No.

Dokumen FM-PK3-06-01
PT PLN (Persero)
UNIT INDUK PEMBANGUNAN Revisi 00
JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI II Tanggal 29 November 2018
Halaman 1 dari 2

FORMULIR IJIN KERJA

A. APLIKASI Permit No :
Pekerjaan Ruang Pengangkatan Lain-
Kerja Panas Penggalian Listrik Bekerja di Ketinggian
Umum Terkurung Kritikal Lain

Lokasi : CNG LOMBOK (area Sewitchgear room dan Transformer) Tgl : 18 Desember 2018

Pemohon : PT ETI
B. DESKRIPSI KERJA Jenis Peralatan
( Tandai yang Sesuai)
Re-Energize Transformer dan Switchgear Mesin
Listrik
Peralatan Tangan
C. BAHAYA YANG MUNGKIN TERJADI. (Tandai Yang Sesuai)

Lingkungan
Lantai Licin Bahaya Alat Listrik Ketinggian Percikan / Leburan Besi Panas
Yang Sesak /
Ramai
Pekerjaan Lain yang Beban
Bahaya Kebakaran Objek Ayunan Asap
Terdekat Berat
Pekerjaan di Atas Sambungan Selang Tangga
Percikan Palu Benda Tajam
Kepala (Gas / Tekanan) Yang Kokoh
Tindakan Dari Pihak
Penanganan Radioaktif Gas Berangin Bising
Ketiga
Tabrakan /
Benturan
Jalan Darurat Jepit / Perangkap Orang Masuk Tanpa Ijin Vibrasi / Getaran
Benda yang
Bergerak
Bahaya Cedera Salah
Polusi Alam Gelap (Malam)
Tulang Belakang Komunikasi
Terhantam
Debu Tersandung / Jatuh Cuaca Buruk
Benda
Lantai
Kegagalan Peralatan Salah Penyetelan Ergonomic yang
Berlubang
Kagagalan Struktur / Alat Kejatuhan Benda atau Tepian
Keseleo
Bantu Material Bangunan
D. TINDAKAN PENCEGAHAN YANG DI LAKUKAN SEBELUM DAN SEMASA KERJA. (Tandai Yang Sesuai)
Proteksi / Perlindungan Dari Jatuh Rambu - Rambu
Pemadam Api / Kebakaran Buddy Sistem
Selimut penghambat Api / Percikan Penyinaran yang Memuaskan
Pintu Masuk / Pintu Keluar Certifikat Kompetensi
Penyangga Wajib Mengikuti penjelasan JSA
Pagar / Barikade Lain - Lain
Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan:

E. ALAT PERLINDUNGAN DIRI. (Tandai Yang Sesuai)

Helm Keselamatan Sarungtangan Katun Tali Keselamatan
Sepatu Keselamatan Sarungtangan Karet Masker
Kacamata Keselamatan Sarungtangan Kulit Pelindung Pendengaran
Pelindung Muka / Las Baju Kulit
Kacamata Debu Rompi Keselamatan
F. PENGELUAR SURAT IJIN
Ijin diberikan untuk kerja dijalankan seperti yang tertera diatas selama

Dari : Tgl___________________ Jam: _______________ Koordinator

Project

Sampai Dgn: Tgl ________________ Jam : _________________ HSE Officer

G. PERSETUJUAN PENANGGUNG JAWAB. (diisi oleh Kontraktor)

Saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami LK3 dan pekerjaan ini akan dilaksanakan sesuai dengan segala persyaratan
yang ada.

©Dokumen Manajemen Sistem UIP-JBTB II

 No.Dokumen FM-PK3-06-01
PT PLN (Persero)
UNIT INDUK PEMBANGUNAN Revisi 00
JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI II Tanggal 29 November 2018
Halaman 2 dari 2

FORMULIR IJIN KERJA

Nama Tandatangan Tanggal Jam Kontraktor

Tandatangan (Orang yang
Berkompeten)

Gantian Orang yang

Berkompeten
H. PEMBATALAN
Surat Ijin Dibatalkan
Nama Tandatangan Tanggal Jam
Tandatangan

©Dokumen Manajemen Sistem UIP-JBTB II