Kepada

Yth. Pejabat Pembuat Komitmen UPPMPTSP

Kota Administrasi Jakarta Utara
di
Jakarta

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dhita Anggarina M
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 30 Mei 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 31.74.05.700585.0007
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat sesuai KTP : Jalan Sunter Jaya No. 88 RT 001/03 Kel. Sunter Jaya
Kec. Tanjung Priok, Jakarta Utara 14360
Alamat Domisili : Jalan Sunter Jaya No. 88 RT 001/03 Kel. Sunter Jaya
Kec. Tanjung Priok, Jakarta Utara 14360
Nomor HP : 0821 1219 7610
Pengalaman Kerja : Pengelola RPTRA

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan
Penyedia Jasa Lainnya Orang Perorangan (PJLP) Pekerja Harian Lepas (PHL) Bidang
Teknis/Administrasi di Unit Pengelola Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Administrasi Jakarta Utara Tahun Anggaran 2021.
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data yang saya berikan adalah
benar dan telah sesuai dengan persyaratan. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa saya
memberikan keterangan/data yang tidak benar atau tidak sesuai dengan persyaratan dan/atau
berlawanan dengan surat pernyataan, Unit Pengelola Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta Utara berhak menggugurkan dan membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Pengadaan Penyedia Jasa Lainnya Orang
Perorangan (PJLP) Pekerja Harian Lepas (PHL) Bidang Teknis/Administrasi.

Jakarta, 8 Februari 2021

 Hormat saya,
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dhita Anggarina M
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 30 Mei 1985
Alamat sesuai KTP : Jalan Sunter Jaya No. 88 RT 001/03 Kel. Sunter Jaya
Kec. Tanjung Priok, Jakarta Utara 14360
Alamat Domisili : Jalan Sunter Jaya No. 88 RT 001/03 Kel. Sunter Jaya
Kec. Tanjung Priok, Jakarta Utara 14360

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diterima menjadi Penyedia Jasa Lainnya
Orang Perorangan (PJLP) Pekerja Harian Lepas (PHL) Bidang Teknis/Administrasi di Unit
Pengelola Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta
Utara Tahun 2021, saya bersedia ditempatkan dan bekerja dimana saja diseluruh service point
PTSP Kota Administrasi Jakarta Utara sesuai formasi yang tersedia dan tidak menuntut
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS).
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia dihentikan dengan tidak
hormat sebagai Penyedia Jasa Lainnya Orang Perorangan (PJLP) Pekerja Harian Lepas (PHL)
Bidang Teknis/Administrasi di Unit Pengelola Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kota Administrasi Jakarta Utara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat di
gunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 8 Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Dhita Anggarina M