BAB II

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

(KMP)

Kriteria
2.1.1

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.1.1.1 Bukti analisis kebutuhan pendirian
Puskesmas
2.1.1.2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah
dalam pendirian Puskesmas
2.1.1.3 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan
2.1.1.4 Bukti izin operasional Puskesmas
 BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
(KMP)

Kriteria
2.1.2

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.1.2.1 Bangunan fisik Puskesmas adalah
bangunan permanen
2.1.2.2 Bangunan fisik Puskesmas tidak
bergabung dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain
2.1.2.3 Hasil evaluasi terhadap bangunan fisik
Puskesmas dan tindak lanjutnya
 BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
(KMP)

Kriteria
2.1.3

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.1.3.1 Tindak lanjut hasil pertemuan dengan
mengatur penataan ruang di Puskesmas
untuk memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
2.1.3.2 Denah Puskesmas
2.1.3.3 Pengaturan ruang mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas,
anak, dan usia lanjut
 BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
(KMP)

Kriteria
2.1.4

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.1.4.1 Bukti evaluasi terhadap kondisi prasarana
Puskesmas dan tindak lanjutnya
2.1.4.2 Bukti pelaksanaan pemeliharaan
prasarana Puskesmas
2.1.4.3 Bukti pelaksanaan monitoring terhadap
pemeliharaan prasarana Puskesmas
2.1.4.4 Bukti monitoring fungsi prasarana
Puskesmas
2.1.4.5 Bukti tindak lanjut hasil monitoring
 BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
(KMP)

Kriteria
2.1.5

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.1.5.1 Daftar inventaris peralatan medis dan non
medis
2.1.5.2  Jadwal pelaksanaan pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
 Bukti pelaksanaan pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
2.1.4.3 Bukti pelaksanaan monitoring terhadap
pemeliharaan peralatan medis dan non
medis, hasil monitoring, dan tindak lanjut
2.1.4.4 Bukti pelaksanaan monitoring terhadap
fungsi peralatan medis dan non medis,
hasil monitoring, dan tindak lanjut
2.1.4.5 Bukti tindak lanjut hasil monitoring
2.1.4.6 Jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi
2.1.4.7 Bukti izin peralatan
 BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
(KMP)

Kriteria
2.2.1

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.2.1.1 Profil Kepegawaian Kepala Puskesmas
2.2.1.2 Kebijakan tentang Persyaratan
Kompetensi Kepala Puskesmas
2.2.1.3 Uraian tugas Kepala Puskesmas
2.2.1.4 Dokumen profil kepegawaian dan Kepala
Puskesmas
 BAB II

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

(KMP)

Kriteria
2.2.2

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.2.2.1 Bukti analisis kebutuhan tenaga
2.2.2.2 Kebijakan tentang persyaratan kompetensi
untuk tiap jenis tenaga yang ada
2.2.2.3 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
2.2.2.4 Uraian tugas untuk tiap jenis tenaga yang
ada
2.2.2.5 Kelengkapan surat izin sesuai yang
dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file
kepegawaian
 BAB II

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

(KMP)

Kriteria
2.3.1

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.3.1.1 Struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten
2.3.1.2 SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan
Penanggungjawab UKM dan UKP
Puskesmas
2.3.1.3 Lampiran SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan penanggungjawab, diatur alur
pertanggungjawaban dan pelaporan,
mekanisme pengarahan, komunikasi dan
koordinasi antar posisi dalam struktur dan
antara penanggungjawab dengan
pelaksana, dilengkapi SOP
 BAB II

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

(KMP)

Kriteria
2.3.2

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.3.2.1 Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program dan pelaksana
kegiatan
2.3.2.2 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas,
bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas
kepada karyawan baru
2.3.2.3 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
uraian tugas
 BAB II

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

(KMP)

Kriteria
2.3.3

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.3.3.1 Bukti kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas
2.3.3.2 Bukti tindak lanjut kajian struktur
organisasi
 BAB II

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

(KMP)

Kriteria
2.3.4

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.3.4.1 Persyaratan kompetensi Kepala
Puskesmas, penanggungjawab program,
dan pelaksana kegiatan yang merupakan
bagian dari uraian tugas dan dituangkan
dalam SK Kepala Puskesmas
2.3.4.2 Rencana pengembangan kompetensi
2.3.4.3 Pola ketenagaan dan pemetaan
kompetensi
2.3.4.4 Kelengkapan file kepegawaian untuk
semua pegawai di Puskesmas yang
update
2.3.4.5 Bukti pelaksanaan rencana
pengembangan kompetensi (STPPL,
sertifikat pelatihan, dsb)
2.3.4.6 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penerapan hasil pelatihan
 BAB II

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

(KMP)

Kriteria
2.3.5

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.3.5.1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab program,
dan pelaksana kegiatan yang baru
2.3.5.2  Kerangka acuan program orientasi
 Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
2.3.5.3  SK/SOP untuk mengikuti seminar,
pendidikan, dan pelatihan
 BAB II

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

(KMP)

Kriteria
2.3.6

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.3.6.1 SK Kepala Puskesmas tentang Visi, Misi,
Tujuan, dan Tata Nilai Puskemas
2.3.6.2 SOP tentang sosialisasivisi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskemas
2.3.6.3 SOP tentang peninjauan kembali tata nilai
dan tujuan Puskemas
2.3.6.4 SOP tentang penilaian kinerja yang
mencerminkan kesesuaian terhadap visi,
misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas
 BAB II

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

(KMP)

Kriteria
2.3.7

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.3.7.1  Kebijakan yang mewajibkan
dilaksanakan pengarahan dan SOP
pengarahan oleh Kepala Puskesmas
maupun oleh penanggungjawab
program dalam pelaksanaan tugas dan
tanggungjawab.
 Bukti pelaksanaan pengarahan
2.3.7.2 Kebijakan dan SOP penilaian kinerja
2.3.7.3 Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan
unit pelayanan UKP, dan bukti penilaian
efektivitas struktur yang ada
2.3.7.4  SOP pencatatan dan pelaporan
 Bukti pencatatan dan pelaporan
 BAB II

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

(KMP)

Kriteria
2.3.8

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.3.8.1  Kebijakan yang menjelaskan bahwa
pimpinan, penanggungjawab, dan
pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat
 SOP pelaksanaan SMD dan MMD
 Bukti pelaksanaan SMD dan MMD
2.3.8.2 SOP pemberdayaan masyarakat (SOP
MMD dan MMD)
2.3.8.3  Kebijakan/SOP komunikasi dengan
sasaran program dan masyarakat
tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas
 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
masyarakat
 BAB II

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

(KMP)

Kriteria
2.3.9

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.3.9.1 Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang
penilaian kinerja penanggungjawab
program dan penanggungjawab pelayanan
sebagai wujud akuntabilitas
2.3.9.2 Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP
tentang pendelegasian wewenang dengan
kriteria yang jelas
2.3.9.3  Kebijakan/SOP tentang penyampaian
umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
kepada penanggungjawab program dan
pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
kinerja
 Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi
kinerja
 BAB II

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

(KMP)

Kriteria
2.3.10

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.3.10.1 Hasil lokakaryamini lintas program dan
lintas sektor tentang identifikasi pihak-
pihak terkait dalam penyelenggaraan
program dan kegiatan Puskesmas
2.3.10.2 Bukti identifikasi peran masing-masing
pihak terkait
2.3.10.3  Kebijakan/SOP pembinaan,komunikasi,
dan koordinasi
 Bukti pelaksanaan koordinasi,
pembinaan, dan komunikasi melalui
lokakarya mini
2.3.10.4  SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil
evaluasi peran pihak terkait dan tindak
lanjut
 Bukti evaluasi terhadap peran pihak
terkait dalam upaya Puskesmas
 BAB II

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

(KMP)

Kriteria
2.3.11

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.3.11.1  Panduan (manual) mutu Puskesmas
 Pedoman Pelayanan Puskesmas
 Pedoman penyelenggaraan UKM
2.3.11.2 Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk masing-masing
upaya Puskesmas
2.3.11.3 SOP pelaksanaan kegiatan - kegiatan
Upaya Puskesmas
2.3.11.4 Kebijakan, pedoman, dan SOP
pengendalian dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
2.3.11.5 Panduan penyusunan pedoman, kerangka
acuan, dan SOP (panduan/pedoman tata
naskah)
 BAB II

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

(KMP)

Kriteria
2.3.12

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.3.12.1 Kebijakan Kepala Puskesmas tentang
komunikasi internal
2.3.12.2 SOP komunikasi internal
2.3.12.3 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi
internal dan bahasan yang dibahas
2.3.12.4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan
komunikasi internal
2.3.12.5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
komunikasi internal
 BAB II

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

(KMP)

Kriteria
2.3.13

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.3.13.1 Hasil kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap lingkungandan tindak lanjutnya
terhadap lingkungan
2.3.13.2  Kebijakan Kepala Puskesmas tentang
penerapan pengelolaan risiko akibat
penyelnggaraan upaya Puskesmas
 Panduan manajemen risiko
2.3.13.3 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan dan pencegahannya
 BAB II

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

(KMP)

Kriteria
2.3.14

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.3.14.1 Daftar jejaring dan jaringan Puskesmas
2.3.14.2 Perencanaan program pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan,
jadual dan penanggungjawab tiap kegiatan
pembinaan
2.3.14.3 Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring
2.3.14.4 Rekam kegiatan evaluasi dan bukti
tindaklanjut kegiatan pembinaan jejaring
dan jaringan
2.3.14.5 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan
dan jejaring dan pelaporannya
 BAB II

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

(KMP)

Kriteria
2.3.15

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.3.15.1  Bukti pelaksanaan mini lokakarya
perencanaan untuk penyusunan
program dan anggaran
 Bukti keterlibatan penanggungjawab
UKM dan UKP dalam monitoring dan
evaluasi capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
2.3.15.2 SK dan uraian tugas dan tanggungjawab
pengelola keuangan
2.3.15.3 Panduan penggunaan anggaran
2.3.15.4  Panduan pembukuan anggaran
 Bukti pelaksanaan pembukuan
2.3.15.5  SOP audit penilaian kinerja pengelola
keuangan
 Bukti pelaksanaan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan
2.3.15.6 Hasil audit pengelola keuangan
 BAB II

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

(KMP)

Kriteria
2.3.16

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.3.16.1 SK penetapan dan uraian tugas dan
tanggungjawab pengelola keuangan
2.3.16.2 SK dan uraian tugas dan tanggungjawab
pengelola keuangan
2.3.16.3 Panduan pengelolaan keuangan, dokumen
rencana anggaran, dokumen proses
pengelolaan keuangan
2.3.16.4 Pedoman pengelolaan keuangan program
dari Dinas Kesehatan Kabupaten
2.3.16.5 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
keuangan
 BAB II

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

(KMP)

Kriteria
2.3.17

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.3.17.1  SK Kepala Puskesmas tentang jenis
data dan informasi yang perlu
disediakan di Puskesmas
 SK pengelola informasi dengan uraian
tugas dan tanggungjawab
2.3.17.2 SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving data
2.3.17.3 SOP analisis data
2.3.17.4 SOP pelaporan dan distribusi informasi
2.3.17.5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja)
pengelolaan data dan informasi
 BAB II

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

(KMP)

Kriteria
2.4.1

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.4.1.1  SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban sasaran program, dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas
 Brosur, leaflet, poster tentang hak dan
kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas
2.4.1.2 Bukti pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna layanan
2.4.1.3 Kebijakan yang menyatakan kewajiban
karyawan Puskesmas untuk memberikan
pelayanan dengan memperhatikan hak
dan kewajiban pengguna layanan
 BAB II

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

(KMP)

Kriteria
2.4.2

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.4.2.1 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan
tentang peraturan internal yang berisi
peraturan bagi karyawan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di Puskesmas
2.4.2.2 Pertemuan penyusunan peraturan internal
 BAB II

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

(KMP)

Kriteria
2.5.1

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.5.1.1  SK Kepala Puskesmas tentang
penyelenggaraan kontrak/perjanjian
kerjasama dengan pihak ketiga
 SK penetapan pengelola kontrak kerja
2.5.1.2 Dokumen kontrak/perjanjian kerjasama
dengan pihak ketiga
2.5.1.3 Dokumen kontrak/perjanjian kerjasama
dengan pihak ketiga
 BAB II

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

(KMP)

Kriteria
2.5.2

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.5.2.1 Dokumen kontrak perjanjian kerja sama
2.5.2.2  Kebijakan dan SOP monitoring kinerja
pihak ketiga
 Instrumen monitoring dan evaluasi
 Hasil monitoring kinerja pihak ketiga
2.5.2.3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring
 BAB II

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

(KMP)

Kriteria
2.6.1

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian
2.6.1.1 SK dan uraian tugas dan tanggungjawab
pengelola barang
2.6.1.2 Daftar inventaris barang
2.6.1.3 Program pemeliharaan dan bukti
pelaksanaan program pemeliharaan
2.6.1.4 Bukti pelaksanaan program pemeliharaan
2.6.1.5 Peraturan tentang pengelolaan barang dan
bahan berbahaya
2.6.1.6  SK penanggungjawab kebersihan
lingkungan Puskesmas
 Program kerja kebersihan lingkungan
2.6.1.7 Bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan
kebersihan lingkungan Puskesmas
2.6.1.8  SK penanggungjawab kendaraan
 Program kerja perawatatan kendaraan
2.6.1.9 Bukti pelaksanaan program kerja
pemeliharaan kendaraan
2.6.1.10 Dokumen pencatatan dan pelaporan
barang inventaris