LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA

AMAN DAN NYAMAN (NYERI)

A. Masalah Keperawatan
Pasien mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman.

B. Pengertian
1. Pengertian Aman dan Nyaman
Keamanan, seringkali didefinisikan sebagai keadaan bebas dari cedera fisik dan
psikologis. (Potter dan Perry, 2006).
Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang
menyenangkan dalam berespon terhadap suatu rangsangan berbahaya. (Lynda
Juall Carpenito-Moyet edisi 10).
Kalcoba (1992, dalam Potter & Perry) mengungkapkan kenyamanan/rasa
nyaman adalah suatu keadaan dimana telah terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan
penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden
(keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri)
Kenyamanan adalah konsep sentral tentang kiat keperawatan. Donahue (1989)
meringkaskan melalui rasa nyaman dan tindakan untuk mengupayakan
kenyamanan perawat memberikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan,
dorongan, dan bantuan. Secara umum dalam aplikasinya pemenuhan kebutuhan
rasa nyaman adalah kebutuhan rasa nyaman bebas dari nyeri dan hipertermia
atau hipotermia. Hal ini dipengarihi perasaan tidak nyaman yang dirasakan oleh
pasien yang ditunjukan dengan timbulnya gejala dan tanda pada pasien.
Jadi dapat ditarik kesimpulan bahwa rasa aman dan nyaman adalah kebutuhan
dasar manusia berupa keadaan terpenuhinya kebutuhan akan ketentraman dan
kelegaan, serta terbebas dari cedera fisik dan psikologis.
a. Gangguan rasa nyaman akibat nyeri
a) Pengertian Nyeri
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal
yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subjektif dan
sangat bersifat individual. Stimulus nyeri dapat berupa stimulus yang
bersifat fisik dan mental, sedangkan kerusakan dapat terjadi pada
jaringan aktual atau pada fungsi ego seorang individu (Mahon, 1994).
Menurut McCaffery (1980) : “ Nyeri adalah segala sesuatu yang
dikatakan yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi
kapan saja seseorang mengatakan bahwa ia merasa nyeri.”
b) Klasifikasi Nyeri
Secara umum nyeri dibagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan nyeri
kronis. Nyeri akut adalah nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat
menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan. Nyeri kronis adalah nyeri yang
timbul secara perlahan – lahan, biasanya berlangsung dalam waktu cukup
lama, yaitu lebih dari 6 bulan.
c) Fisiologi Nyeri
Menurut Potter & Perry (2006), terdapat tiga komponen fisiologis dalam
nyeri yaitu resepsi, persepsi, dan reaksi. Stimulus penghasil nyeri
mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer. Serabut nyeri
memasuki medulla spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rute
saraf dan akhirnya sampai di dalam masa berwarna abu-abu di medulla
spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel saraf
inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau
ditransmisi tanpa hambatan ke korteks serebral, maka otak
menginterpretasi kualitas nyeri dan memproses informasi tentang
pengalaman dan pengetahuan yang dimiliki serta asosiasi kebudayaan
dalam upaya mempersiapkan nyeri.
d) Faktor yang mempengaruhi nyeri
1) Usia
Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri,
khususnya pada anak – anak dan lansia. Perbedaan perkembangan,
yang ditemukan di antara kelompok usia ini dapat mempengaruhi
bagaimana anak – anak dan lansia bereaksi terhadap nyeri.
2) Jenis Kelamin
Secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam
berespons terhadap nyeri (Gill, 1990). Diragukan apakah hanya jenis
kelamin saja yang merupakan suatu faktor dalam pengekspresian
nyeri. Beberapa kebudayaan yang mempengaruhi jenis kelamin
(misal: menganggap bahwa seorang anak laki- laki harus berani dan
tidak boleh menangis, sedangkan seorang anak perempuan boleh
menangis dalam situasi yang sama). Akan tetapi, toleransi terhadap
nyeri dipengaruhi oleh faktor- faktor biokimia, dan merupakan hal
yang unik pada setiap individu, tanpa memperhatikan jenis kelamin.
3) Kebudayaan
Keyakinan dan nilai – nilai budaya mempengaruhi cara individu
mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa
yang diterima oleh kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana
bereaksi terhadap nyeri (Calvillo dan Flashkerud , 1991).
4) Makna Nyeri
Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi
pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Hal
ini juga dikaitkan secara dekat dengan latar belakang budaya individu
tersebut. Individu akan mempersepsikan nyeri dengan cara yang
berbeda – beda , apabila nyeri tersebut member kesan ancaman, suatu
kehilangan, hukuman, dan tantangan
5) Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat dihubungkan
 dengan nyeri yang meningkat., sedangkan upaya pengalihan
(Distraksi) dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun (Gil,
1990).
6) Ansietas
Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks. Ansietas
seringkali mningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat
menimbulkan suatu perasaan ansietas. Pola bangkitan otonom adalah
sama dalam nyeri dan ansietas. (Gil, 1990)
7) Keletihan
Keletihan meningkatkan persepsi nyeri. Rasa kelelahan menyebabkan
sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan koping.
8) Pengalaman Sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri. Pengalaman nyeri
sebelumnya tidak selalu berarti bahwa individu tersebut akan
menerima nyeri dengan lebih mudah pada masa yang akan datang.
9) Gaya Koping
Pengalaman nyeri dapat menjadi suatu pengalaman yang membuat
anda merasa kesepian. Apabila klien mengalami nyeri di keadaan
perawatan kesehatan, seperti di rumah sakit, klien merasa tidak
berdaya dengan rasa sepi itu.
10) Dukungan Keluarga dan Sosial
Faktor lain yang bermakna mempengaruhi respon nyeri ialah
kehadiran orang – orang terdekat klien dan bagaimana sikap mereka
terhadap klien mempengaruhi respon nyeri. Pasien dengan nyeri
memerlukan dukungan, bantuan dan perlindungan walaupun nyeri
tetap dirasakan namun kehadiran orang yang dicintai akan
meminimalkan kesepian dan ketakutan.
 e) Perbedaan Nyeri Akut dan Nyeri Kronis
Nyeri Akut Nyeri Kronis
1. Ringan sampai berat 1. Ringan sampai berat
2. Reseptor sistem saraf simpatik 2. Respons sistem saraf
a. Peningkatan denyut nadi parasimpatik :
b. Peningkatan frekuensi a. Tanda-tanda vital normal
pernafasan b. Kulit kering, hangat
c. Peningkatan tekanan c. Pupil normal atau dilatasi
darah d. Terus berlanjut setelah
3. Klien tampak gelisah dan cemas penyembuhan
4. Klien menunjukkan perilaku 3. Klien tampak depresi dan
yang menarik diri
mengidentifikasikan rasa nyeri : 4. Klien sering kali tidak
menangis, menggosok area menyebutkan rasa
nyeri, nyeri kecuali ditanya
memegang area nyeri 5. Menyebar
5. Terlokalisasi 6. Ttumpul : ngilu, linu, nyeri, dll
6. Tajam : seperti ditusuk, disayat,
dicubit, dll

f) Pengukuran Nyeri
1) Skala Deskriptif
Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan
sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsian yang
tersusun dengan jarak yang sama disepanjang garis. Pendeskripsi
inidirangking dari “tidak terasa nyeri” sampai “nyeri yang tidak
tertahankan”.
 2) Skala penilaian numerik
Numerical Rating Scale ( NRS) menilai nyeri menggunakan skala 0-10.
Skala ini sangat efektif untuk digunakan saat mengkaji intensitas nyeri
sebelum dan sesudah intervensi terapeutik.
3) Skala Analog visual
Visual Analog Scale (VAS) merupakan suatu garis lurus yang mewakili
intensitas nyeri yang terus menerus dan memiliki alat pendeskripsi verbal
pada setiap ujungnya. Skala ini memberikan kebebasan penuh pada pasien
untuk mengidentifikasi keparahan nyeri.
Untuk mengukur skala nyeri pada pasien pra operasi apendisitis,
peneliti menggunakan skala nyeri numerik. Karena skala nyeri numerik
paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan sesudah
diberikan teknik relaksasi progresif. Selain itu selisi antara penurunan dan
peningkatan nyeri lebih mudah diketahui dibanding skala lain.

Gb. Rentang Skala Nyeri

C. Gejala dan Tanda
1. Nyeri Akut
Batasan karakteristik (Simon,Nolen, & Baumann,1995)
a. Mayor (80% - 100%)
Komunikasi (verbal atau penggunaan kode) tentang nyeri yang
dideskripsikan.
b. Minor (60% - 79%)
 1) Mengatupkan rahang atau pergelangan tangan
2) Perubahan kemampuan untuk melanjutkan aktifitas sebelumnya
3) Peka rangsang, mual muntah, menarik bila disentuh
4) Menggosok bagian nyeri
5) Postur tidak biasanya, ketidakaktifan fisik atau immobilitas.
6) Masalah dengan konsentrasi, perubahan pola tidur
2. Nyeri kronis
Batasan karakteristik ( Simon, Nolan & Baumann, 1995)
a. Mayor (80% - 100%)
Individu melaporkan bahwa nyeri telah ada lebih dari 6 bulan
b. Minor (60% - 79%)
1) Gangguan berhubungan sosial dengan keluarga
2) Peka rangsang, depresi, keletihan, penurunan libido, kegelisahan
3) Ketidakefektifan fisik atau immobilitas
4) Menggosok bagian yang nyeri, berfokus pada diri sendiri
5) Ansietas, agitasi, preokupasi somatic
D. Pohon Masalah

Mekanik

1. Kerusakan
intergument Kram abdomen, diare,
Stimulus Nyeri
2. Trauma jaringan dan muntah

3. Perubahan

Tumor/kanker Spasme Otot Termal

Dingin Panas

Impuls Nyeri

Konsus Dorsalis

Medula Spinalis

Thalamus
Skala Nyeri

Korteks Selebri

Timbul Nyeri

Nyeri Akut Nyeri Kronis

E. Pemeriksaan Diagnostik
1. Riwayat penyakit dan keluhan
Pada riwayat penyakit, penting ditentukan dahulu keluhan utama misalnya
nyeri, kelemahan dan lokasi keluhan. Ditanyakan pula aktivitas maupun posisi
kepala yang meningkatkan maupun mengurangi keluhan, maupun adanya
riwayat cedera.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi :
a) Observasi, perhatikan sikap tubuh pasien saat menanyakan riwayat
penyakit.
b) Palpasi, apabila didapatkan kekakuan dan nyeri pada sisi otak maupun
radiks saraf yang terkena, dapat pula disertai hipertonus maupun spasme
pada sisi otot yang nyeri.
c) Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri ada nyeri tekan
di abdomen.
d) Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ yang abnormal.
e) Pemeriksaan lab sebagai data penunjang.
f) Ct- Scan (cedera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang
pecah di otak.

F. Penatalaksanaan Medis
A. Nonfarmakologi
1. Bimbingan Antisipasi
Merupakan tindakan memodifikasi secara langsung cemas yang
berhubungan dengan nyeri menghilangkan nyeri dan menambah efek
tindakan untuk menghilangkan nyeri yang lain.
2. Distraksi
Merupakan metode untuk mengalihkan perhatian klien ke hal yang lain
dan dengan demikian menurunkan kewaspadaan terhadap nyeri bahkan
meningkatkan toleransi terhadap nyeri. Salah satu distraksi yang efektif
adalah music, yang dapat menurunkan nyeri fisiologis, stres, kecemasan
 dengan mengalihkan perhatian seseorang dari nyeri. Music terbukti
menunjukkan efek yaitu menurunkan frekuensi denyut jantung, mengurangi
kecemasan dan depresi, menghilangkan nyeri, menurunkan tekanan darah,
dan mengubah persepsi waktu ( Guzzeta, 1989 ).
3. Biofeedback
Merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan
individu informasi tentang respons fisiologis dan cara untuk melatih kontrol
volunter terhadap respon tersebut ( NIH, 1986 ).
4. Hipnosis Diri
Hipnosis diri merupakan sutau pendekatan holistik, hipnosis diri
menggunakan sugesti diri dan kesan tentang perasaan yang rileks dan
damai. Individu memasuki keadaan rileks dengan menggunakan berbagai
ide pikiran dan kemudian kondisi kondisi yang menghasilkan respon
tertentu bagi mereka (Edelman dan Mandel, 1994 ).
5. Mengurangi Persepsi Nyeri
Salah satu cara sederhana untuk meningkatkan rasa nyaman ialah
membuang atau mencegah stimulus nyeri. Nyeri juga dapat dicegah dengan
mengantisipasi kejadia yang menyakitkan.
6. Stimulasi Kutaneus
Adalah stimulasi kulit yang dilakukan untuk menghilangkan nyeri.
Masase, mandi air hangat, kompres menggunakan kantong es, dan stimulasi
saraf elektrik transkutan (TENS) merupakan langkah – langkah sederhana
dalam upaya menurunkan persepsi nyeri.
B. Farmakologi
1. Analgesik Nonnarkotik
Analgesik nonnarkotik tidak bersifat adiktif dan kurang kuat
dibandingkan dengan analgesik narkotik. Obat ini digunakan untuk
mengatasi nyeri yang ringan sampai sedang. Obat ini efektif untuk nyeri
tumpul pada sakit kepala, dismenore, nyeri pada inflamasi, abrasi minor,
nyeri otot, dan arthtritis jaringan sampai sedang. Kebanyakan dari analgesik
menurunkan suhu tubuh yang meningkat, sehingga mempunyai antipiretik,.
 Beberapa analgesik seperti aspirin, mempunyai efek anti inflamasi dan juga
efek anti koagulan.
2. Analgesik Narkotik
Analgesik narkotik, disebut juga Agonis Narkotik, direspon untuk
mengatasi nyeri yang sedang sampai berat. Analgesik narkotik bekerja
terutama pada sistem saraf pusat, sedangkan analgesik nonnarkotik bekerja
pada sistem saraf tepi pada tempat reseptor nyeri. Narkotik tidak hanya
menekan rangsang nyeri tetapi juga menekan pernapasan dan batuk dengan
bekerja pada pusat pernapasan dan batuk pada medulla di batang otak.

G. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian nyeri akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang efektif.
Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara berbeda
pada masing – masing individu, maka perawat perlu mengkaji semua faktor yang
mempengaruhi nyeri, seperti faktor fisiologis, psikologis prilaku emosional dan
sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri atas dua komponen utama, yakni (a) riwayat
nyeri untuk mendapatkan data klien dan (b) observasi langsung pada respon prilaku
dan fisiologis klien. Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman
objektif terhadap pengalaman subjek.
1. Riwayat Nyeri
Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan klien kesempatan
untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi
kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan
situasi tersebut dengan kata-kata mereka sendiri. Langkah ini akan membantu
perawat memahami makna nyeri bagi klien dan bagaimana ia berkoping
terhadap aspek, antara lain :
a. Lokasi
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien untuk menujukan
lokasi area nyerinya. Pengkajian ini biasa dilakukan dengan bantuan
gambar tubuh. Klien biasanya menandai bagian tubuhnya yang mengalami
 nyeri. Ini sangat bermanfaat, terutama untuk klien yang memiliki lebih dari
satu sumber nyeri.
b. Intensitas nyeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan
terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri pasien. Skala nyeri yang
paling sering digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10. Angka 0
menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka tertinggi menandakan nyeri
“terhebat” yang dirasakan klien.
Keterangan :
SKALA KETERANGAN
0 Tidak Nyeri.
1-3 Nyeri Ringan (Secara objektif klien dapat berkomunikasi
dengan baik).
4-6 Nyeri Sedang (secara objektif klien mendesis, menyeringai,
dapat menunjukan lokasi nyeri, dapat mendiskribsikan
nyeri, dapat mengikuti perintah dengan baik).
7-9 Nyeri Berat (secara objektif klien terkadang tidak dapat
mengikuti perintah tetapi masih merespon terhadap
tindakan , dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
diatasi dengan alih posisi, nafas panjang dan distraksi.
10 Nyeri Sangat Berat (klien sudah tidak dapat
berkomunikasi)

c. Kualitas nyeri
Terkadang nyeri bisa terasa seperti “dipukul-pukul” atau “ditusuk-tusuk”.
Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk
menggambarkan nyerinya sebab informasi yang akurat dapat berpengaruh
besar pada diagnosis dan etologi nyeri serta pilihan tindakan yang diambil.

d. Pola
Pola nyeri meliputi : durasi/lamanya nyeri dan kekambuhan atau interval
nyeri berlangsung. Oleh karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri
 dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang dan kapan
nyeri terakhir kali muncul.
e. Faktor Presipitasi
Terkadang aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri, sebagai
contoh : aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri dada. Selain
itu, faktor lingkungan (lingkungan yang sangat dingin atau sangat panas),
stressor fisik dan emosional juga dapat memicu munculnya nyeri
f. Gejala yang menyertai
Gejala ini meliputi : mual, muntah, pusing dan diare. Gejala tersebut bisa
disebabkan oleh nyeri itu sendiri
g. Pengaruh aktifitas sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktifitas harian klien
akan membantu perawat memahami persepsi klien tentang nyeri. Beberapa
aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan,
konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpersonal, hubungan pernikahan,
aktifitas rumah, aktifitas waktu senggang serta status emosional.
h. Sumber koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam menghadapi
nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman nyeri
sebelumnya atau pengaruh agama / budaya.
i. Respon afektif
Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung pada situasi,
derajat dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan banyak faktor
lainnya, perawat perlu mengkaji adanya perasaan antietas, takut, lelah,
depresi atau perasaan gagal dalam diri klien.

2. Observasi Respons perilaku dan fisiologis

Banyak respon nonverbal/perilaku yang bisa dijadikan indikator nyeri
diantaranya :
 a. Ekspresi wajah
1) Menutup mata rapat-rapat
2) Membuka mata lebar-lebar
3) Menggigi bibir bawah
b. Vokalisasi
1) Menangis
2) Berteriak
c. Imobilisasi (bagian tubuh yang mengalami nyeri akan digerakan tubuh
tanpa tujuan yang jelas ) :
1) Menendang-nendang
2) Membolak-balikkan tubuh diatas kasur
Sedangkan respons fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada
sumber dan durasi nyeri. Pada awal nyeri akut, respons fisiologis :
1) Peningkatan tekanan darah
2) Diaforesis
3) Nadi dan pernafasan
4) Dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis
Akan tetapi, jika nyeri berlangsung lama dan saraf simpatis telah
beradaptasi, respon fisiologis tersebut mungkin akan berkurang atau
bahkan tidak ada. Karenanya, penting bagi perawat untuk mengkaji lebih
dari satu respons tersebut merupakan indikator yang buruk untuk nyeri.

H. Daftar Masalah Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan :
a. Cedera fisik/trauma
b. Penurunan suplai darah ke jaringan
c. Proses melahirkan normal
2. Nyeri kronik berhubungan dengan :
a. Jaringan parut
b. Kontrol nyeri yang tidak adekuat
3. Ansietas berhubungan dengan :
 Nyeri yang tidak hilang; perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar
disertai respons autonom (sumber seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui
oleh individu); perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya.
Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan
adanya bahaya dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi
ancaman.
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan :
a. Nyeri muskuloskeletal, hambatan kemampuan untuk melakukan atau
menyelesaikan aktivitas
b. Nyeri insisi
c. Keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas
secara mandiri dan terarah
d. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri punggung bagian bawah,
cemas/takut,  agen biokimia : obat, keletihan,  suhu tubuh meningkat
/demam, depresi/berduka,  perpisahan dengan orang yg terdekat/benda
kesayangan, sesak nafas, lingkungan : pencahayaan, bising, lingkungan
baru.

I. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1) Nyeri akut Setelah dilakukan selama 1. Pantau 1. Variasi penampilan dan
berhubungan 1x24 jam tindakan karakteristik perilaku pasien karena nyeri
dengan : diharapkan nyeri nyeri, catatan terjadi sebagai temuan
d. Cedera berkurang. laporan verbal, pengkajian
fisik/trauma Kriteria hasil : petunjuk 2. Nyeri sebagai pengalaman
e. Penurunan - Nyeri berkurang nonverbal dan subjektif dan harus
suplai darah - Ekspresi wajah tenang respon digambarkan oleh pasien.
ke jaringan - Tanda-tanda vital hemodinamik Bantu pasien untuk menilai
f. Proses (TD: 120/80 mmHg, 2. Ambil gambar nyeri dengan
melahirkan N: 60-100 x/menit, R: lengkap terhadap membandingkan dengan
 normal 16-20 x/menit). nyeri dari pasien pengalaman nyeri
- Klien dapat istirahat termasuk lokasi 3. Penundaan pelaporan nyeri
dan tidur normal dan intensitas menghambat peredaran
sesuai dengan lamanya, kualitas nyeri/memerlukan
usianya. ( dangkal atau peningkatan dosis obat.
menyebar) dan Selain itu nyeri berat dapat
penyebaran menyebabkan syok dengan
3. Anjurkan pasien merangsang system syaraf
untuk simpatis, mengakibatkan
melaporkan nyeri kerusakan lanjut dan
dengan segera mengganggu diagnostic
4. Bantu melakukan serta hilangnya nyeri
teknik relaksasi 4. Membantu dalam
misalnya : nafas penurunan persepsi/respon
dalam perlahan nyeri
perilaku distraksi 5. Memberikan control situasi,
5. Visualisasi dan meningkatkan perilaku
bimbingan positif
imajinasi 6. Hipotensi/depresi
6. Periksa tanda- pernafasan dapat terjadi
tanda vital sebagai akibat pemberian
sebelum atau narkotik
sesudah 7. Membantu proses
penggunaan obat penyembuhan pasien
narkotik
7. Berikan obat
analgesic sesuai
indikasi
2) Nyeri kronik Setelah dilakukan selama 1. Catat 1. Mempermudah dalam
berhubungan 2x24 jam tindakan karakteristik tindakan pengobatan kepada
dengan : diharapkan   nyeri nyeri klien
g. Jaringan parut teratasi sebagian. Kriteria 2. Berikan posisi 2. Membantu memberikan
h. Kontrol nyeri hasil : semi fowler rasa nyaman kepada
yang tidak - Skala nyeri dalam 3. Ajarkan teknik klienmenambah
adekuat rentang 1-3. relaksasi pengetahuan pasien dalam
- Raut muka tidak Kolaborasi mengurangi rasa nyeri
menahan nyeri. pemberian obat 3. Membantu pasien dalam
- Klien sudah tidak analgesic sesuai mengurangi rasa nyeri
memegangi area yang dengan indikasi
nyeri.
3) Ansietas Setelah dilakukan selama 1. Bimbingan 1. Mempersiapkan pasien
berhubungan 2x24 jam tindakan antisipasi menghadapi kemungkinan
dengan : diharapkan   nyeri 2. Menurunan krisis perkembangan dan
- Nyeri yang teratasi sebagian. ansietas atau situasional
tidak hilang Kriteria hasil : 3. Melakukan 2. Meminimalkan
- Perasaan tidak Tujuan : teknik relaksasi kekhawatiran, ketakutan,
nyaman atau - Ansietas berkurang 4. Peningkatan prasangka, atau perasaan
kekhawatiran - Menunjukkan koping tidak tenang yang
yang samar pengendalian diri 5. Memberi berhubungan dengan
- Perasaan takut terhadap ansietas dukungan emosi sumber bahaya yang
diantisipasi dan tidak jelas
3. Meredakan kecemasan pada
pasien yang mengalami
distress akut
4. Membantu pasien untuk
beradaptasi dengan persepsi
stresor, perubahan atau
ancaman yang menghambat
pemenuhan tuntutan dan
peran
5. Memberikan penenangan,
penerimaan, dan
 bantuan/dukungan selama
masa stress
4) Gangguan Setelah dilakukan asuhan Latihan Kekuatan 1. Dengan latihan yang rutin
mobilitas fisik keperawatan selama ...x 1. Ajarkan dan pasien menjadi madiri
berhubungan 24 jam klien berikan dorongan dalam melakukan aktivitas
dengan : menunjukkan: pada klien untuk 2. Pasien tidak salah bergerak
- Nyeri - Mampu mandiri total melakukan progr sehingga tidak terjadi
muskuloskelet - Membutuhkan alat am latihan secara cedera dan keluarga juga
al, hambatan bantu rutin bisa membantu pasien
kemampuan - Membutuhkan bergerak atau aman
untuk bantuan orang lain Latihan untuk memindahkan pasien
melakukan - Membutuhkan ambulasi 3. Alat bantu seperti kruk,
atau bantuan orang lain 1. Ajarkan teknik kursi roda, dan walker
menyelesaikan dan alat Ambulasi  & membantu pasien
aktivitas - Tergantung total perpindahan yang melakukan pergerakan
- Nyeri insisi Dalam hal : aman kepada sehingga pasien dapat
- Keterbatasan - Penampilan posisi klien dan melakukan aktivitas tanpa
pada tubuh yang benar keluarga. bantuan orang lain.
pergerakan 2. Sediakan alat 4. Pasien termotivasi untuk
- Pergerakan sendi dan
fisik tubuh bantu untuk klien sembuh dan belajar mandiri.
otot
atau satu atau seperti kruk,
- Melakukan
lebih kursi roda, dan
perpindahan/
ekstremitas walker.
ambulasi : miring
secara mandiri 3. Beri penguatan
kanan-kiri, berjalan,
dan terarah positif untuk
kursi roda
berlatih mandiri
dalam batasan
yang aman.

Latihan mobilisasi
dengan kursi roda
1. Ajarkan pada
klien & keluarga
tentang  cara
pemakaian kursi
roda & cara
berpindah dari
kursi roda ke
tempat tidur atau
sebaliknya.
2. Dorong klien
melakukan
latihan untuk
memperkuat
anggota tubuh
3. Ajarkan pada
klien/ keluarga
tentang cara
penggunaan kursi
roda

Latihan
Keseimbangan
1. Ajarkan pada
klien &
keluargauntuk
dapat mengatur
posisi secara
mandiri
dan  menjaga
keseimbangan
selama latihan
 ataupun dalam
aktivitas sehari
hari.
2. Perbaikan Posisi
Tubuh yang
Benar
3. Ajarkan pada
klien/
keluargauntuk
mem perhatikan
postur tubuh yg
benar untuk
menghindari
kelelahan, keram
& cedera.
4. Kolaborasi ke
ahli terapi fisik
untuk program
latihan

5) Gangguan Setelah  dilakukan 1. Kaji pola tidur 1. Menentukan jumlah

pola tidur asuhan ke klien kebutuhan tidur yang baik
berhubungan perawatan  selama ....x 2. Jelaskan bagi pasien
dengan : nyeri 24 jam : pentingnya tidur 2. Pemenuhan kebutuhan
punggung - Klien dapat tidur yang adekuat spiritual pasien terpenuhi
bagian bawah, sesuai dengan kepada klien dan dengan berdoa sebelum dan
cemas / takut, kebutuhan keluarga sesudah tidur
agen - Klien mengutarakan 3. Identifikasi 3. Lingkungan tenang, bersih
biokimia : merasa segar dan puas penyebab  gangg dan nyaman dapat
obat, - Istirahat dan tidur uan tidur, Fisik: menciptakan suasana
keletihan, cukup nyeri, sering Bak, nyaman bagi pasien ketika
suhu tubuh sesak nafas, tidur sehingga tidur menjadi
meningkat batuk, demam, nyenyak.
/demam, mual dll. 4. Tubuh bisa memproduksi
depresi / 4. Psikis: cemas, hormon melatonin ketika
berduka, stress, lingkungan tidak ada cahaya. Hormon
perpisahan dll. ini adalah mampu
dgn orang yg 5. Fasilitasi klien memerangi dan mencegah
terdekat/benda untuk tidur yang berbagai penyakit termasuk
kesayangan, adekuat : rubah kanker payudara dan kanker
sesak nafas, posisi tidur sesuai prostat. Adanya cahaya atau
lingkungan : kondisi, berikan sinar membuat produksi
pencahayaan, benda-benda hormon melatonin akan
bising, yang familier berhenti.
lingkungan pada anak 5. Pasien tidak merasa
baru 6. Diskusikan terganggu ketika tidur
pilihan yang
realistis terhadap
terapi/ tindakan
yang akan
dilakukan
7. Dorong klien
untuk memiliki
harapan yg
realistis untuk
mengatasi
perasaan putus
asa
8. Dorong klien
untuk
mengidentifikasi
kekuatan dan
 kemampuan yang
ada pada diri
klien.
9. Libatkan
dukungan dari
keluarga dan
orang yang
terdekat.
10. Ajurkan klien
untuk berdoa
sesuai dengan
kepercayaan yang
dianut.
11. Ciptakan
lingkungan yang
tenang, bersih,
nyaman dan
minimalkan
gangguan
12. Hindari suara
keras dan
penggunaan
lampu saat tidur
malam
13. Hindari tindakan
keperawatan  pad
a waktu klien
tidur
14. Batasi jumlah
pengunjung
J. Referensi
Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10.
Jakarta : Buku Kedokteran EGC.
Hidayat, A. Aziz Alimul. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia. Surabaya : Salemba
Medika.
Kozier, Erb, dkk. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses &
Praktik Edisi 7 Volume 2. Jakarta : EGC.
Lippincott dan Williams & Wilkins. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Lynda
Juall Carpenito-Moyet Edisi 8. Jakarta : EGC.
Nanda Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2012-2014.
Jakarta : EGC.
Perry & Potter. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2 Edisi 4. Jakarta :
Buku Kedokteran EGC.