Laporan Kegiatan Belajar Mingguan(2)

PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR DAN REFLEKS, PENYAKIT NYERI DAN NYERI

KEPALA, PENYAKIT GANGGUANG TIDUR DAN PENYAKIT GANGGUAN
KESADARAN

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
pada Bagian/SMF Neurologi RSUDZA/FK Unsyiah
Banda Aceh

Oleh:

FARAH MAULIDA MARTA

19070101030061

Pembimbing:
Dr. dr. Endang Mutiawati, Sp. S(K)

BAGIAN/ SMF NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RSUD Dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2020

1
 DAFTAR ISI

Halaman
PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR...............................................................................................3
A. PEMERIKSAAN FUNGSI BAHASA.................................................................................3
B. PEMERIKSAAN FUNGSI MEMORI.................................................................................5
C. PEMERIKSAAN FUNGSI ORIENTASI............................................................................6
PEMERIKSAAN REFLEKS...........................................................................................................7
A. REFLEKS FISIOLOGIS......................................................................................................7
B. REFLEKS PATOLOGIS......................................................................................................9
PENYAKIT NYERI DAN NYERI KEPALA..............................................................................11
A. TENSION TYPE HEADACHE (4A).................................................................................11
B. MIGREN (4A)....................................................................................................................13
C. CLUSTER TYPE HEADACHE (3A)................................................................................17
D. NEURALGIA TRIGEMINAL (3A)...................................................................................22
PENYAKIT GANGGUAN TIDUR..............................................................................................25
A. DISSOMNIA......................................................................................................................26
B. PARASOMNIA..................................................................................................................27
C. GANGGUAN TIDUR SPESIFIK......................................................................................28
PENYAKIT GANGGUAN KESADARAN..................................................................................30
A. KOMA................................................................................................................................30

2
 PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR

Fungsi Kortikal Luhur adalah sifat khas manusia untuk memberikan respon atau tanggapan
atas segala rangsang/stimulus baik dari luar maupun dalam tubuh untuk mengadakan hubungan
intra maupun interpersonal.
Fungsi luhur tersebut meliputi :
1. Fungsi Bahasa
2. Fungsi Memori (Ingatan)
3. Fungsi Orientasi (Pengenalan)

A. PEMERIKSAAN FUNGSI BAHASA

Gangguan fungsi bahasa disebut afasia atau disfasia yaitu kelainan berbahasa akibat
kerusakan di otak, tetapi bukan kerusakan/gangguan persarafan perifer otot-otot bicara, artikulasi
maupun gangguan penurunan inteligensia.
Ada 2 jenis afasia:
1. Afasia Motorik : Gangguan bahasa dimana penderita tidak mampu
mengeluarkan isi pikirannya.
- Afasia motorik kortikalis : Penderita tidak dapat mengeluarkan isi pikirannya baik
secara verbal, tulisan, maupun isyarat. Letak lesi di cortex cerebri dominan.
- Afasia motorik subkortikalis (afasia motorik murni) : Penderita tidak dapat
mengeluarkan isi pikirannya secara verbal namun masih dapat dengan tulisan maupun
isyarat. Letak lesi di subcortex hemispher dominan.
- Afasia motorik transkortikalis : Penderita tidak dapat mengeluarkan isi pikirannya tetapi
masih dapat membeo. Letak lesi ditranskortikalis kartek Broca dan Wernicke.

Cara pemeriksaan:
Mengajak penderita berbicara mulai dari hal yang sederhana sampai hal-hal yang sukar
yang pernah diketahui penderita sebelumnya. Bila tidak bisa disuruh menuliskan jawaban
atau dengan isyarat.

Syarat pemeriksaan:
Penderita dalam keadaan sadar penuh dan bahasa yang dipakai saling dimengerti.

2. Afasia Sensorik : Gangguan bahasa dimana penderita tidak dapat

mengerti isi pikiran orang lain walaupun alat bicara dan pendengarannya baik.
- Afasia sensorik kortikalis

3
 Penderita tidak dapat mengerti isi pikiran orang lain yang disampaikan balk secara
verbal, tulisan, maupun isyarat. Letak lesi di area cortex Wernicke (sensorik).
- Afasia sensorik subkortikalis
Penderita tidak dapat mengerti isi pikiran orang lain yang disampaikan secara verbal,
sedangkan tulisan dan isyarat dapat dimengerti. Letak lesi di subcortex Wernicke.
- "Buta kata-kata" (word Blindness)
Penderita masih mengerti bahasa verbal namun tidak lagi bahasa visual. Hal ini jarang
terjadi.

Cara pemeriksaan:
Penderita diberi perintah untuk melakukan sesuatu tanpa contoh. Bila tidak bisa baru
diberikan secara tulisan atau isyarat.

Syarat pemeriksaan:
Sama dengan afasia motorik.

3. Gangguan bahasa lainnya

1. Apraksia
Penderita tidak bisa melaksanakan fungsi psikomotor.
Cara: beri perintah untuk melakukan gerakan yang bertujuan misalnya membuka kancing
baju,dll.
2. Agrafia
Penderita tidak bisa menulis lagi (tadinya bisa).
Cara: beri perintah untuk menuliskan kata-kata yang didiktekan.
3. Alexia
Penderita tidak bisa lagi mengenali tulisan yang pernah dikenalnya.
Cara: beri perintah untuk membaca tulisan atau kata-kata yang pernah dikenalnya.
4. Astereognosia
Penderita tidak bisa mengenali bentuk benda dengan cara meraba.
Cara: dengan mata tertutup penderita disuruh menyebutkan benda dengan cara
merabanya.
5. Abarognosia
Penderita tidak mampu menaksir berat benda yang berada di tangannya (perabaan).
Cara: penderita disuruh menaksir berat benda yang berada di tangannya.
6. Agramesthesia
Penderita tidak bisa rnengenal tulisan yang dituliskan di badannya.
Cara: penderita disuruh menyebutkan kata-kata yang dituliskan di badannya dengan mata
tertutup.
7. Asomatognosia
Penderita tidak mampu menunjukkan bagian-bagian tubuhnya kiri atau kanan.

4
 B. PEMERIKSAAN FUNGSI MEMORI
Secara klinis gangguan memori (daya mengingat) ada 3 yaitu:
1. Immediate memory (segera)
2. Short term memory/recent memory (jangka pendek)
3. Long term memory/remote memory (jangka panjang)

Cara pemeriksaan audio memori

1. Immediate memory
Yaitu daya mengingat kembali suatu stimulus yang diterima beberapa detik lalu seperti
mengingat nomor telepon yang baru saja diberikan.

Cara: penderita disuruh mengulang deret nomor yang kita ucapkan. Seperti di bawah ini:
(disebut digit span)
3-7
2-4-9
8-5-2-7
2-8-6-9-3
5-7-1-9-4-6
8-1-5-9-3-6-7
dikatakan masih normal jika seseorang dapat mengulang sebanyak 7 digit.

2. Recent memory
Yaitu daya mengingat kembali stimulus yang diterima beberapa menit, jam, hari yang lalu.
Cara: penderita disuruh menceritakan pekerjaan/peristiwa yang dikerjakan/dialami beberapa
menit/jam/hari yang lalu.

3. Remote memory
Yaitu daya mengingat kembali stimulus atau peristiwa yang telah lama berlalu (bertahun-
tahun).
Cara: penderita disuruh menceritakan pengalaman atau teman-teman masa kecilnya.
(Tentunya pemeriksa telah mendapat informasi sebelumnya).

Cara Pemeriksaan visual memory

1. Cara: penderita disuruh mengingat nama-nama benda yang diperlihatkan kepadanya
kemudian benda - benda tersebut disimpan. Beberapa waktu kemudian penderita disuruh
mengulang nama-nama benda tersebut.

5
 C. PEMERIKSAAN FUNGSI ORIENTASI

Secara klinis pemeriksaan orientasi ada 3 yaitu: Personal, tempat, waktu

Cara: penderita disuruh mengenali orang-orang yang berada di sekitarnya yang memang
dikenalnya (seperti istrinya, anak, teman, dll), Penderita juga disuruh mengenali tempat dimana
ia berada atau tempat-tempat lainnya. Penderita juga disuruh menyebutkan waktu/saat penderita
diperiksa seperti siang/malam/sore.

Catatan:
Kesemua pemeriksaan fungsi luhur ini baru dapat diperiksa pada penderita yang mempunyai
kesadaran penuh atau baik dan tidak mengalami gangguan mental, kemunduran inteligen
maupun kerusakan organ-organ atau persarafan perifer yang terkait. Harus diingat bahwa
pemeriksaan fungsi luhur adalah pemeriksan fungsi-fungsi cortex cerebri yang terkait.

6
 PEMERIKSAAN REFLEKS

Refleks neurologik bergantung pada suatu lengkungan (lengkung refleks) yang terdiri
atas jalur aferen yang dicetus oleh reseptor dan sistem eferen yang mengaktifasi organ efektor,
serta hubungan antara kedua komponen ini. Misalnya : refleks tendon lutut timbul karena adanya
rangsangan (ketokan), reseptor, serabut aferen, ganglion spinal, neuron perantara, sel neuron
motorik, serabut eferen dan efektor (otot). Hal ini dinamakan lengkung refleks (reflex arch).
Bila lengkung ini rusak maka refleks akan hilang.

 Pada refleks yang lemah, kita perlu mempalpasi otot untuk mengetahui apakah ada
kontraksi, kadang-kadang kita perlu pula melakukan sedikit upaya untuk memperjelas
refleks yang lemah.
 Refleks yang meningkat tidak selalu berarti adanya gangguan patologis, tetapi bila refleks
pada sisi kanan berbeda dari sisi kiri, besar sekali kemungkinan hal ini disebabkan oleh
keadaan patologis.
 Pada pemeriksaan refleks jangan lupa membandingkan bagian-bagian yang simetris (kanan
dan kiri).

A. REFLEKS FISIOLOGIS

1. Refleks Biseps
Cara :
- Apabila pemeriksa tidak kidal, pegang siku pasien dengan tangan kiri.
- Lengan bawah pasien harus rileks berada diatas lengan bawah pemeriksa.
- Jempol kiri pemeriksa harus berada diatas tendon bisceps di lipat siku pasien.
- Ketuk jempol anda dengan palu reflex.
- Nilai adanya kontraksi pada otot bisceps dan pergerakan lengan bawah, bandingkan
kanan dan kiri.

Hasil : gerakan fleksi lengan bawah

Pusat refleks : C5-C6

2. Refleks Triceps
Cara :
- Fleksikan lengan bawah pasien secara pasif sehingga sikunya membentuk sudut 90.
Pegang pergelangan tangan pasien sehingga otot pasien bener-benar dalam keadaan
rileks.
- Letakkan jari telunjuk pada tendon triceps sebagai pemandu.
- Ketuk jari telunjuk dengan palu reflex, sekitar 3 cm diatas olecranon.

7
 - Nilai adanya ekstensi lengan bawah dan kontraksi pada otot triceps, bandingkan kanan
dan kiri.

Hasil : ekstensi dari lengan bawah

Pusat refleks : C6-C8

3. Refleks Brachioradialis
Cara :
- Posisi awal memegang lengan pasien seperti saat melakukan pemeriksaan reflex bisceps.
- Kemudian ketuk di daerah 1 cm diatas prosesus radiostyloid dengan palu reflesk.
- Nilai adanya fleksi lengan bawah dan kontraksi otor brachioradialis, bandingkan kanan
dan kiri.

4. Refleks Kuadricep femoris (refleks tendon lutut, refleks patella)

Cara :
- Tungkai bawah pasien harus dalam keadaan menggantung dan rileks.
- Yakinkan otot quadriceps pasien dalam keadaan rileks.
- Ketuk tendon quadriceps dengan palu reflex, diantara patella dan tuberositas tibial.
- Nilai adanya ekstensi tungkai bawah dan kontraksi otot quadriceps, bandingkan kanan
dan kiri.

Hasil : kontraksi kuadriceps femoris dan ekstensi tungkai bawah

Pusat refleks : L2, L3, L4

5. Refleks tendon Achilles/ refleks triceps sure

Dalam bahasa belanda disebut Achilles Pees Reflex disingkat APR
Cara :
- Letakkan kaki pasien dalam posisi menyilang, satu kaki diatas kaki lainnya.
- Pemeriksa memegang ujung kaki pasien dan menggerakkan pergelangan kakinya fleksi-
ekstensi hingga otot rileks.
- Pemeriksa menekan kaki pasien sehingga kaki pasien sedikit dorso fleksi.
- Ketuk tendon Achilles dengan palu reflex.
- Nilai adanya fleksi dorsum pedis atau ekstensi plantar pedis, bandingkan kanan dan kiri.
Hasil : kontraksi dari M.triceps sure dan memberikan gerak plantar fleksi pada kaki
Pusat refleks: S1, S2

Penilaian hasil pemeriksaan reflex :

1 : tidak ada reflex
2 : refleks lemah
3 : refleks normal
4 : refleks cepat

8
 5 : refleks cepat dengan diserta klonus (beberapa kontraksi pendek dan ritmik)

Kelainan yang dapat ditemukan antara lain :

a. Hiporefleksia : Refleks menurun pada kelianan lower motor neuron.
b. Arefleksia. Disebabkan oleh :
- Lesi yang melibatkan saraf tepi (jalur aferen dan atau eferen lengkung reflex)
- Lesi pada bagian entral (spinal root) dari ;engkung reflex, seperti syringomalasia.
- Koma dalam
- Arefleksia kongenital, biasanya pada tungkai.
c. Hiperfleksia : reflex meningkat pada gangguan yang melibatkan upper motor neuron.
d. Adanya klonus merupakan tanda patologis dan indikasi adanya lesi pada central motor
neuron (CML) diatas reflex cabang spinal.

B. REFLEKS PATOLOGIS

1. Refleks Babinski
Cara :
- Pemeriksa memegang pergelangan kaki untuk memfiksasi kaki pasien.
- Gunakan ujung tajam palu reflex untuk menggoreskan telapak kaki bagian lateral, mulai
tumit menuju pangkal jempol kaki.
- Goresan dilakukan secara perlahan dan tidak sampai mengakibatkan rasa nyeri.
- Lakukan prosedur pemeriksaan ini pada kaki lainnya dan bandingkan hasilnya.

Reaksi Positif: gerakan dorsofleksi ibu jari yang dapat disertai dengan gerak mekarnya jari-
jari lain

2. Refleks Chaddock
Cara :
- Pasien baring dan istirahat dengan tungkai diluruskan
- Menggoreskan ujung runcing palu refleks pada bagian lateral malleolus.

Reaksi Positif: gerakan dorsofleksi ibu jari yang dapat disertai dengan gerak mekarnya jari-
jari lain.

3. Refleks Gordon
Cara :
- Pasien baring dan istirahat dengan tungkai diluruskan
- Melakukan cubitan pada otot gastrocnemius. (betis).

9
 Reaksi Positif : gerakan dorsofleksi ibu jari yang dapat disertai dengan gerak mekarnya jari-
jari lain.

4. Refleks Schaefer
Cara :
- Pasien baring dan istirahat dengan tungkai diluruskan
- Melakukan cubitan pada tendon Achilles

Reaksi Positif : gerakan dorsofleksi ibu jari yang dapat disertai dengan gerak mekarnya jari-
jari lain.

5. Refleks Oppenheim
Cara :
 Pasien baring dan istirahat dengan tungkai diluruskan
 Mengurut dengan kuat tibia dan otot tibialis anterior, dari arah proksimal ke bawah
(distal).

Reaksi Positif : gerakan dorsofleksi ibu jari yang dapat disertai dengan gerak mekarnya jari-
jari lain.

6. Refleks Hoffman Tromner

Cara :
- Minta pasien untuk melakukan hiperekstensi di pergelangan tangannya, kemudian ujung
jari tengah disentil (snapped)

Reaksi Positif : bila jari-jari fleksi dan ibu jari adduksi.

Refleks Hoofman Tromner positif bilateral pada 25% orang normal, sedangkan bila
unilateral merupakan indikasi lesi UMN diatas segmen servikal VIII.

7. Refleks Gonda
Cara :
- Rangsangan diberikan dengan menekan salah satu jari kaki dan melepaskannya.

Reaksi Positif : gerakan dorsofleksi ibu jari yang dapat disertai dengan gerak mekarnya jari-
jari lain.

Refleks diatas positif bila terdapat lesi traktus piramidalis.

10
 PENYAKIT NYERI DAN NYERI KEPALA

A. TENSION TYPE HEADACHE (4A)

1. Definisi
Episode berulang dari sakit kepala yang berlangsung dari menit hingga ke minggu. Rasa
sakit biasanya dengan kualitas menekan atau mengetat, dari ringan sampai intensitas sedang,
dan lokasi bilateral, dan tidak memburuk dengan aktivitas fisik rutin.
Tension Type Headache sering dijumpai dan dikaitkan dengan jangka waktu dan
peningkatan stress.

2. Faktor Risiko
- Kesehatan diri yang dinilai buruk
- Ketidakmampuan untuk bersantai setelah bekerja
- Waktu tidur yang tidak cukup
- Perempuan lebih banyak mengalami TTH dibandingkan laki laki
- Rentang usia paling banyak mengalami TTH yaitu 20-40 tahun.

3. Klasifikasi
Dalam International Headache Society Classification (ICHD II), tension type headache
dibagi 2 :

Infrequent Kurang dari 12 hari/tahun

Episodic (ETTH)
Frequent ≥ 12 hari dan ≤ 180 hari/ tahun.

10 episode terjadi lebih dari 1 hari dan

TTH
≤ 15 hari/bulan minimal selama 3 bln.

Chronic (CTTH) ≥ 180 hari/ tahun.

≥ 15 hari/bulan minimal selama 3 bln.

4. Patofisiologi
Mekanisme myofascial perikranium berperan dalam terjadinya TTH episodik.
Sensitisasi dari jalur nyeri di sistem saraf pusat yang dihasilkan dari rangsangan nosiseptif
berkepanjaangan dari jaringan myosfascial perikranium berperan dalam TTH kronik.

11
5. Diagnosa
a. Anamnesis
- Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala yang tersebar secara difus dan sifat
nyerinya mulai dari ringan hingga sedang.
- TTH biasanya berlangsung selama 30 menit hingga 1 minggu penuh. Nyeri bisa
dirasakan kadang – kadang atau terus menerus.
- Nyeri pada awalnya dirasakan pasien pada leher bagian belakang kemudian
menjalar ke kepala bagian depan dan bahu.
- Nyeri kepala dirasakan seperti kepala berat, pegal, rasa kencang pada daerah
bitemporal dan bioksipital (seperti diikat disekekliling kepala).
- Nyeri tidak berdenyut.
- Tidak disertai mual atau pun muntah, anoreksia bisa saja terjadi.
- Gejala lain bisa berupa insomnia, nafas pendek, konstipasi, berat badan menurun,
palpitas dan gangguan haid.
- Adanya faktor psikis yang melatarbelakangi.
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan tanda vital dan neurologis normal. Pemeriksaan mata dilakukan untuk
mengetahui adanya tekanan pada bola mata yang bisa menyebabkan sakit kepala.
Pemeriksaan daya ingat jangka pendek dan fungsi mental pasien juga dilakukan.
c. Pemeriksaan Penunjang
Tidak diperlukan

6. DD
- Migren
- Cluster Type Headache

7. Tatalaksana
- Melakukan diagnosa dengan benar. Hal ini penting untuk mengetahui penyebab
sekunder dari TTH. Jika dirasa pemeriksaan neuroimaging diperlukan, tetap dilakukan.
- Seorang pasien dengan frequent ETTH dan CTTH akan khawatir dengan nyeri
kepalanya dan menduga adanya penyakit ganas seperti tumor. Banyak pasien tidak
dapat menerima jika nyeri kepala yang sering dialami namun hasil pemeriksaan dalam
keadaan normal. Penjelasan yang lebih fisiologis kepada pasien akan membantu
daripada hanya menyampaikan bahwa gejala pasien karena depresi atau psikosomatik.
- Menerapkan buku harian sakit kepala pada pasien agar dokter mudah dalam menangani
keluhan pasien.
- Pengobatan farmakologi dan non-farmakologi.
Episodic Type Tension Headache
Farmakologi
 Aspirin 500 mg dan 1000 mg

12
  Acetaminophen 1000 mg
 Ibuprofen 200 – 400 mg
 Naproxen sodium 375-550 mg
 Ketoprofen 25 – 50 mg
 Diclofenac potassium 50 – 100 mg
 Amitriptilin : dapat mencegah ETTH berulang, dimulai dari dosis rendah (10 mg
hingga 25 mg/hari)
Non farmakologi :
 Latihan relaksasi.
Hindari serangan berulang ETTH dengan, pertama, jauhin pemicu yang sudah
diketahui pasien, penggunaan obat yang berlebihan perlu diidentifikasi dalam
pengonsumsiannya.

Chronic Type Tension Headache

Farmakologi
 Amitriptilin : dimulai dari dosis rendah (10 mg hingga 25 mg/hari) peningkatan
dosis perlahan hingga 75 mg dapat berguna.
Mekanisme : reuptake serotonin inhibitor, potensial opioid endogen, NMDA
reseptor antagonis, blokade saluran ion.
Non-Farmakologi
 Latihan relaksasi

B. MIGREN (4A)

1. Definisi
Menurut international Headache Society, migren yaitu nyeri kepala dengan serangan nyeri
yang berlangsung 4-72 jam. Nyeri biasanya unilateral, sifatnya berdenyut, intensitas
nyerinya sedang sampai berat dan diperberat oleh aktivitas, dan dapat disertai mual, muntah,
fotofobia dan fonofobia.

2. Etiologi
Sebagian besar idiopatik, namun diduga gangguan neurobiologis, perubahan sensitivitas
sistem saraf dan aktivasi sistem trigeminal vascular, sehingga migren termasuk dalam nyeri
kepala primer.

3. Faktor Risiko

13
 Fasting
Emotions
Behavioral Sleep disturbances
Stress
Exercise
Bright light/visual stimuli
Odors
Environmental
Weather changes
Cigarette smoke
Infectious Upper respiratory infections
Caffeinated beverages
Alcoholic beverages
Dietary Aged cheeses
Chocolate
Ice cream
Monosodium glutamate
Tyramine
Chemical
Nitrates
Aspartame
Hormonal Menstruation

4. Klasifikasi
The International Headache Society (2013)
a. Migren tanpa aura
b. Migren dengan aura
 Migren dengan aura yang khas
 Migren dengan aura yang diperpanjang
 Migren dengan lumpuh separuh badan (familial hemiflegic migraine)
 Migren dengan basilaris
 Migren aura tanpa nyeri kepala
 Migren dengan awitan aura akut
c. Migren oftalmoplegik
d. Migren retinal
e. Migren yang berhubungan dengan gangguan intracranial
f. Migren dengan komplikasi
Status migren (serangan migren dengan sakit kepala lebih dari 72 jam)
 Tanpa lebihan penggunaan obat
 Kelebihan penggunaaan obat untuk migren Infark migren

5. Patofisiologi
Ada 3 teori yang dapat mengemukakan mekanisme terjadinya migren.

14
 - Teori vascular : pada serangan migren terjadi vasodilatasi arteri ekstra
kranial.
- Teori neurologi : migren adalah akibat perubahan neuronal yang terjadi di area otak
yang berbeda dan dimediasi perubahan sistem neurotransmisi. Teori ini fokus pada
fenomena depolarisasi kortikal yang menyebar yang menyebabkan munculnya aura.
- Teori perubahan vaskular akibat disfungsi neuronal sehingga terjadi vasodilatasi
meningeal

Ada 3 fase terjadinya migren

- Pencetus
- Aura
- Nyeri kepala

Beberapa penelitian menyebutkan bahwa pencetus melibatkan batang otak sebagai

pembangkit migren dan mungkin berhubungan dengan channelopathy familial. Setelah itu,
aliran darah otak regional berkurang yang diikuti depresi gelombang penyebaran kortikal.
Pada penderita dengan aliran darah otak yang menurun, maka aura akan muncul. Aliran
darah otak yang berkurang ini akan diikuti oleh vasodilatasi selama munculnya nyeri kepala,
yang mungkin akibat dari perubahan aktivitas neuron yang mensarafi arteri kranial.
Penelitian imunohisto kimiawi mendapatkan adanya neurotransmiter selain noradrenalin
dan asetilkolin yang bersifat vasodilator yaitu 5-HT, vasoactive intestinal peptide (VIP),
nitric oxide (NO), substansi P, neurokinin A dan CGRP. Vasodilatasi kranial menyebabkan
aliran darah yang meningkat setiap kali jantung berdetak sehingga terjadi pulsasi pada
pembuluh darah yang terlibat. Pulsasi tersebut akan dirasakan oleh reseptor regangan pada
dinding vaskular dan menyebabkan peningkatan sensorik saraf perivascular (trigeminus)
sehingga terjadi nyeri kepala dan gejala lain (Noseda and Burstein, 2013). Rangsangan
trigeminal ini akan mengeluarkan neuropeptida sehingga vasodilatasi dan aktivitas saraf
perivaskular bertambah.

6. Manifestasi Klinis
Terdapat 4 fase umum yang terjadi pada penderita migren, tetapi
semuanya tidak harus dialami oleh setiap individu.Fase-fase tersebut antara lain :
a. Fase Prodromal, dialami 40-60% penderita migren. Gejalanya
berupa perubahan mood, irritable, depresi, atau euphoria, perasaan lemah, letih, lesu,
tidur berlebihan, menginginkan jenis makanan tertentu (seperti
cokelat) dan gejala lainnya. Gejala ini muncul beberapa jam atau hari sebelum fase
nyeri kepala.
b. Fase Aura. Aura adalah gejala neurologis fokal kompleks yang mendahului atau
menyertai serangan migren. Fase ini muncul bertahap selama 5-20 menit. Aura ini dapat
berupa sensasi visual, sensorik, motorik, atau kombinasi. Aura visual muncul pada 64%
pasien dan merupakan gejala neurologis yang paling umum terjadi. Yang khas untuk

15
 migren adalah scintillating scotoma (tampak bintikbintik kecil yang banyak) , gangguan
visual homonym, gangguan salah satu sisi lapangan pandang, persepsi adanya cahaya
berbagai warna yang bergerak pelan (fenomena positif). Kelainan visual lainnya adalah
adanya scotoma (fenomena negatif) yang timbul pada salah satu mata atau kedua mata.
Kedua fenomena ini dapat muncul bersamaan dan berbentuk zigzag.
c. Fase nyeri kepala. Nyeri kepala migren biasanya berdenyut, unilateral, dan awalnya
berlangsung didaerah frontotemporalis dan okular, kemudian setelah 1-2 jam menyebar
secara difus kearah posterior. Serangan berlangsung selama 4-72 jam pada orang
dewasa, sedangkan pada anakanak berlangsung selama 1-48 jam. Intensitas nyeri
bervariasi, dari sedang sampai berat, dan kadang-kadang sangat mengganggu pasien
dalam menjalani aktivitas sehari-hari.
d. Fase Postdromal. Pasien mungkin merasa lelah, irritable, konsentrasi menurun, dan
terjadi perubahan mood. Akan tetapi beberapa orang merasa “segar” atau euphoria
setelah terjadi serangan, sedangkan yang lainnya merasa deperesi dan lemas. Gejala
diatas tersebut terjadi pada penderita migren dengan aura, sementara pada penderita
migren tanpa aura, hanya ada 3 fase saja, yaitu fase prodromal, fase nyeri kepala, dan
fase postdromal

7. Diagnosis
a. Anamnesis
- Nyeri moderat sampai berat, kebanyakan penderita migren merasakan nyeri hanya
pada satu sisi kepala, namun sebagian merasakan nyeri pada kedua sisi kepala.
- Sakit kepala berdenyut atau serasa di tusuk tusuk
- Rasa nyerinya semakin parah dengan aktivitas fisik dan tidak dapat melakukan
aktivitas sehari-hari.
- Mual dengan atau tanpa muntah
- Fotofobia atau fonofobia
- Sakit kepala mereda secara bertahap pada siang hari dan setelah bangun tidur.
- Sekitar 60% penderita melaporkan gejala prodromal, seringkali terjadi beberapa
jam atau beberapa hari sebelum onset dimulai. Pasien melaporkan perubahan mood
dan tingkah laku dan bisa juga gejala psikologis, neurologis atau otonom.

b. Pemeriksaan Fisik
- Tanda vital harus normal dan pemeriksaan neurologis harus normal. Temuan yang
abnormal menunjukkan sebab sekunder dan diperlukan diagnostic dan terapi yang
berbeda.

c. Pemeriksaan Penunjang

16
 Tidak diperlukan, kecuali jika ditemukan kelainan atau pemeriksaan yang tidak normal
pada pasien

8. Diagnosis Banding
- Arteriovenous malformations, atypical facial pain, cerebral aneurysms, childhood
migrain variants, chronic paroxysmal hemicrania, cluster type headache.

9. Komplikasi
- Stroke iskemik dapat terjadi sebagai komplikasi yang jarang namun serius dari migren.
- Pada migren komplikata dapat menyebabkan hemiparesis.

10. Tatalaksana
- Saat serangan dianjurkan untuk menghindari stimulasi sensoris berlebihan dan
dianjurkan menghindari faktor pencetus terjadinya migren.
- Analgesik spesifik, lebih bermanfaat untuk kasus yang berat atau respon buruk dengan
NSAID.
- Ergotamine dan DHE diberikan pada migren sedang sampai berat apabila analgesic non
spesifik kurang terlihat hasilnya atau memberi efek samping.
- Sumatriptan dapat meredakan nyeri, mual, fotofobia dan fonofobia. Diberikan pada
migren berat atau yang tidak memberikan respon terhadap analgesic non spesifik.
- Analgesic non spesifik yaitu analgesic yang dapat diberikan pada nyeri lain selain nyeri
kepala, dapat digunakan pada migren intensitas nyeri ringan sampai sedang.
- Aspirin 600-900 mg
- Asetaminofen 1000 mg
- Ibuprofen 200-400 mg

11. Prognosis
Umunya bonam, namun quo ad sanationam karena sering terjadi berulang.

C. CLUSTER TYPE HEADACHE (3A)

1. Definisi
Cluster headache merupakan jenis nyeri kepala primer akibat gangguan neurovascular
dengan tipe nyeri yang berkelompok-kelompok dan berlangsung beberapa minggu. Dengan
karakteristik lokalisasi nyeri yang konsisten pada daerah orbital unilateral. Rasa sakit
dirasakan jdi dalam dan sekitar orbita, sangat intens dan tidak berdenyut, serta seringkali
menjalar ke dahi, pelipis, dan pipi – kadang-kadang juga menjalar ke telinga, oksipital, dan
leher

2. Klasifikasi

17
 Nyeri kepala tipe cluster dapat diklasifikasikan menjadi dua tipe utama:
a) Tipe episodic, dimana terdapat setidaknya dua fase cluster yang berlangsung selama 7
hari hingga 1 tahun, yang diantarai oleh periode bebas nyeri selama 1 bulan atau lebih
lama
b) Tipe kronis, dimana fase cluster terjadi lebih dari sekali dalam setahun, tanpa disertai
remisi, atau dengan priode bebas nyeri yang kurang dari 1 bulan.
Tipe kronis diklasifikasikan menjadi 2 sub-kategori
- Tipe kronis sejak awal
- Tipe kronis yang berkembang dari tipe episodic

3. Patofisiologi
Pola periode serangan menunjukkan adanya keterlibatan jam biologis yang diatur oleh
hipotalamus (yang mengendalikan ritme sikardian), yang disertai dengan disinhibisi jalur
nosisepif dan otonomik – secara spesifik, jalur nosiseptif nervus trigeminus. Neuron-neuron
substansia P membawa impuls motoric dan sensorik pada divisi maksilaris dan oftalmik dari
nervus trigeminus. Nervus ini berhubungan dengan ganglion sphenopalatina dan pleksus
simpatis perivaskuler karotis.
Dilatasi vaskuler mungkin memiliki peranan penting dalam pathogenesis nyeri kepala
tipe cluster, meskipun hasil penelitian terhadap aliran darah masih menunjukkan hasil yang
tidak konsisten. Aliran darah ekstra kranial mengalami peningkatan (hipertermi dan
peningkatan aliran darah arteri temporalis), namun hanya setelah onset nyeri. Sekalipun
bukti-bukti terkait peranan histamine masih inkosisten, namun nyeri kepala tipe cluster
dapat dipresipitasi dengan sejumlah kecil histamine. Terdapat peningkatan jumlah sel mast
pada kulit area yang terasa nyeri pada beberapa pasien, namun temuan ini tidaklah
konsisten.

4. Manifestasi klinis
Nyeri pada tipe cluster digambarkan sebagai berikut:
a. Karakterisitik: nyeri sangat hebat, menyiksa, menusuk, tajam, bola mata seperti hendak
dicungkil keluar
b. Lokasi: unilateral, pada area periorbita, retro-orbital, temporal, umumnya tidak menjalar
sekalipun kadang-kadang dapat menjalar ke area pipi, rahang, oksipital, dan tengkuk
c. Distribusi: nyeri pada divisi pertama dan kedua dari nervus trigemnius; sekitar 18-20%
pasien mengeluhkan nnyeri pada area trigeminus
d. Onset: tiba-tiba, memuncak dalam 10-15 menit
e. Durasi: 5 menit hingga 3 jam per episode
f. Frekuensi: dapat terjadi 1-8 kali sehari selama berbulan-bulan
g. Periodisitas: regularitas sikardian pada 47% kasus
h. Remisi: periode panjang bebas nyeri dapat ditemukan pada sebagian pasien;
panjang remisi rata-rata 2 tahun, namun dapat berikisar antara 2 bulan hingga 20 tahun.

18
 Nyeri dapat disertai dengan berbagai gejala parasipatis karnial, antara lain:

a. Lakrimasi ipsilateral (84-91%) atau injeksi konjungtiva

b. Hidung tersumbat (48-75%) atau rinore
c. Edema palpebral ipsilateral
d. Miosis atau ptosis ipsilateral
e. Perspirasi pada dahi dan wajah sisi ipsilateral (26%)

Selama periode serangan nyeri kepala tipe cluster, sebanyak 90% dari pasien menjadi
gelisah dan tidak dapat beristirahat. Mereka tidak dapat berbaring untuk istirahat;
sebaliknya, pasien memilih untuk berjalan dan bergerak kesana kemari. Pasien dapat merasa
putus asa dan membenturkan kepalanya pada permukaan yang keras, menjerit kesakitan,
serta berguling-guling.

5. Diagnose
Kriteria Diagnosis Nyeri Kepala tipe Cluster berdasarkan International Headache Society
a) Nyeri hebat atau sangat hebat unilateral pada area orbital, dan atau temporal yang
berlangsung 15 – 180 menit apabila tidak ditangani.
b) Nyeri kepala disertai dengan setidaknya satu dari tanda berikut :
 Ipsilateral injeksi konjungtiva dan atau lakrimasi
 Ipsilateral kongesti nasal dan/atau rhinorrhea.
 Ipsilateral edema palpebral
 Ipsilateral perspirasi pada dahi dan wajah
 Ipsilateral miosis dan/atau ptosis.
 Perasaan gelisah dan tidak dapat beristirahat
c) Serangan dapat berlangsung sekali hingga delapan kali dalam sehari
d) Tidak memiliki hubungan dengan penyakit lain

Kriteria diagnosis untuk nyeri kepala tipe cluster tipe Episodic dan Kronis berdasarkan
International Headache Society

a) Tipe Episodic
Deskripsi: Serangan berlangsung selama 7 hari – 1 tahun yang diantarai dengan periode
bebas nyeri selama 1 bulan atau lebih lama.
Kriteria diagnosis: Setidaknya terdapat dua periode cluster yang berlangsung selama 7 -
365 hari dan diantarai dengan periode remisi selama lebih dari 1 bulan.

b) Tipe Kronik

19
 Deskripsi: Serangan berlangsung selama lebih dari 1 tahun tanpa adanya periode remisi,
atau dengan periode remisi kurang dari 1 bulan. Kriteria diagnosis: Serangan
berlangsung selama lebih dari 1 tahun tanpa adanya periode remisi, atau dengan periode
remisi kurang dari 1 bulan.

6. Diagnosis Banding
1) Tension type headache (TTH)
Kriteriteria diagnosis:
- Minimal 10 episode serangan dengan rata-rata kurang lebih 1 hari/bulan (< 12
hari/tahun)
- Nyeri kepala berlangsung 30 menit – 7 hari
- Nyeri kepala terdapat minimal 2 gejala khas, yaitu lokasi bilateral,
menekan/mengikat (tidak berdenyut), intensitas ringan atau sedang, tidak
diperberat oleh aktifitas rutin seperti berjalan atau naik tangga
- Tidak ada mual atau muntah, lebih dari 1 keluhan (fotofobia atau fonofobia)
- Tidak berkaitan dengan kelainan lain
2) Migren
- Minimal terjadi 5 serangan
- Nyeri kepala berlangsung 4-72 jam
- Nyeri kepala memiliki 2 diantara karakteristik berikut:
- Selama nyeri kepala disertai salah satu
- Tidak berkaitan dengan gejala lainnya

7. Tatalaksana
Agen-agen abortif diberikan untuk menghentikan atau mengurangi nyeri serangan akut,
sementara agen-agen profilaksis digunakan untuk mengurangibfrekuensi dan intensitas
eksaserbasi nyeri kepala.

Agen-Agen Abortif
Oksigen (8 liter/ menit selama 10 menit) dapat mengurangi nyeri apabila segera
diberikan. Agonis reseptor 5-Hydroxytryptamine-1 (5-HT1), seperti triptan atau alkaloid
ergot dengan metoclopramide, sering kali digunakan sebagai terapi lini pertama. Stimulasi
reseptor 5-Hydroxytryptamine-1 (5-HT1) menyebabkan efek vasokonstriksi langsung dan
dapat menghilangkan serangan.
Jenis agen triptan yang paling banyak diteliti sebagai terapi nyeri kepala tipe cluster
adalah sumatriptan. Injeksi per subkutaneus dapat efektif menghilangkan nyeri oleh karena
onset kerja yang cepat. Jenis triptan lain yang dapat digunakan untuk terapi nyeri kepala
tipe cluster antara lain: zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, almotriptan, frovatriptan, dan
eletriptan. Beberapa peneliti telah mulai mempelajari kemungkinan digunakannya triptan
sebagai agen profilaksis nyeri kepala tipe cluster.

20
 Dihydroergotamine dapat menjadi agen abortif yang efektif. Obat ini biasanya
diberikan secara intravena atau intramuskuler; juga dapat diberikan secara intranasal (0.5mg
bilateral). Dihydroergotamine lebih jarang menimbulkan vasokonstriksi arterial
dibandingkan dengan ergotamine tartrate, dan lebih efektif jika diberikan sedini mungkin.
Opiat parenteral dapat digunakan jika nyeri belum mereda. Cyanide dan capsaicin intranasal
menunjukkan hasil yang baik pada pengujian klinis. Penggunaan capsaicin pada mukosa
nasal menimbulkan penurunan angka kejadian dan keparahan nyeri kepala tipe cluster yang
signifikan.
Profilaksis Penyekat saluran kalsium merupakan agen yang paling efektif untuk
profilaksis nyeri kepala tipe cluster. Pemberiannya dapat dikombinasikan dengan
ergotamine atau litium. Verapamil merupakan penyekat saluran kalsium yang paling baik,
sekalipun jenis lainnya seperti nimodipine dan diltiazem juga telah dilaporkan efektif.
Litium juga dipertimbangkan sebagai salah satu pilihan oleh karena sifat siklik dari nyeri
kepala tipe cluster yang serupa pada gangguan bipolar. Litium secara efektif mencegah
terjadinya nyeri kepala tipe cluster. Litium masih direkomendasikan sebagai agen lini
pertama untuk terapi nyeri kepala tipe cluster. Terdapat kecenderungan terjadinya efek
samping didalam minggu pertama penggunaan.
Methysergide, sangat efektif untuk profilaksis nyeri kepala tipe cluster tipe
episodic dan kronis. Agen ini dapat mengurangi frekuensi nyeri, khususnya pada pasien
pasien berusia muda dengan tipe episodic. Agen ini tidak boleh diberikan secara kontinu
lebih dari 6 bulan. Beberapa penelitian kecil menunjukkan bahwa antikonvulsan (misalnya
topiramate dan divalproex) dapat efektif sebagai agen profilaksis nyeri kepala tipe cluster,
sekalipun mekanisme kerjanya belum jelas.
Kortikosteroid sangat efektif dalam menghentikan siklus nyeri kepala tipe cluster dan
mencegah rekurensi nyeri. Prednison dosis tinggi diberikan untuk beberapa hari pertama,
diikuti dengan penurunan dosis secara gradual. Mekanisme kerjanya masih belum jelas. Anti
depresan tricyclic lebih berguna sebagai profilaksis jenis nyeri kepala yang lain.

8. Prognosis
Tidak terdapat laporan mortalitas yang berhubungan langung dengan nyeri kepala tipe
cluster. Namun demikian, pasien-pasien dengan nyeri kepala tipe cluster memiliki risiko
menciderai diri sendiri, melakukan upaya bunuh diri, konsumsi alcohol, merokok, dan ulkus
peptic. Upaya bunuh diri telah dilaporkan pada kasus-kasus dengan serangan yang hebat dan
frekuen. Intensitas serangan pada nyeri kepala tipe cluster sering kali menyebabkan pasien
terganggu dalam menjalankan aktifitasnya.

D. NEURALGIA TRIGEMINAL (3A)

1. Definisi

21
 Neuralgia Trigeminal adalah gangguan yang terjadi akibat kelainan dari nervus
cranialis ke-5 yaitu nervus trigeminal dan dikenal juga sebagai tic douloureux.
Gangguan dari nervus trigeminal dapat dirasakan sebagai rasa tajam dan tertusuk
pada pipi, bibir, dagu, hidung, dahi, maupun gusi pada salah satu sisi wajah
(unilateral). Rasa nyeri dapat terjadi dalam hitungan detik sampai sekitar 2 menit.
Dan episode nyeri ini dapat berlangsung dalam beberapa minggu hingga beberapa
tahun.

2. Faktor Risiko
3. Klasifikasi
Menurut Internationational Headache Society membedakan neuralgia trigeminal sebagai
berikut :
1) Neuralgia Trigeminus Idiopatik.
- Nyeri bersifat paroxysmal dan terasa diwilayah sensorik cabang maksilaris, sensorik
cabang maksilaris dan atau mandibularis.
- Timbulnya serangan bisa berlangsung 30 menit yang berikutnya menyusul antara
beberapa detik sampai menit.
- Nyeri merupakan gejala tunggal dan utama.
- Penderita berusia lebih dari 45 tahun , wanita lebih sering mengidap dibanding laki-laki.

2) Neuralgia Trigeminus simptomatik.

- Nyeri berlangsung terus menerus dan terasa dikawasan cabang optalmikus atau nervus
infra orbitalis.
- Nyeri timbul terus menerus dengan puncak nyeri lalu hilang timbul kembali.
- Disamping nyeri terdapat juga anethesia/hipestesia atau kelumpuhan saraf kranial,
berupa gangguan autonom ( Horner syndrom ).
- Tidak memperlihatkan kecendrungan pada wanita atau pria dan tidak terbatas pada
golongan usia.
- Dapat diakibatkan oleh tumor, multiple sclerosis atau kelainan di basis kranii.

4. Patofisiolgi
Diketahui N. V merupakan satu-satunya serabut saraf yang kemungkinan selalu
dihadapkan dengan keadaan sepsis sepanjang hidup. Keadaan sepsis tersebut dapat berupa
karies gigi, abses, sinusitis, pencabutan gigi oleh berbagai sebab, infeksi periodontal, yang
kesemuanya diperkirakan dapat menjadi penyebab neuralgia trigeminal.
Neuralgia trigeminal digolongkan dalam nyeri neuropatik. Nyeri neuropatik sendiri
mekanismenya belum jelas. Biasanya nyeri trigeminal ini disebabkan karena postherpetik
(postherpetik neuralgia), post traumatik dan post operatif.
Patofisiologi dari trigeminal neuralgia ini dibagi menjadi mekanisme sentral dan
mekanisme perifer. Mekanisme perifer yang terjadi antara lain Ditemukannya peregangan
atau kompresi nervus V, Ditemukannya malformasi vaskular pada beberapa penderita
22
 Neuralgia Trigeminal, Adanya tumor dengan pertumbuhan yang lambat, Adanya proses
inflamasi pada N.V. Mekanisme sentral sebagai penyebab Neuralgia trigeminal salah
satunya adalah multiple sclerosis dimana terjadi demielinisasi secara meluas sehingga dapat
mengenai saraf trigeminus. Biasanya tidak ada lesi yang spesifik pada nervus trigeminus
ditemukan.
Neuralgia trigeminal dapat disebabkan karena pembuluh darah yang
berjalan bersama nervus trigeminus menekan jalan keluar cabang cabang nervus
trigeminus pada batang otak, misalnya foramen ovale dan rotundum. Penekanan
yang paling sering terdapat pada ganglion gasseri, yaitu ganglion yang
mempercabangkan 3 ramus nervus trigeminus. Pembuluh darah yang berdekatan
dengan ganglion gasseri tersebut akan menyebabkan rasa nyeri ketika pembuluh
darah tersebut berdenyut dan bersentuhan dengan ganglion. Kompresi oleh
pembuluh darah ini lama kelamaan akan menyebabkan mielin dari nervus tersebut
robek/ rusak. (3) Seperti yang diketahui, mielin membungkus serabut saraf dan
membantu menghantarkan impuls dengan cepat. Sehingga pada mielin yang
rusak, selain penghantaran impuls tidak bagus, akan terjadi rasa nyeri sebagai
akibat dari kerusakan jaringan mielinnya.

5. Diagnosis
a. Anamnesis
Pada anamnesa yang perlu diperhatikan adalah lokalisasi nyeri , kapan dimulainya
nyeri, menentukan interval bebas nyeri, menentukan lamanya, respons terhadap
pengobatan, menanyakan riwayat penyakit lain seperti ada penyakit herpes atau tidak.

Nyeri setidaknya bercirikan 4 sifat berikut:

- Menyebar sepanjang satu atau lebih cabang N trigeminus, tersering pada cabang
mandibularis atau maksilaris.
- Onset dan terminasinya terjadi tiba-tiba , kuat, tajam , superficial, serasa menikam
atau membakar.
- Intensitas nyeri hebat , biasanya unilateral.
- Nyeri dapat timbul spontan atau dipicu oleh aktifitas sehari seperti makan, mencukur,
bercakap cakap, mambasuh wajah atau menggosok gigi, area picu dapat ipsilateral
atau kontralateral.
- Diantara serangan , tidak ada gejala sama sekali.

b. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik neurologi dapat ditemukan sewaktu terjadi serangan,
penderita tampak menderita sedangkan diluar serangan tampak normal. Reflek kornea
dan test sensibilitas untuk menilai sensasi pada ketiga cabang nervus trigeminus
bilateral. Membuka mulut dan deviasi dagu untuk menilai fungsi otot masseter (otot

23
 pengunyah) dan fungsi otot pterygoideus.Pada neuralgia trigeminal biasa didapatkan
sensibilitas yang terganggu pada daerah wajah

c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan seperti CT scan kepala atau MRI kepala.
CT scan kepala dari fossa posterior bermanfaat untuk mendeteksi tumor yang tidak
terlalu kecil dan aneurisma. MRI sangat bermanfaat karena dengan alat ini dapat dilihat
hubungan antara saraf dan pembuluh darah juga dapat mendeteksi tumor yang masih
kecil, MRI juga diindikasikan pada penderita dengan nyeri yang tidak khas distribusinya
atau waktunya maupun yang tidak mempan pengobatan.

6. Tatalaksana
1) Terapi Farmakologik.
Dalam guideline EFNS ( European Federation of Neurological Society ) disarankan
tercapai neuralgia trigeminal dengan carbamazepin ( 200-1200mg sehari ) dan
oxcarbazepin ( 600 1800mg sehari ) sebagai terapi lini pertama. Sedangkan terapai lini
kedua adalah baclofen dan lamotrigin. Melihat dari tipe nyerinya, dapat pula diberikan
gabapentin yang biasanya diberikan pada nyeri neuropati. Neuralgia trigeminal sering
mengalami remisi sehingga pasien dinasehatkan untuk mengatur dosis obat sesuai
dengan frekuensi serangannya.
2) Terapi Nonfarmakologik
Tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah prosedur ganglion gasseri, dan
dekompresi mikrovaskuler. Dekompresi Mikrovaskular dilakukan dengan memberi
pemisah (dapat menggunakan tampon atau pad) antara pembuluh darah dan nervus yang
bersentuhan. Prosedur ini harus dilakukan kraniotomi suboksipital pada fossa posterior
(di belakang telinga). Prosedur ini kelebihannya adalah biasanya fungsi sensorik hampir
dapat kembali sempurna tanpa meninggalkan rasa kram atau tebal pada wajah.
Adapula tindakan operatif lainnya yang dikenal dengan sensory rhizotomy.
Prinsip operasi ini adalah memutuskan hubungan impuls antara nervus trigeminus
dengan otak. Tekniknya dilakukan dengan memotong ganglion gasseri secara permanen.
Namun teknik ini akan meneybabkan muka mati rasa secara total, jadi teknik ini hanya
dilakukan apabila segala teknik operasi dan segala terapi farmakologik tidak berhasil
dilakukan.
Teknik operasi lain yang dapat dilakukan contohnya adalah gangliolisis.
Gangliolisis dilakukan dengan menggunakan cairan gliserol yang dimasukkan melaui
foramen Ovale untuk menuju ke ganglion gasseri. Gliserol yang dimasukkan, akan
merusak serabut serabut saraf baik yang bermielin maupun tidak. Teknik ini ditujukan
untuk menghancurkan nervus yang menghantarkan nyeri.
Teknik operasi yang dapat pula dilakukan adalah radiofrequency rhyzotomy.
teknik ini mirip dengan menggunakan gliserol, hanya bedanya yang menghancurkan
serabut saraf pada teknik ini adalah radiasi panas yang dimasukkan pada area ganglion
24
 gasseri. Tujuannya sama yaitu menghancurkan serabut atau ganglion yang
menghasilkan nyeri

PENYAKIT GANGGUAN TIDUR

1. Definisi Tidur
• Tidur adalah keadaan dimana terjadi perubahan kesadaran atau ketidaksadaran parsial
dimana seorang individu dapat dibangunkan
• Tidur juga dapat diartikan sebagai periode istirahat untuk tubuh dan pikiran, yang selama
masa ini kemauan dan kesadaran ditangguhkan sebagian atau seluruhnya dan fungsi-
fungsi tubuh sebagian dihentikan.
• Selama tidur ada 2 siklus yang terjadi bergantian
- Tidur paradoksikal atau tidur Rapid Eye Movement(REM)
- Tidur gelombang lambat atau tidur Non-Rapid Eye Movement(NREM)
• Keseluruhan tidur yang terjadi ialah tidur gelombang lambat yang dialami pada jam
pertama tidur setelah bangun selama berjam-jam
• Tidur paradoksikal terjadi pada 25% dari waktu tidur yang berulang

2. Etiologi Gangguan Tidur

Kondisi medis
• Gangguan pada paru yang menyebabkan gangguan nafas seperti asma dan penyakit paru
obstruktif kronis.
• Kondisi jantung yang juga berpengaruh meyebabkan gangguan tidur pada seseorang
seperti iskemia dan gagal jantung kongestif.
• Berbagai penyakit neurologis seperti stroke, kerusakan saraf perifer, apnea tidur tipe
sentral dan gangguan endokrinologis seperti pada kehamilan, gangguan siklus
menstruasi, hipertiroid juga dapat menyebabkan gangguan tidur.
• Kondisi gastrointestinal yang sangat mengganggu tidur yaitu gastroesophageal reflux
disease (GERD) karena asam lambung yang naik ke esophagus akan menyebabkan rasa
yang mengganggu.

Kondisi psikiatri
• Kondisi psikiatri seperti depresi dapat menyebabkan gangguan tidur tipe REM.
• Gangguan stres post trauma sering menyebabkan gangguan tidur teror pada malam hari.
• Gangguan anxietas, panic disorder paling sering menyebabkan insomnia
• Obat-obatan pada kondisi psikiatri seperti anti depresan dapat mengganggu pola tidur
REM.

25
 • Obat-obat benzodiazepin yang terlalu sering digunakan dan dalam dosis yang tinggi
dapat menyebabkan rebound insomnia (gangguan untuk tertidur akibat pemakaian obat
sehingga apabila obat dihentikan, pasien menjadi merasa sulit tertidur).

Kondisi lingkungan
• Gangguan tidur sering disebabkan lingkungan yang bising atau oleh karena suhu
lingkungan yang tidak nyaman.
• Pertukaran jam kerja yang tidak teratur sering menyebabkan gangguan siklus tidur,
seperti halnya yang juga terjadi pada jetlag akibat bepergian ke tempat yang mempunyai
waktu yang tidak cocok dengan daerah asal.
• Pergantian ketinggian yang signifikan juga dapat menyebabkan gangguan tidur

3. Klasifikasi Gangguan Tidur

Terbagi 2
• Dissomnia : kondisi psikogenik primer dimana gangguan utamanya adalah jumlah,
kualitas atau waktu tidur yang disebabkan oleh hal-hal emosional, misalnya : insomnia,
hipersomnia, dan gangguan jadwal tidur- jaga
• Parasomnia : peristiwa episodik abnormal yang terjadi selama tidur (pada masa kanak
hal ini terkait terutama dengan perkembangan anak, sedangkan pada masa dewasa
terutama masalah psikogenik, misalnya : somnabulisme (sleepwalking), teror tidur
(nightterors), dan mimpi muruk (nightmare)

A. DISSOMNIA

1. Insomnia non organik

• Keluhan adanya kesulitan masuk tidur atau kualitas tidur yang buruk
• Gangguan terjadi minimal 3 kali dalam 1 minggu selama minimal 1 bulan
• Adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur dan peduli yang berlebihan terhadap
akibatnya
• Ketidakpuasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur menyebabkan penderitaan yang
cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan pekerjaan.

2. Hipersomnia Non Organik

• Rasa kantuk pada siang hari yang berlebihan atau adanya serangan tidur (tidak
disebabkan oleh jumlah tidur yang kurang), dan atau transisi yang memanjang dari saat
mulai bangun tidur sampai sadar sepenuhnya
• Gangguan tidur terjadi setiap hari selama lebih dari 1 bulan atau berulang dengan kurun
waktu yang lebih pendek, menyebabkan penderitaan yang cukup berat sehingga
mengganggu fungsi dalam sosial dan pekerjaan
• Tidak ada gejala narkolepsi

26
• Tidak didapatkan adanya bukti neurologis

3. Gangguan Jadwal tidur-jaga Non Organik

• Pola tidur jaga dari individu tidak seirama dengan pola tidur jaga yang normal pada
masyarakat setempat
• Insomnia pada waktu orang-orang tidur dan hipersomnia pada waktu kebanyakan orang
jaga, yang dialami hampir setiap hari untuk sedikitnya 1 bulan atau berulang dengan
kurun waktu yang lebih pendek
• Ketidakpuasan dalam kuantitas, kualitas dan waktu tidur menyebabkan penderitaan yang
cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dann pekerjaan

B. PARASOMNIA

1. Somnabulisme
• Gejala utama berupa satu atau lebih episode bangun dari tempat tidur, biasanya pada
sepertiga awal tidur malam, dan terus berjalan-jalan
• Selama satu episode, individu menunjukkan wajah bengong (blank), relatif tidak
memberi respon terhadap upaya oranglain untuk mempengaruhi keadaan atau untuk
berkomunikasi dengan penderita, dan hanya dapat dibangunkan/disadarkan dari tidurnya
dengan susah payah
• Pada waktu sadar/bangun, individu tidak ingat apa yang terjadi
• Dalam kurun waktu bbrp menit setelah bangun dari episode tersebut, tidak didapatkan
gangguan mental, walaupun terkadang dijumpai bingung dan disorientasi ringan

2. Night Teror
• Gejala utama adalah satu atau lebih episode bangun dari tidur, mulai dengan berteriak
karena panik disertai anxietas yang hebat, seluruh tubuh bergetar dan hiperaktivitas
otonomik, mis: jantung berdebar, nafas cepat, berkeringat, pupil melebar
• Episode ini dapat berulang, setiap episode lamanya berkisar 1- 10 menit dan biasanya
terjadi pada sepertiga awal tidur malam
• Secara relatif tidak bereaksi terhadap berbagai upaya orang lain untuk mempengaruhi
keadaan teror tidur, dalam beberap menit setelah bangun terdapat disorientasi dan
gerakan-gerakan berulang
• Ingatan terhadap kejadian sangat minimal

3. Mimpi Buruk (Nightmares)

• Terbangun dari tidur malam atau tidur siang berkaitan dengan mimpi yang menakutkan
yang dapat diingat kembali dengan rinci dan jelas, biasanya perihal ancaman
kelangsungan hidup, keamanan atau harga diri, terbangunnya dapat kapan saja selama
periode tidur

27
 • Setelah terbangun dari mimpi yang menakutkan, individu segera sadar penuh dan mampu
mengenali lingkungannya
• Pengalaman mimpi tersebut dan akibat dari tidur yang terganggu menyebabkan
penderitaan cukup berat bagi individu.

C. GANGGUAN TIDUR SPESIFIK

• Narkolepsi : Ditandai oleh serangan mendadak tidur yang tidak dapat dihindari pada
siang hari, biasanya hanya berlangsung 10-20 menit atau selalu kurang dari 1 jam, setelah
itu pasien akan segar kembali dan terulang kembali 23 jam berikutnya. Gambaran
tidurnya menunjukkan penurunan fase REM 30-70%. Pada serangan tidur dimulai
dengan fase REM.
• Berbagai bentuk narkolepsi:
 Narkolepsi kataplesia, adalah kehilangan tonus otot yang sementara baik sebagian
atau seluruh otot tubuh seperti jaw drop, head drop
 Hypnagogic halusinasi auditorik/visual adalah halusinasi pada saat jatuh tidur
sehingga pasien dalam keadaan jaga, kemudian ke kerangka pikiran normal.
 Sleep paralis adalah otot volunter mengalami paralis pada saat masuk tidur
sehingga pasien sadar ia tidak mampu menggerakkan ototnya.
 Gangguan ini merupakan kelainan heriditer, kelainannya terletak pada lokus
kromoson 6 didapatkan pada orang-orang Caucasian white dengan populasi lebih
dari 90%, sedangkan pada bangsa Jepang 20-25%, dan bangsa Israel 1:500.000.
Tidak ada perbedaan antara jenis kelamin laki dan wanita. Kelainan ini diduga
terletak antara batang otak bagian atas dan kronik pada malam harinya serta tidak
rstorasi seperti terputusnya fase REM
d. Tatalaksana
Pendekatan hubungan antara pasien dan dokter, tujuannya:
• Untuk mencari penyebab dasarnya danpengobatan yang adekuat
• Sangat efektif untuk pasien gangguan tidur kronik
• Untuk mencegah komplikasi sekunder yang diakibatkan oleh penggunaan
obat hipnotik,alkohol, gangguan mental
• Untuk mengubah kebiasaan tidur yang jelek

Konseling dan Psikotherapi

• Psikotherapi sangat membantu pada pasien dengan gangguan psikiatri seperti (depressi,
obsessi, kompulsi), gangguan tidur kronik.
• Dengan psikoterapi ini kita dapat membantu mengatasi masalah-masalah gangguan tidur
yang dihadapi oleh penderita tanpa penggunaan obat hipnotik.

Sleep hygiene terdiri dari:

28
• Tidur dan bangunlah secara reguler/kebiasaan
• Hindari tidur pada siang hari/sambilan
• Jangan mengkonsumsi kafein pada malam hari
• Jangan menggunakan obat-obat stimulan seperti decongestan
• Lakukan latihan/olahraga yang ringan sebelum tidur
• Hindari makan pada saat mau tidur, tapi jangan tidur dengan perut kosong
• Segera bangun dari tempat bila tidak dapat tidur (15-30 menit)
• Hindari rasa cemas atau frustasi
• Buat suasana ruang tidur yang sejuk, sepi, aman dan enak

Pendekatan farmakologi
Obat hipnotik :
• Pemakaian obat jangka panjang dapat menimbulkan over dosis dan ketergantungan obat.
• Sebelum mempergunakan obat hipnotik, harus terlebih dahulu ditentukan jenis gangguan
tidur misalnya, apakah gangguan pada fase latensi panjang (NREM) gangguan pendek,
bangun terlalu dini, cemas sepanjang hari, kurang tidur pada malam hari, adanya
perubahan jadwal kerja/kegiatan atau akibat gangguan penyakit primernya.
• Pemilihan obat hipnotik sebaiknya diberikan jenis obat yang bereaksi cepat (short action)
• Penggunaannya sependek mungkin
• Dibatasi 1-3 hari untuk transient insomnia,
• Tidak lebih dari 2 minggu untuk short term insomnia.
• Untuk long term insomnia dapat dilakukan evaluasi kembali untuk mencari latar
belakang penyebab gangguan tidur yang sebenarnya.
• Penggunaan jangka panjang sebaiknya obat tersebut dihentikan secara berlahan-lahan
untuk menghindarkan withdraw terapi.

29
 PENYAKIT GANGGUAN KESADARAN

A. KOMA
1. Definisi
Kesadaran adalah kondisi sadar terhadap diri sendiri dan lingkungan. Kesadaran terdiri
dari dua aspek yaitu bangun (wakefulness) dan ketanggapan (awareness). Kesadaran diatur
oleh kedua hemisfer otak dan ascending reticular activating system (ARAS), yang meluas
dari mid pons ke hipotalamus anterior. RAS terdiri dari beberapa jaras saraf yang
menghubungkan batang otak dengan korteks serebri. Batang otak terdiri dari medulla
oblongata, pons, dan mesensefalon. Proyeksi neuronal berlanjut dari ARAS ke talamus,
dimana mereka bersinaps dan diproyeksikan ke korteks.
Ketidaksadaran adalah keadaan tidak sadar terhadap diri sendiri dan lingkungan dan
dapat bersifat fisiologis (tidur) ataupun patologis (koma atau keadaan vegetatif). Penyebab
kesadaran menurun beragam dengan karakteristik masing-masing. Banyak penyebab dari
penurunan kesadaran merupakan ancaman jiwa yang membutuhkan intervensi yang cepat,
karena berpotensi terhadap morbiditas dan mortalitas yang tinggi.

2. Etiologi

Site/aetiology Disorder
Intracranial
Focal
stroke infarct, ICH, SAH
infections brain abscess
haematoma (ICH, EDH,
trauma
SDH)
tumours primary or secondary
Diffuse
HIV, meningitis, malaria,
infections
encephalitis
seizures post ictal/status epilepticus
trauma traumatic brain injury
Extracranial
cardiac, respiratory, renal,
hypoxia
shock, anaemia
hyper-hypoglycaemia, organ
metabolic/toxic failure, hyponatraemia
overdose, opiates, alcohol
hypertension encephalopathy, eclampsia

30
 Easy way to remember the causes of coma
A = anoxia/apoplexy
E = epilepsy
I = injury/infection
O = opiates
U = uraemia

3. Patofisiologi

Perilaku normal membutuhkan pengetahuan dan afek yang sesuai, sehingga seseorang
mampu mengenali hubungan antara diri sendiri dan lingkungan. Komponen perilaku ini di
kontrol oleh hemisfer otak. Pada umumnya, tubuh mengikuti ritme kesadaran yang normal.
Dari kondisi kesadaran penuh (wakefulness) menjadi mengantuk, dan pada akhirnya tertidur.
Pada satu titik selama tertidur (atau bahkan pada mengantuk), stimulus dari luar diproses
melalui input sensoris untuk meningkatkan kondisi sadar dan menyebabkan seseorang
menjadi sadar (bangun). Siklus ini dipicu secara predominan oleh ARAS, yang disebut
sebagai pusat tidur.

Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan derajat
(kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness, alertness)
kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri,
apakah lesi supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya
kesadaran

Pendekatan lain untuk menjelaskan level kesadaran adalah analogi “tombol onoff
lampu”. Perilaku (yang dikontrol oleh hemisfer otak) sebagai Bohlam Lampu dan
Komponen kesadaran (dikontrol oleh ARAS) adalah tombol untuk menyalakan lampu.
Untukmenyalakanlampu(kondisiseseorang menjadi Sadar), Lampu harus berfungsi dan
menyala. Ada tiga kemungkinan Lampu tersebut tidak menyala (dalam hal iniKesadaran
Terganggu), yaitu adanya defek pada lampu itu sendiri (Disfungsi menyeluruh pada
hemisfer otak), defek pada tombol lampu (abnormalistas dari ARAS), atau terdapat defek
pada kedua lampu dan tombol lampu (DisfungsiCNSsecaraumum).

Model ini juga membantu membedakan penyebab dari penurunan kesadaran. ARAS di
beberapa refleks batang otak, termasuk refleks cahaya pada pupil (nervus kranial II dan III)
dan refleks pergerakan mata (nervus kranial III, VI, VIII, dan fasciculus longitudinal
medial). Pemeriksaan pada refleks ini mengindikasikan fungsi dari ARAS. Adanya trauma
pada area ARAS dapat menyebabkan hilangnya refleks batang otak dan gangguan
kesadaran,meskipun hemisfer otak tetap dalam kondisi normal. Disfungsi otak difus
biasanya akibat riwayat penyakit medis seperti keracunan, gangguan metabolik dan infeksi

31
 menyebabkan penekanan (kompresi) pada ARAS yang merupakan akibat gangguan
struktural.

Periode hilangnya kesadaran sesaat berarti hilangnya kesadaran intermiten dan muncul
secara mendadak dari pasien yang sebelumnya telah sadar penuh. hal ini terdapat pasien
dengan penyakit kardiovaskular dengan penurunan aliran darah ke otak secara akut
(syncope) ataupun gangguan aktivitas elektrik pada otak (kejang). Lesi fokal otak yang
terjadi di bawah tentorium akan mengganggu RAS sehingga dapat menyebabkan koma
sedangkan lesi fokal terjadi di atas tentorium dalam satu hemisfer otak menyebabkan koma
hanya jika sisi kontralateral otak secara bersamaan terlibat atau terkompresi Lesi menyebar
(difus) otak, yang mempengaruhi fungsi otak secara keseluruhan termasuk RAS dapat
menyebabkan koma.

4. Diagnosis
a. Anamnesis
Dalam kasus gangguan kesadaran, auto-anamnesis masih dapat dilakukan bila
gangguan kesadaran masih bersifat ”ringan”, pasien masih dapat menjawab pertanyaan
(lihat pemeriksaan Glasgow Coma Scale/ GCS). Hasil auto-anamnesis ini dapat
dimanfaatkan untuk menetapkan adanya gangguan kesadaran yang bersifat psikiatrik
termasuk sindrom otak organik atau gangguan kesadaran yang bersifat neurologik
(dinyatakan secara kualitatif maupun kuantitatif ke dalam GCS). Namun demikian arti
klinis dari anamnesis perlu dicari dari dengan hetero-anamnesis, yaitu anamnesis
terhadap pengantar dan atau keluarganya.

b. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan ini hendaknya diperhatikan hal-hal yang biasanya dilakukan oleh
setiap dokter, dengan memerhatikan sistematika dan ketelitian, sebagai berikut:
a. Nadi, meliputi frekuensi, isi dan irama denyutii.
b. Tekanan darah, diukur pada lengan kanan dan lengan kiri; perhatikanlah apakah
tensimeter masih berfungsi dengan baik
c. Suhu tubuh, pada umumnya termometer dipasang di ketiak; bila perlu diperiksa
secara rektal
d. Respirasi, meliputi frekuensi, keteraturan, kedalaman, dan bau pernapasan (aseton,
amonia, alkohol, bahan kimia tertentu dll)
e. Kulit, meliputi turgor, warna dan permukaan kulit ( dehidrasi, ikterus, sianosis, bekas
suntikan, luka karena trauma, dll)
f. Kepala, apakah ada luka dan fraktur
g. Konjungtiva, apakah normal, pucat, atau ada perdarahan
h. Mukosa mulut dan bibir, apakah ada perdarahan, perubahan warna
i. Telinga, apakah keluar cairan bening, keruh, darah, termasuk bau cairan perlu
diperhatikan

32
 j. Hidung, apakah ada darah dan atau cairan yang keluar dari hidung
k. Orbita, apakah ada brill hematoma, trauma pada bulbus okuli, kelainan pasangan
bola mata (paresis N.III, IV, VI), pupil, celah palpebra, ptosis
l. Leher, apakah ada fraktur vertebra; bila yakin tidak ada fraktur maka diperiksa
apakah ada kaku kuduk
m. Dada, pemeriksaan fungsi jantung dan paru secara sistematik dan teliti
n. Perut, meliputi pemeriksaan hati, limpa, ada distensi atau tidak, suara peristaltik usus,
nyeri tekan di daerah tertentu

c. Pemeriksaan Neurologik
Di samping pemeriksaan neurologik yang rutin maka terdapat beberapa pemeriksaan
neurologik khusus yang harus dilakukan oleh setiap pemeriksa. Pemeriksaan khusus tadi
meliputi pemeriksaan kesadaran dengan menggunakan GCS dan pemeriksaan untuk
menetapkan letak proses patologik di batang otak
1. Pemeriksaan dengan menggunakan GCS
a. Instrumen ini dapat diandalkan
b. Mudah untuk diaplikasikan dan mudah untuk dinilai sehingga tidak terdapat
perbedaan antarpenilai
c. Dengan sedikit latihan maka perawat juga dapat mengaplikasikan instrumen GCS
ini dengan mudah.
d. Yang diperiksa dan dicatat adalah nilai (prestasi) pasien yang terbaik
e. Bila seseorang sadar maka ia mendapat nilai 15
f. Nilai terendah adalah 3
2. Pemeriksaan untuk menetapkan letak proses patologik di batang otak
a. Observasi umum, meliputi:
b. Pengamatan pola penapasan
c. Kelainan pupil
d. Gerak dan / atau kedudukan bola mata
e. Reflek sefalatik batang otak
f. Reaksi terhadap rangsang nyeri
g. Fungsi traktur piramidalis

d. Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah
2. Cairan serebrospinal
Pemeriksaan dengan alat
1. Oftalmoskop
2. Elektroensefalografi
3. Elhoensefalografi
4. CT Scan atau MRI
33
 5. Arteriografi

5. Tatalaksana
Setiap pasien koma harus dikelola menurut pedoman sebagai berikut:
1. Pernapasan
a. Harus diusahakan agar jalan napas tetap bebeas dari obstruksi
b. Posisi yang baik adalah miring dengan kepala lebih rendah dari badan supaya darah
atau cairan yang dimuntahkan dapat mengalir keluar
2. Tekanan darah
a. Harus diusahakan agar tekanan darah cukup tinggi untuk memompa darah ke otak
3. Otak
a. Periksalah kemungkinan adanya edema otak
b. Hentikan kejang yang ada
4. Vesika urinaria
a. Periksalah apakah ada retensio atau inkontinensia urin
b. Pemasangan kateter merupakan suatu keharusan
5. Gastro-intestinal
a. Perhatikan kecukupan kalori, vitamin dan elektrolit
b. Pemasangan nasogastric tube berperan ganda: untuk memasukkan makanan dan
obat-obatan serta untuk memudahkan pemeriksaan apakah ada perdarahan lambung
(stress ulcer)
c. Periksalah apakah ada tumpukan skibala
Perawatan pasien koma harus bersifat intensif dengan pemantauan yang ketat dan
sistematik. Pemberian oksigen, obat-obatan tertentu maupu tindakan medik tertentu disesuaikan
dengan hasil pemantauan. Setelah penatalaksanaan dasar, yang dilakukan selanjutnya adalah
penatalaksanaan spesifik sesuai etiologinya.

34