat stroke pada
tahun 2015. Kakak pasien mengalami hipertensi dan ibu sudah meninggal karena
serangan jantung. Riwayat merokok (+), senang konsumsi makanan asin dan
gorengan, serta jarang olahraga. Pada pemeriksaan fisik di IGD didapatkan keadaan
umum tampak sakit sedang dan tampak sesak, BP = 184/127 mmHg, HR = 110
kali/menit, RR = 30 kali/menit, dan edema ekstremitas inferior bilateral.
Pemeriksaan analisa gas darah didapatkan pH = 7,548, pCO 2 = 19,9 mmHg, pO2 =
152,8 mmHg, HCO3 = 16,9 mmol/L, kesan alkalosis respiratorik. Pemeriksaan
asam urat darah = 12,4 mg/dl, kesan hiperurisemia. Kolesterol HDL = 26 mg/dl
dan kolesterol LDL direk = 172 mg/dl, kesan hiperkolesterolemia. Pada
pemeriksaan EKG didapatkan sinus takikardia, pembesaran atrium kiri, hipertrofi
ventrikel kiri, dan infark anteroseptal. Pada pemeriksaan rontgen toraks
didapatkan kardiomegali dengan tanda awal bendungan. Pemeriksaan angiografi
koroner didapatkan CAD 3VD.

1.6 Diagnosis
1. Gagal jantung kongestif
2. Penyakit jantung koroner

1.7 Tatalaksana
1. Aspirin 1 x 80 mg po
2. Captopril 3 x 25 mg po
3. Furosemid 1 x 40 mg IV
4. Simvastatin 1 x 20 mg po
5. Saran CABG (Coronary Artery Bypass Graft)

1.8 Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
 BAB II
ANALISIS KASUS

Laki-laki, 57 tahun datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu SMRS,
memberat sejak 1 hari SMRS. Keluhan disertai DOE, PND, dan ortopnea yang
menandakan bahwa sesak berasal dari jantung. Pasien juga mengeluh bengkak
pada kedua kaki. Pada pemeriksaan fisik (di IGD dan ruang rawat) didapatkan
adanya kardiomegali dan edema ekstremitas inferior bilateral. Rontgen toraks
menunjukkan adanya kardiomegali. Hal ini memenuhi diagnosis gagal jantung
kongestif berdasarkan kriteria Framingham, yaitu 2 kriteria mayor dan 2 kriteria
minor, sehingga pasien didiagnosis mengalami gagal jantung kongestif.

Pasien berjenis kelamin laki-laki dengan gejala angina pektoris yang khas, berupa
nyeri dada di bagian depan dan tengah yang menjalar ke bahu kiri, nyeri seperti
ditekan, VAS 4 – 5. Pasien riwayat hipertensi sejak 5 tahun dan riwayat merokok.
Pasien memiliki riwayat keluarga dengan hipertensi dan serangan jantung.
Pemeriksaan fisik jantung didapatkan normal. Pemeriksaan EKG didapatkan sinus
takikardia, pembesaran atrium kiri, hipertrofi ventrikel kiri, dan infark
anteroseptal. Pemeriksaan angiografi koroner menunjukkan stenosis pada arteri
LM, LAD, dan RCA. Berdasarkan hal ini pasien didiagnosis penyakit jantung
koroner, tipe angina pektoris stabil.

Tatalaksana pada pasien adalah captopril 3 x 25 mg per oral yang merupakan

ACE-inhibitor untuk menurunkan afterload. Tanda kongesti pada pasien
menunjukkan peningkatan preload, sehingga diberikan terapi furosemid 1 x 40 mg
intravena yang berfungsi sebagai diuretik. Aspirin 1 x 80 mg digunakan sebagai
antiplatelet untuk menurunkan kejadian penyakit jantung. Simvastatin 1 x 20 mg
merupakan obat golongan statin yang berfungsi sebagai kontrol dislipidemia pada
pasien, dan juga berfungsi untuk stabilisasi plak aterom
 BAB V
SIMPULAN

Pasien laki-laki usia 57 tahun mengalami gagal jantung kongestif dan penyakit
jantung koroner tipe angina pektoris stabil. Faktor risiko yang dimiliki pasien
adalah usia, jenis kelamin laki-laki, riwayat hipertensi, dan faktor genetik. Pada
pasien dilakukan tatalaksana dengan medikamentosa dan disarankan untuk
dilakukan tindakan CABG.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Lilly LS, Rhee JW, Sabatine MR. et al. Atherosclerosis in pathophysiology of

heart disease. New York: Philadelphia. 2016
2. Rampengan, SH. Buku praktir kardiologi. Jakarta: Badan Penerbit FKUI. 2014.