SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (orang tua/wali) : Ambo Lebbi
NIK : 14041517077740003
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sp13 Desa Bagan Jaya
Sebagai orang tua/wali dan penanggung jawab pembiayaan uang kuliah dari :
Nama : Sumarni
NIM : 19020005
Program Studi : DIII Kebidanan
Perguruan : STIKes PMC
Kami menyatakan dengan sesungguhnya mengalami penurunan penghasilan akibat Pandemi
Covid-19 secara signifikan.
1. Sebagaimana pernyataan bahwa penghasilan saya sebelum Pandemi Covid-19 dapat
di kuantifikasikan dari Rp. 1.000.000 ( Satu Juta Rupiah) dan setelah adanya Pandemi
Covid-19 menjadi Rp. 650.000 ( Enam Ratus Ribu Rupiah).
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dengan kesadaran dan rasa
tanggung jawab jika diketahui bahwa pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia untuk
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pekanbaru, 15 Februari 2021

Orang tua/wali