FORM EVALUASI

NIK Department ADMINISTRASI

Nama Karyawan SHINTA ARIANTI Jabatan ADMIN KAS KELUAR
Masa Jabatan Lokasi SURABAYA

NILAI *)
NO ASPEK PENILAIAN
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rata-
rata
I. KEMAMPUAN KOMUNIKASI

1 Menunjukkan keterampilan komunikasi lisan yang diperlukan 0

untuk pekerjaan
2 Kemampuan tertulis yang jelas dan mumpuni 0

3 Bersedia untuk mengungkapkan pendapat, menyampaikan 0

informasi, dan mengajukan pertanyaan

4 Keterbukaan dalam menerima feedback dan menunjukan upaya 0

untuk memperbaiki diri
RATA-RATA ASPEK I 0

II. KEMAMPUAN MEMECAHKAN MASALAH DAN MENGAMBIL

KEPUTUSAN

1 Kemampuan menganalisis situasi dan mengambil tindakan yang 0

sesuai

2 Memberikan solusi yang kreatif untuk suatu masalah 0

3 Mencari dan menganalisis informasi yang dibutuhkan dalam

memecahkan suatu masalah
0

4 Menyelesaikan masalah sesuai dengan tenggat waktu yang 0

ditentukan
RATA-RATA ASPEK II 0
III. KERJASAMA TIM

1 Membantu dan bekerjasama dengan rekan kerja 0

2 Menunjukkan
yang ekstra
kesediaan untuk memberikan waktu dan usaha 0

3 Menunjukan potensi kemampuan dalam memimpin tim 0

4 Berbagi informasi dengan anggota tim yang lain 0

RATA-RATA ASPEK III 0

IV. SELF MANAGEMENT

1 Menghasilkan pekerjaan yang berkualitas dan akurat 0

2 Mencari strategi baru apabila strategi saat ini dirasa tidak efektif 0

3 Mampu menetapkan prioritas 0

4 Menggunakan waktu secara efisien 0
5 Menunjukan perilaku yang beretika 0

6 Tepat waktu dan menepati janji yang telah disepakati 0

RATA-RATA ASPEK IV 0
V. INISIATIF
1 Mencari peluang untuk belajar hal baru 0

2 Mengambil inisiatif untuk menyelesaikan pekerjaan, bahkan jika

tidak secara khusus disuruh melakukannya
0

3 Bertindak tegas dalam masalah kritis 0

4 Mampu mengatasi kesulitan dan hambatan 0
Mempunyai tujuan yang jelas serta mampu mencapai tujuan
5 tersebut 0

RATA-RATA ASPEK V 0
VI. KETERAMPILAN TEKNIS

1 Memiliki keterampilan teknis yang diperlukan untuk posisi ini 0

2 Bersedia untuk mempelajari keterampilan baru dan 0

meningkatkan keterampilan teknis yang sudah dimiliki

3 Menggunakan teknologi yang tepat untuk pekerjaannya 0

4 Memanfaatkan teknologi secara efektif 0

RATA-RATA ASPEK VI 0
TOTAL RATA-RATA (I+II+III+IV+V+VI) 0

DESKRIPSI KELEBIHAN DAN KEKURANGAN PESERTA PANEL DARI SEGI KERJA

Kelebihan:

Kelemahan:

KESIMPULAN Mengetahui, Menyetujui, Penilai,

Perpanjang Kontrak Mutasi Jabatan
Promosi Jabatan Karyawan Tetap

Perubahan Gaji Tidak Perpanjang Kontrak

Gaji Lama : Rp. (___________) (Edward Suteja) (…………………...)
Gaji Baru : Rp. Manager HRD Direksi Atasan Langsung

No Dok: 007/FORM/HRDGA/IX/19 Rev : 00

   
 FORM EVALUASI

NIK Department ADMINISTRASI

Nama Karyawan QURAISYAH SETYAWATI Jabatan ADMIN KAS MASUK
Masa Jabatan Lokasi SURABAYA

NILAI *)
NO ASPEK PENILAIAN
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rata-
rata
I. KEMAMPUAN KOMUNIKASI

1 Menunjukkan keterampilan komunikasi lisan yang diperlukan 0

untuk pekerjaan
2 Kemampuan tertulis yang jelas dan mumpuni 0

3 Bersedia untuk mengungkapkan pendapat, menyampaikan 0

informasi, dan mengajukan pertanyaan

4 Keterbukaan dalam menerima feedback dan menunjukan upaya 0

untuk memperbaiki diri
RATA-RATA ASPEK I 0

II. KEMAMPUAN MEMECAHKAN MASALAH DAN MENGAMBIL

KEPUTUSAN

1 Kemampuan menganalisis situasi dan mengambil tindakan yang 0

sesuai

2 Memberikan solusi yang kreatif untuk suatu masalah 0

3 Mencari dan menganalisis informasi yang dibutuhkan dalam

memecahkan suatu masalah
0

4 Menyelesaikan masalah sesuai dengan tenggat waktu yang 0

ditentukan
RATA-RATA ASPEK II 0
III. KERJASAMA TIM

1 Membantu dan bekerjasama dengan rekan kerja 0

2 Menunjukkan
yang ekstra
kesediaan untuk memberikan waktu dan usaha 0

3 Menunjukan potensi kemampuan dalam memimpin tim 0

4 Berbagi informasi dengan anggota tim yang lain 0

RATA-RATA ASPEK III 0

IV. SELF MANAGEMENT

1 Menghasilkan pekerjaan yang berkualitas dan akurat 0

2 Mencari strategi baru apabila strategi saat ini dirasa tidak efektif 0

3 Mampu menetapkan prioritas 0

4 Menggunakan waktu secara efisien 0
5 Menunjukan perilaku yang beretika 0

6 Tepat waktu dan menepati janji yang telah disepakati 0

RATA-RATA ASPEK IV 0
V. INISIATIF
1 Mencari peluang untuk belajar hal baru 0

2 Mengambil inisiatif untuk menyelesaikan pekerjaan, bahkan jika

tidak secara khusus disuruh melakukannya
0

3 Bertindak tegas dalam masalah kritis 0

4 Mampu mengatasi kesulitan dan hambatan 0
Mempunyai tujuan yang jelas serta mampu mencapai tujuan
5 tersebut 0

RATA-RATA ASPEK V 0
VI. KETERAMPILAN TEKNIS

1 Memiliki keterampilan teknis yang diperlukan untuk posisi ini 0

2 Bersedia untuk mempelajari keterampilan baru dan 0

meningkatkan keterampilan teknis yang sudah dimiliki

3 Menggunakan teknologi yang tepat untuk pekerjaannya 0

4 Memanfaatkan teknologi secara efektif 0

RATA-RATA ASPEK VI 0
TOTAL RATA-RATA (I+II+III+IV+V+VI) 0

DESKRIPSI KELEBIHAN DAN KEKURANGAN PESERTA PANEL DARI SEGI KERJA

Kelebihan:

Kelemahan:

KESIMPULAN Mengetahui, Menyetujui, Penilai,

Perpanjang Kontrak Mutasi Jabatan
Promosi Jabatan Karyawan Tetap

Perubahan Gaji Tidak Perpanjang Kontrak

Gaji Lama : Rp. (___________) (Edward Suteja) (…………………...)
Gaji Baru : Rp. Manager HRD Direksi Atasan Langsung

No Dok: 007/FORM/HRDGA/IX/19 Rev : 00

   
 FORM EVALUASI

NIK Department ADMINISTRASI

Nama Karyawan SULISTYARINI Jabatan ADMIN PENJUALAN
Masa Jabatan Lokasi SURABAYA

NILAI *)
NO ASPEK PENILAIAN
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rata-
rata
I. KEMAMPUAN KOMUNIKASI

1 Menunjukkan keterampilan komunikasi lisan yang diperlukan 0

untuk pekerjaan
2 Kemampuan tertulis yang jelas dan mumpuni 0

3 Bersedia untuk mengungkapkan pendapat, menyampaikan 0

informasi, dan mengajukan pertanyaan

4 Keterbukaan dalam menerima feedback dan menunjukan upaya 0

untuk memperbaiki diri
RATA-RATA ASPEK I 0

II. KEMAMPUAN MEMECAHKAN MASALAH DAN MENGAMBIL

KEPUTUSAN

1 Kemampuan menganalisis situasi dan mengambil tindakan yang 0

sesuai

2 Memberikan solusi yang kreatif untuk suatu masalah 0

3 Mencari dan menganalisis informasi yang dibutuhkan dalam

memecahkan suatu masalah
0

4 Menyelesaikan masalah sesuai dengan tenggat waktu yang 0

ditentukan
RATA-RATA ASPEK II 0
III. KERJASAMA TIM

1 Membantu dan bekerjasama dengan rekan kerja 0

2 Menunjukkan
yang ekstra
kesediaan untuk memberikan waktu dan usaha 0

3 Menunjukan potensi kemampuan dalam memimpin tim 0

4 Berbagi informasi dengan anggota tim yang lain 0

RATA-RATA ASPEK III 0

IV. SELF MANAGEMENT

1 Menghasilkan pekerjaan yang berkualitas dan akurat 0

2 Mencari strategi baru apabila strategi saat ini dirasa tidak efektif 0

3 Mampu menetapkan prioritas 0

4 Menggunakan waktu secara efisien 0
5 Menunjukan perilaku yang beretika 0

6 Tepat waktu dan menepati janji yang telah disepakati 0

RATA-RATA ASPEK IV 0
V. INISIATIF
1 Mencari peluang untuk belajar hal baru 0

2 Mengambil inisiatif untuk menyelesaikan pekerjaan, bahkan jika

tidak secara khusus disuruh melakukannya
0

3 Bertindak tegas dalam masalah kritis 0

4 Mampu mengatasi kesulitan dan hambatan 0
Mempunyai tujuan yang jelas serta mampu mencapai tujuan
5 tersebut 0

RATA-RATA ASPEK V 0
VI. KETERAMPILAN TEKNIS

1 Memiliki keterampilan teknis yang diperlukan untuk posisi ini 0

2 Bersedia untuk mempelajari keterampilan baru dan 0

meningkatkan keterampilan teknis yang sudah dimiliki

3 Menggunakan teknologi yang tepat untuk pekerjaannya 0

4 Memanfaatkan teknologi secara efektif 0

RATA-RATA ASPEK VI 0
TOTAL RATA-RATA (I+II+III+IV+V+VI) 0

DESKRIPSI KELEBIHAN DAN KEKURANGAN PESERTA PANEL DARI SEGI KERJA

Kelebihan:

Kelemahan:

KESIMPULAN Mengetahui, Menyetujui, Penilai,

Perpanjang Kontrak Mutasi Jabatan
Promosi Jabatan Karyawan Tetap

Perubahan Gaji Tidak Perpanjang Kontrak

Gaji Lama : Rp. (___________) (Edward Suteja) (…………………...)
Gaji Baru : Rp. Manager HRD Direksi Atasan Langsung

No Dok: 007/FORM/HRDGA/IX/19 Rev : 00

   
 FORM EVALUASI

NIK Department
Nama Karyawan Jabatan
Masa Jabatan Lokasi
NILAI *)
NO ASPEK PENILAIAN Rata-
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
rata
I. PRESTASI KERJA
1 Pengetahuan tentang pekerjaan
2 Kecepatan Kerja
3 Kualitas Kerja
4 Respon time
RATA-RATA ASPEK I
II. USAHA
1 Tanggungjawab
2 Motivasi
3 Inisiatif
4 Stabilitas Emosi
5 Disiplin
RATA-RATA ASPEK II
III. PENYESUAIAN DIRI
1 Kerjasama
2 Kemampuan Berkomunikasi
3 Kemandirian
4 Ketaatan terhadap instruksi / aturan
RATA-RATA ASPEK III
IV. POTENSI
1 Daya Analitis
2 Kreativitas
3 Kepemimpinan
4 Perencanaan
5 Mengambil Keputusan
6 Memecahkan masalah
7 Pelaporan
RATA-RATA ASPEK IV
TOTAL RATA-RATA (I+II+III+IV)
*Konduite Absensi :
1. Sakit :……………hari KESIMPULAN
2. Ijin :……………hari Perpanjang Kontrak Mutasi Jabatan
3. Mangkir :……………hari Promosi Jabatan Karyawan Tetap
4. SP 1/2/3 : ……../……./…….kali Perubahan Gaji Tidak Perpanjang Kontrak
5. ……………………………………… Gaji Lama : Rp.
Keterangan : Gaji Baru : Rp.
a. * diisi oleh Adm. HRD
b. *) Isilah dengan tanda X (silang) Mengetahui, Menyetujui, Penilai,
c Penilaian ini dapat digunakan untuk evaluasi masa kontrak,
promosi jabatan,promosi gaji, mutasi atau demosi.

d. Boleh menambahkan aspek

(Andri Ismail) (Edward Suteja) (…………………………………..)
Manager HRD Direksi Atasan Langsung

No Dok: 007/FORM/HRDGA/IX/19 Rev : 00

   
 FORM EVALUASI

NIK Department
Nama Karyawan Jabatan
Masa Jabatan Lokasi
NILAI *)
NO ASPEK PENILAIAN
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rata-
rata
I. KEMAMPUAN KOMUNIKASI

1 Menunjukkan keterampilan komunikasi lisan yang =IF(E12="X";0;IF(F12="X";IF(G12="X";2;IF(H12="X";3;IF(I12="X";4;IF(J12="X";5;I

X
diperlukan untuk pekerjaan
2 Kemampuan tertulis yang jelas dan mumpuni X 5

3 Bersedia untuk mengungkapkan pendapat, X

menyampaikan informasi, dan mengajukan pertanyaan

4 Keterbukaan dalam menerima feedback dan X

menunjukan upaya untuk memperbaiki diri
RATA-RATA ASPEK I
II. KEMAMPUAN MEMECAHKAN MASALAH DAN
MENGAMBIL KEPUTUSAN

1 Kemampuan menganalisis situasi dan mengambil

tindakan yang sesuai

2 Memberikan solusi yang kreatif untuk suatu masalah

3 Mencari dan menganalisis informasi yang dibutuhkan

dalam memecahkan suatu masalah

4 Menyelesaikan masalah sesuai dengan tenggat waktu

yang ditentukan
RATA-RATA ASPEK II
III. KERJASAMA TIM

1 Membantu dan bekerjasama dengan rekan kerja

2 Menunjukkan kesediaan untuk memberikan waktu dan

usaha yang ekstra

3 Menunjukan potensi kemampuan dalam memimpin tim

4 Berbagi informasi dengan anggota tim yang lain

RATA-RATA ASPEK III

IV. SELF MANAGEMENT

1 Menghasilkan pekerjaan yang berkualitas dan akurat

2 Mencari strategi baru apabila strategi saat ini dirasa tidak

efektif
3 Mampu menetapkan prioritas
4 Menggunakan waktu secara efisien
5 Menunjukan perilaku yang beretika

6 Tepat waktu dan menepati janji yang telah disepakati

RATA-RATA ASPEK IV
V. INISIATIF
1 Mencari peluang untuk belajar hal baru

2 Mengambil inisiatif untuk menyelesaikan pekerjaan,

bahkan jika tidak secara khusus disuruh melakukannya

3 Bertindak tegas dalam masalah kritis

4 Mampu mengatasi kesulitan dan hambatan
Mempunyai tujuan yang jelas serta mampu mencapai
5 tujuan tersebut

RATA-RATA ASPEK V
VI. KETERAMPILAN TEKNIS

1 Memiliki keterampilan teknis yang diperlukan untuk

posisi ini

2 Bersedia untuk mempelajari keterampilan baru dan

meningkatkan keterampilan teknis yang sudah dimiliki

3 Menggunakan teknologi yang tepat untuk pekerjaannya

4 Memanfaatkan teknologi secara efektif

RATA-RATA ASPEK VI
TOTAL RATA-RATA (I+II+III+IV+V+VI)
*Konduite Absensi :
1. Sakit :……………hari KESIMPULAN
2. Ijin :……………hari Perpanjang Kontrak Mutasi Jabatan
3. Mangkir :……………hari Promosi Jabatan Karyawan Tetap
4. SP 1/2/3 : ……../……./…….kali Perubahan Gaji Tidak Perpanjang
5. ……………………………………… Gaji Lama : Rp. Kontrak
Keterangan : Gaji Baru : Rp.
a. * diisi oleh Adm. HRD
b. *) Isilah dengan tanda X (silang) Mengetahui, Menyetujui, Penilai,
c Penilaian ini dapat digunakan untuk evaluasi masa kontrak,
promosi jabatan,promosi gaji, mutasi atau demosi.
d. Boleh menambahkan aspek

(Andri Ismail) (Edward Suteja) (…………………………………..)

Manager HRD Direksi Atasan Langsung

No Dok: 007/FORM/HRDGA/IX/19 Rev : 00