Nama: Miranti Nisrina N

NIM: 2010721055
ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

KASUS
Ny. R, 48 tahun, diantar keluarganya ke IGD karena lemas setelah 5 hari mual muntah dan
panas. Diketahui bahwa pasien sering pipis dan haus sejak 2 minggu yang lalu. Pasien
didiagnosa diabetes melitus tipe 2 sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengakui bahwa hanya
meminum obat 1 bulan pertama setelah didiagnosa lalu tidak melanjutkan pengobatan. Dari
pemeriksaan fisik diketahui RR 36x/ menit, SpO2 oximetri 97%, TD 98/64 mmHg, Nadi 136
x/menit, suhu 37,5oC. Tercium bau keton yang kuat dalam ruang pemeriksaan. Pasien
berkeringat dingin. Pada pemeriksaan abdomen diketahui adanya nyeri tekan epigastrik. BMI
pasien adalah 40 kg/m2. Hasil pemeriksaan laboratorium diketahui pH 7,12, pCO2 17 mmHg,
HCO3 5,6 mEq/l. Urinalisis menunjukan glukosa 4+, keton 3+. Kimia darah menunjukan kadar
glukosa 420 mg/dl, BUN 16 mg/dl , kreatinin 1,3 mg/dl, sodium 139 mEq/l (), klorida 112
mEq/l, potassium 5 mEq/l.

PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 48 tahun
Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Alamat : Jakarta Selatan
Tanggal/ Jam masuk RS : 17 September 2020 / 10.40
Tanggal/ Jam pengkajian : 17 September 2020 / 10.45
Diagnosa medis : Diabetes Melitus Tipe 2
b. Penanggungjawab
Nama : Tn. M
Age : 50 tahun
Kelamin : Laki-laki
Religion : Islam
Alamat : Jakarta Selatan
Hub. Dengan pasien : Suami

1. Keluhan Utama
 Pasien mengatakan lemas setelah 5 hari mual muntah dan panas. pasien juga sering pipis
dan haus sejak 2 minggu yang lalu.

2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Ketoasidosis Diabetikum
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes Melitus Tipe 2
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada

3. Primary Survey
a. Airway
Berbicara tercium bau keton, tidak ada hambatan jalan napas, tidak ada sekret, tidak
ada edema
b. Breathing
RR 36x/ menit, SpO2 oximetri 97%
c. Circulation
TD 98/64 mmHg, Nadi 136 x/menit, suhu 37,5 C
d. Disability
Pasien composmentis
e. Exposure
Pasien berkeringat dingin, pemeriksaan abdomen diketahui adanya nyeri tekan
epigastrik

4. Secondary Survey
a. SAMPLE
Sign and Symptom
Lemas setelah 5 hari mual muntah dan panas, sering pipis dan haus sejak 2 minggu
yang lalu, berbicara tercium bau keton.
Alergi
Tidak ada alergi
Medikamentosa
Hanya meminum obat 1 bulan pertama
Pertinent Medical or Surgical History)
Tidak ada
Last Oral Intake
Sarapan pagi hari
Events Leading Up to Illness or Injury
Berat badan berlebih
b. Head To Toe Assessment
 Head and Face Bentuk kepala simetris, posisi kepala tegak lurus dan
digaris tengah tubuh, kulit kepala tidak ada luka
ketombe / kutu, penyebaran dan pertumbuhan rambut
rata, warna rambut hitam, warna kulit wajah tidak
pucat, tidak ada kelumpuhan otot fasialis.
Neck Bentuk leher simetris, tidak ada lesi / peradangan /
massa, kemampuan pergerakan leher baik, tidak ada
pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran limfe, tidak
ada pembesaran vena jugularis, kemampuan menelan
baik,
Chest Bentuk dada simetris, tidak ada luka, Klavikula, fossa
supra dan infraklavikula, lokasi costa dan intercosta
pada kedua sisi, tidak ada bendungan vena, takipnea
(36x/mnt)
Abdomen and Flanks Permukaan kulit baik, terdapat nyeri tekan epigastrik,
bentuk perut simetris.
Pelvis and Perineum Penyebaran, pola pertumbuhan, dan kebersihan rambut
pubis baik, labia simetris atau tidak, warna mukus
membran normal merah muda, tidak ada
iritasi/inflamasi atau tidak, tidak ada keluaran sekret,
tidak ada polip/benjolan, kulit perineal lebih gelap/
halus / bersih, pada anus tidak ada hemoroid / kutil /
herpes / benjolan
Extremities Reflek biseps baik, reflek triseps baik, reflek
brachioradialis baik, reflek patella baik, reflek glabela
baik

5. Examination Support
Hasil pemeriksaan laboratorium diketahui:
 pH: 7,12
 pCO2 17 mmHg
 HCO3 5,6 mEq/l
 Urinalisis menunjukan glukosa 4+, keton 3+
 Kimia darah menunjukan kadar glukosa 420 mg/dl, BUN 16 mg/dl , kreatinin 1,3
mg/dl, sodium 139 mEq/l (), klorida 112 mEq/l, potassium 5 mEq/l.
6. Therapy
Obat DM tipe 2

DATA ANALYSIS
No Day/ Data Etiology Problem Simple
Date/ Pathway
Time
1. Kamis/ Ds: Ketidakseimbangan Gangguan Hiperglikemia
17 Sept - Pasien ventilasi – perfusi pertukaran gas
 2020 / mengatakan
11.00 sesak saat Perfusi
bernapas jaringan ke
Do: paru – paru
- TTV menurun
TD: 98/64
mmHg
RR: 36x/menit
SpO2: 97% asidosis
- Nafas bau keton respiratoik
- Hasil Lab: dan metabolik
pH 7,12
pCO2 17 mmHg
HCO3 5,6 mEq/l kompensasi
(asidosis tubuh
respiratorik dan meningkatkan
metabolik) O2
klorida 112
mEq/l,
hiperventilasi

pernafasan
cepat dan
dalam
2. Kamis/ Ds: Kegagalan Hipovolemia Hiperglikemia
17 Sept - Pasien mengatakan mekanisme (kekurangan
2020 / 5 hari mengalami regulasi volume cairan
11.00 mual dan muntah dalam tubuh) Ekskresi
- Pasien mengatakan glukosa oleh
sering pipis dan ginjal
cepat haus selama meningkat,
2 minggu terakhir bersamaan
Do: dengan air
- TTV dan elektrolit
TD: 98/64 mmHg
N:136 x/menit
S: 37,5 C Poliuria
- Hasil lab
Urinalisis:
glukosa 4+ Cairan
keton 3+ intrasel dan
klorida 112 intertisial
mEq/l, tertarik ke
-Pasien mengalami Intravaskular
poluria (sering
 BAK) Polidipsi
-Pasien mengalami
polidipsi (sering
merasa haus) Dehidrasi

Hipovolemia
(kekurangan
vol. cairan
dalam tubuh)

3. Kamis/ Ds: Kurang patuh pada Risiko Sengaja tidak

17 Sept - Pasien rencana ketidakstabilan injeksi insulin
2020 / mengatakan manajemen kadar glukosa
11.00 lemas diabetes darah
- Pasien mengakui Hormon
bahwa hanya insulin dalam
meminum obat 1 tubuh
bulan pertama berkurang,
setelah tidak ada
didiagnosa DM tambahan
Tipe 2
Do:
- Pasien Glukosa
berkeringat darah
dingin tidak bisa
- Hasil Lab masuk ke
GDS: 420 mg/dl dalam
BUN 16 mg/dl sel
Kreatinin 1,3
mg/dl
sodium 139 Gula dalam
mEq/l darah
potassium 5 meningkat
mEq/l dan tidak
bisa
dikendalikan

Hiperglikemia

NURSING DIAGNOSES
1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi – perfusi d.d dispnea, RR
meningkat, nafas bau keton
 2. Hipovolemia (kekurangan volume cairan dalam tubuh) b.d kegagalan mekanisme regulasi
d.d mual, muntah, poluria, polidipsi, suhu meningkat
3. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d kurang patuh pada rencana manajemen
diabetes d.d kadar glukosa darah tinggi (hiperglikemia)

INTERVENTION
No Day/ Nursing Nursing Signature/
Dx Date/ Outcomes Interventions Name
Time Classification Classification
(NOC) (NIC)
1. Kamis/ 17 Setelah dilakukan asuhan a. Terapi Oksigen Miranti N.
Sept keperawatan 3 x 24 jam (I.01026, Hal. 430)
2020 / diharapka masalah 1. Pertahankan
11.00 gangguan pertukaran gas kepatenan jalan
dapat teratasi dengan napas
kriteria hasil: R: mengoptimalkan
a. Pertukaran Gas proses pernapasan
(L.01003, Hal. 94) agar suplai oksigen
1. Dispnea menurun terpenuhi
(tidak ada) 2. Kolaborasi
2. PCO2 membaik (35 penentuan dosis
– 45 mmHg) oksigen
3. Takikardia membaik R: memberikan
(60 – 100x/m) sesuai kebutuhan
4. pH arteri membaik tubuh pasien
(7.35 – 7.45) 3. Berikan oksigen
5. Pola napas membaik sesuai indikasi
(RR 16 – 20x/m) R: meringankan
sesak napas
b. Keseimbangan asam 4. Monitor aliran
basa (L.02009, Hal. 40) oksigen
1. Mual menurun R: mendukung
(tidak ada) pemberian oksigen
2. Kelemahan otot agar efektif
menurun (tidak ada) 5. Monitor efektifitas
3. Frekuensi nafas terapi oksigen
membaik (16 – (tekanan oksimetri)
20x/m) R: mengevaluasi
4. Irama napas keefektifan dari
membaik (teratur) tindakan yang
5. pH membaik (7.35 – diberikan dan
7.45) menentukan
6. Kadar klorida tindakan lanjutan
membaik (98-108 jika terapi yang
mmol/L) diberikan tidak
berhasil

b. Manajemen asam –
basa (I.02036, Hal. 153)
1. Posisikan klien
(meninggikan
kepala)
R: meningkatkan
ventilasi pertukaran
O2 dan Co2 serta
mengurangi sesak
2. Monitor pola
pernafasan
R: mengkaji irama,
kedalaman, dan
frekuensi napas
3. Monitor status
neorologi
R: memantau status
kesadaran umum
4. Monitor gas darah
arteri
R: menganalisa
kadar gas darah
5. Pertahankan
kepatenan jalan
napas
R: meningkatkan
ventilasi
6. Monitor tanda gejala
gagal napas
(penurunan PaO2,
peningkatan PaCO2,
kelelahan otot
pernafasan)
R: mengevaluasi
adanya perbaikan /
perburukan respirasi
klien
7. Pertahankan
kepatenan IV
R: mempertahankan
keseimbangan

2. Kamis/ 17 Setelah dilakukan asuhan a. Manajemen
Sept keperawatan 3 x 24 jam hipovolemia (I.03116,
2020 / diharapka masalah Hal. 184)
11.00 hipovolemia (kekurangan
volume cairan dalam tubuh)
dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
a. Status cairan
(L.03028, Hal.107)
1. Output urine
menurun (30 – 50
ml/jam)
2. Dispnea menurun
(tidak ada)
3. Perasaan lemah
menurun (tidak ada)
4. Keluhan haus
menurun (tidak ada)
5. Frekuensi nadi
membaik (60 –
100x/m)
6. Tekanan darah
membaik (90/60
mmHg – 120/80
mmHg)
7. Suhu tubuh
membaik (36,5 – 37
C)
b. Manajemen
cairan tubuh
Miranti N.
1. Hitung kebutuhan
cairan
R: memastikan
jumlah cairan yang
diperlukan tubuh
2. Berikan asupan
cairan oral
R: mempertahankan
cairan dalam tubuh
3. Kolaborasi
pemberian cairan IV
R: memenuhi cairan
sesuai kebutuhan
tubuh
4. Monitor intake dan
output cairan
R: mengevaluasi
keefektifan cairan
yang diberikan
sesuai indikasi
5. Monitor tanda dan
gejala hipovolemia
(frekuensi nadi
meningkat, tekanan
darah menurun,
haus, lemah,
membran mukosa
kering, hematrokit
meningkat, turgor
kulit menurun)
R: mengevaluasi
adanya perbaikan /
perburukan setelah
diberikan intervensi
elektrolit (I.03102,
Hal, 168)
1. Monitor kadar
elektrolit
R: mempertahankan
nilai kadar elektrolit
dalam rentang
 normal
2. Berikan diet yang
tepat (tinggi kalium,
rendah natrium)
R: menyesuaikan
nutrisi yang
dibutuhkan tubuh
3. Kolaborasi
pemberian suplemen
elektrolit (oral /
NGT/ IV), sesuai
indikasi
R: memenuhi
kebutuhan kadar
elektrolit dalam
tubuh
4. Monitor efek
samping pemberian
suplemen elektrolit
R: mencegah
komplikasi yang
akan terjadi
5. Anjurkan pasien dan
keluarga untuk
modifikasi diet
R: memenuhi nutrisi
yang baik untuk
tubuh

3. Kamis/ 17 Setelah dilakukan asuhan a. Manajemen Miranti N.

Sept keperawatan 3 x 24 jam hiperglikemia (I.03115
2020 / diharapka masalah risiko Hal. 180)
11.00 ketidakstabilan kadar 1. Identifikasi situasi
glukosa darah dapat teratasi yang menyebabkan
dengan kriteria hasil: kebutuhan insulin
a. Kestabilan kadar meningkat (penyakit
glukosa darah kambuhan)
(L.03022, Hal. 43) R: mengetahui
1. Kesadaran faktor risiko
composmentins hiperglikemia
2. Lelah / lesu 2. Kolaborasi
menurun (tidak ada) pemberian insulin
3. Berkeringat R: memenuhi
menurun (tidak ada) kebutuhan insulin
4. Rasa haus menurun dalam tubuh
(tidak ada) 3. Monitor kadar
5. Kadar glukosa glukosa darah
dalam darah R: mengevaluasi
membaik (70 – 130 adanya perbaikan /
mg/dL) perburukan setelah
diberikan intervensi
4. Monitor tanda dan
gejala hiperglikemia
(poliuria, polidipsia,
polifagia,
kelemahan, malaise,
sakit kepala)
R: memantau
keadaan umum
pasien
5. Monitor keton urin,
kadar analisa gas
darah, elektrolit,
tekanan darah
ortostatik dan
frekuensi nadi
R: mengevaluasi
perbaikan atau
perburukan setelah
diberikan intervensi
6. Konsultasi dengan
medis jika tanda dan
gejala hiperglikemia
tetap ada atau
memburuk
R: mengubah
intervensi yang
diberikan dengan
sesuai keadaan
pasien