Tanggal Penilaian :
……………………………………………………………………………..
Nama Mahasiswa :
……………………………………………………………………………..
Kompetensi : Injeksi KB
Nilai setiap kinerja yang diamati dengan skala nilai sebagai berikut :
Prosedur : Injeksi KB
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI 0 1 2 KET
1 Persiapan Alat :
a. Buku catatan obat
b. Kapas alkohol
c. Sarung tangan disposibel
d. Obat KB : suntikan kombinasi adalah 25mg Depo
Medrksiprogesteron Asetat dan 5mg Estradiol Sipionat
yang diberikan injeksi I.M
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI 0 1 2 KET
a. Spuit 2-5 ml
b. Baki obat
c. Bak spuit (bak instrument)
d. Plester
e. Kassa steril
f. Bengkok
2 Cuci tangan
3 Siapkan obat
4 Identifikasi klien
5 Beri tahu klien dan jelaskan prosedur
6 Atur klien pada posisi yang nyaman
7 Pilih area penusukan
8 Pakai sarung tangan
9 Bersihkan area penusukan dengan kapas alkohol
10 Pegang kapas alkohol pada jari tangan non dominan
11 Buka tutup jarum
12 Tarik kulit ke bawah kurang lebih 2,5 cm di bawah area
penusukan dengan tangan non dominan
13 Dengan cepat masukkan ujung jarum dengan sudut 90
dengan tangan dominan masukkan sampai jaringan otot
14 Dengan tangan non dominan menahan barrel, dan tangan
dominan menarik plugger
15 Observasi adanya darah pada spuit
16 Jika tidak ada darah masukkan obat pelan-pelan
17 Cabut jarum sesuai dengan arah penusukan sambil
melakukan penekanan dengan menggunakan kapas alkohol
pada area penusukan
18 Jika terjadi perdarahan tekan dengan kassa sampai
perdarahan terhenti
19 Kembalikan posisi klien
20 Buang peralatan yang sudah tidak terpakai
21 Lepas sarung tangan
22 Cuci tangan
23 Dokumentasikan
24 Kaji kembali klien setelah diinjeksi
Surabaya, ………………………….
Pembimbing
(………………………………)
Nilai :
Nilai yang didapat x 100%
aspek yg dinilai x 2