PENGKAJIAN KELOMPOK KHUSUS

PENYAKIT

KK 1
Nama : Tn.S
KELUHAN UTAMA
Tn.S berusia 40 tahun dengan keluhan yang saat ini dirasakan kepala terasa pusing tengkuk terasa
kaku, dan mata berkunang-kunang dan lemas

RIWAYAT PENYAKIT
Saat ini keluhan utama klien mangatakan pusing kepala bagian belakang, nyeri terasa seperti ditusuk-
tusuk, nyeri menjalar sampai ke ujung kepala dengan skala nyeri 5 dan bertambah pada saat klien
melakukan aktivitas klien juga mengatakan badan lemas dan tidak nafsu makan.
o Penyakit Jantung
 Hipertensi
o Diabetes Militus
o Osteoartritis
o Thipoid
o Malaria
o TBC
o DB
o AIDS
o ………………
o ….…………..
o ……………
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : Keluarga klein mengatakan bahwa ibukandungnya
mempunyai riwayat penyakit hipertensi, dan ayah kandung memiliki riwatat penyakit jantung.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Tekanan Darah 198/100 mmHg
Frekuensi Nadi 93 x/menit
Frekuensi Napas 24 x/menit
Suhu 36, 8 oc
Pemeriksaan Thorax
INSPEKSI
Dada smetris,
PALPASI
tidak ada benjolan, ekspansi dinding dada simetris, tidak ada lesi, tidak nyeri
PERKUSI
Redup pada area jatungan, sonor pada area paru-paru
AUSKULTASI
Bunyi normal S1 dan S2, tidak ada bunyi jantung tambahan, murmur (-), gallop (-), bunyi napas vesikuler
Pemeriksaan Abdomen.
INSPEKSI
Abdomen datar dan simetris
AUSKULTASI
Bising usus 22 x/menit
PERKUSI
Timpani pada area abdomen
PALPASI
tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan dan nyeri ulu hati
Pemeriksaan Fungsi Syaraf
1. Fungsi cerebral
- Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa)
- Orientasi terhapat tempat dan orang, daya ingat baik,perhatian dan perhitungan, bahasa
klien dapat mengikuti perintah meletakan barang dan mengambil barang.
- E:4 V:5 M:6
2. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII)
Kranial I (olfaktorius) : Penciuman baik, dapat membedakan bau-bauan
Kranial II (optikus) : Jarak lapang pangdang baik
 Kranial III (okulomotorius) : Adanya reflek rangsangan pada pupil, pupil mampu mengecil
dan membesar
Kranial IV (troklearis) : Ketajaman penglihatan baik
Kranial V (trigemiinus) : Sensasi baik : dapat merasakan sentuhan, motorik : otot temporalis
dan masetter baik : gerakan baik
Kranial VI 9abdusen) : Dapat menggerakan bola mata ke kiri dan ke kanan
Kranial VII (facialis): pengecapan terhadap rasa-rasa baik dan dapat membedakan rasa
Kranial VIII (vestibbulotroklea) : pendengaran baik dan dapat mendengar gesekan rambut
Kranial IX (glosofaringeus) : dapat mencicip dan menelan makanan atau minuman dan tidak
ada nyeri telan
Kranial X (vagus) : Refleks menelan baik
Kranial XI (assesorius) : Mampu melawan atau menahan tahanan
Kranial XII (hipoglosus) : Gerakan lidah : mampu menggerakkan ke arah kiri dan kanan
3. Fungsi motorik ( kekuatan otot)
Massa otot : baik, tonus otot : baik, kekuatan : 5
4. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi)
Suhu, nyeri kepala, wajah menyeringai nyeri skala : 5, P: pusing kepala Q: dibagian kepala
belakang R: nyerinya menjalar sampai ujung kepala S: skala 5 T: pada saat beraktifitas
5. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan)
6. Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial)
Bisep, trisep (+), brachial (+), mentor (+), patela (+), achiles (+), hamstring (+)
7. Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign)
Kaku kuduk tidak ada, lasaque tidak ada, brudzinski tidak ada
Pemeriksaan Muskuloskeletal
o Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM)
Bentuk : normal, gerakan : baik , ROM : baik
o Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM)
Sejajar dan simetris
o Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM)
Normal, ROM : baik
Sistem Endokrin
o Kelenjar tiroid
Tidak ada pembesaran tyroid
o Percepatan pertumbuhan
o Gejala kreatinisme atau gigantisme
o Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi
Sistem Immun
Tidak ada allergi
Sistem Perkemihan
1. Edema palpebra (-)
2. Moon face (-)
3. Edema anasarka (-)
4. Nocturia, dysuria, kencing batu (-)
5. Penyakit hubungan sexual (-)
6. Balance cairan
Sistem Reproduksi
1. Wanita
¤ Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan)
¤ Labia mayora dan minora
¤ Keadaan hymen
¤ Haid pertama
¤ Siklus haid
2. Laki-laki
¤ Keadaan gland penis (urethra) : Baik
¤ Testis (sudah turun/belum) : baik
¤ Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) : kumis (+), janggut (+)
¤ Pertumbuhan jakun : baik
¤ Pertumbuhan suara : baik
 Kesimpulan Pengkajian
(Penyakit resiko dan atau actual yang diderita)
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler serebral
2. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk memasukan atau mencerna nutrisi oleh karena factor psikologis.
Tindakan Keperawatan dan atau pendidikan kesehatan sepesifik yang perlu dilakukan.