FORMAT LAPORAN PENGKAJIAN ANAK

A. Biodata
1. Identitas Klien
a. Nama/Nama Panggilan :An. Z
b. Tempat tgl lahir/usia : 8 agustus 2016
c. Jenis kelamin : laki laki
d. Agama : islam
e. Alamat :
f. Tanggal masuk :-
g. Tanggal pengkajian : 9 April 2021
h. Diagnosa medis :-
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Ibu Umur :
Perkawinan ke : pertama
Pekerjaan : tukang las
Pendidikan : SMP
Alamat :
No.Telpon :
Penghasilan :
b. Ayah Umur : 30 thn
Perkawinan ke : pertama
Pekerjaan : buruh tani
Pendidikan : SMA
Alamat :
No. Telepon :
Penghasilan :
3. Identitas Saudara Kandung
No N A M A U S I A HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

1. An. R 7 THN Abang kandung Baik

2. An. Z 5 THN Adik ( klien) Gizi buruk, batuk dan
pilek

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Keluarga pasien mengatakan anak batuk berdahak dan pilek sudah hamper 1 minggu,
batuk dan pilek sering terjadi dan sembuh lama. Keluarga juga mengatakan anak tidak
bertambah besar, badan nya segitu segitu saja. Makan dan aktivitas anak normal, dan
minum susu sering.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluarga mengatakan batuk dan pilek yang sangat mengganggu klien, dan sembuh
lama serta berulang terjadi. Klien hanya di berikan obat batuk biasa yang belum ada
 perubahan. Keluarga kurang tahu mengenai penyakit yang di derita klien, keluarga
kurang mampu menggunakan fasilitas kesehatan dengan baik.
3. Riwayat Kesehatan Terdahulu :
Klien tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Klien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan

C. Riwayat Imunisasi (Imunisasi Lengkap)

Waktu
NO Jenis immunisasi Frekuensi Reaksi setelah pemberian
pemberian

1. BCG

2. DPT (I,II,III)

3. Polio (I,II,III,IV)

4. Campak

5. Hepatitis

D. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Pertumbuhan Fisik
a. Berat Badan : 10 kg
b. Tinggi Badan : 95 cm.
c. Waktu Tumbuh Gigi …………………. gigi tanggal ………….........
…………..… Jumlah gigi ...................... buah.
2. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat
a. Berguling : …………… bulan
b. Duduk : …………… bulan
c. Merangkak : …………… bulan
d. Berdiri : …………… tahun
e. Berjalan : …………… tahun
f. Senyum kepada orang lain pertama kali : …………… tahun
g. Bicara pertama kali : …………… tahun dengan menyebutkan:
………………………………………………………………………...
h. Berpakaian tanpa bantuan : …………………………………………...
3. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI : dari lahir
b. Pemberian Susu Formula : dari lahir bergantian dengan asi
c. Alasan pemberian : ibu bekerja
d. Jumlah pemberian :
e. Cara pemberian : melalui dot
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama

 Pemberian

E. Riwayat Psikososial
1. Anak tinggal bersama : orang tua
2. Lingkungan berada di : pemukiman atau lokasi perumahan
3. Rumah dekat dengan : tidak ada
4. Tempat bermain : halaman rumah
5. Kamar klien :
6. Rumah ada tangga : tidak ada
7. Hubungan antar anggota keluarga : baik
8. Pengasuh anak : diasuh oleh keluarga sendiri

F. Riwayat Spiritual
1. Support sistem dalam keluarga : dukungan berasal dari keluarga inti dan
keluarga besar klien
2. Kegiatan keagamaan : melakukan sholat

G. Reaksi Hospitalisasi
1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
2. Ibu membawa anaknya ke RS karena : tidak pernah
3. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak :-
4. Perasaan orang tua saat ini :-
5. Orang tua selalu berkunjung ke RS : tidak pernah
6. Yang akan tinggal dengan anak :-

H. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Anak dan keluarga belum mengetahui tentang sakit dan rawat inap

I. Aktivitas Sehari-Hari
Aktivitas Sehari-
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
hari

Nutrisi Selera makan 3x sehari (pagi, siang,

malam)

Cairan a. Jenis minuman a. Air putih dan

b. Frekuensi susu
minum b. Ketika haus
c. Kebutuhan dan makan,
cairan minum susu
 d. Cara 2x sehari
pemenuhan c. Kebutuhan
cairan anak
1700 ml
d. Meminum
dari gelas
Eliminasi (BAB & a. Tempat a. Kamar mandi
BAK) pembuangan b. Terkadang
b. Frekuensi selasai makan
(waktu) c. Normal tidak
c. Konsistensi encer dan
d. Kesulitan tidak keras
e. Obat pencahar d. Tidak
mengalami
kesulitan
e. Tidak ada
Istirahat tidur a. Jam tidur a. – 14.00-16.00
- Siang - 22.00
- Malam b. Terartur
b. Pola tidur c. Tidak ada
c. Kebiasaan d. Tidak ada
sebelum tidur
d. Kesulitan tidur
Personal Hygiene a. Mandi a. 2 sehari,
- Cara dimandikan
- Frekuensi b. 2x sehari
- Alat mandi c. …..
b. Cuci rambut d. ……
- Frekuensi
- Cara
c. Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara
d. Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara
Aktivitas/mobilitas a. Kegiatan a. Bermain
Fisik sehari-hari b. Tidak
b. Pengaturan menentu
jadwal harian c. Tidak ada
c. Penggunaan d. Tidak ada
alat Bantu
aktifitas
d. Kesulitan
pergerakan
tubuh
Rekreasi a. Waktu luang
b. Perasaan
setelah rekreasi
c. Waktu
 senggang klg
d. Kegiatan hari
libur

J. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : baik ............................................................................................................
2. Kesadaran : composmentis......................................................................................................
3. Tanda – Tanda Vital :
a. Tekanan Darah : ..................................... mmHg
b. Denyut Nadi : 100 x / menit
c. Suhu : ..................................... oC
d. Pernapasan : 48x/ menit
4. Berat Badan : 10 kg
5. Tinggi Badan : 95 cm
6. Kepala
Inspeksi : normal
Keadaan Rambut & Hygiene Kepala : bersih
a. Warna Rambut : hitam kecoklatan
b. Penyebaran : samarata
c. Mudah Rontok : tidak
d. Kebersihan Rambut : bersih
Palpasi
Benjolan : ada /tidak ada : tidak ada
Nyeri tekan : ada /tidak ada : tidak ada
Tekstur Rambut : kasar/halus : halus
7. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : tidak
tidak
b. Sclera : tidak
c. Conjungtiva : tidak
Anemis
d. Pupil : - Isokor

- Refleks pupil terhadap cahaya : normal

e. Posisi Mata :
Simetris /tidak : simetris
f. Gerakan Bola Mata : normal
g. Penutupan Kelopak Mata : gerakan cepat
h. Keadaan Bulu Mata : normal
i. Keadaan Visus : normal
 j. Penglihatan : tidak
-tidak
Palpasi
Tekanan Bola Mata : tidak ada
Data lain : ..................................................................................................
8. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi Hidung : normal
b. Bentuk Hidung : normal
c. Keadaan Septum :
d. Secret /Cairan : ada kental
Data lain : ..................................................................................................
9. Telinga
Inspeksi
a. Posisi Telinga : normal
b. Ukuran /Bentuk Telinga : normal
c. Aurikel : normal
d. Lubang Telinga : serumen
e. Pemakaian Alat Bantu : tidak ada
Palpasi
tidak
Pemeriksaan Uji Pendengaran
a. Rinne :
b. Weber :
c. Swabach :
Pemeriksaan Vestibuler : ..................................................................................................
Data lain : ..................................................................................................
10. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan Gigi : ..................................................................................................
- Karang Gigi /Karies : ..................................................................................................
- Pemakaian Gigi Palsu : ..................................................................................................
b. Gusi
Merah/Radang/tidak : ..................................................................................................
c. Lidah
Kotor/tidak : ..................................................................................................
d. Bibir
- Cianosis /Pucat/tidak : ..................................................................................................
 - Basah/Kering/pecah : ..................................................................................................
- Mulut Berbau/tidak :...................................................................................................
- Kemampuan Bicara : lancar
Data lain : ............................................................................................
11. Tenggorokan
a. Warna mukosa :
b. Nyeri Tekan :
c. Nyeri Menelan :

12. Leher
Inspeksi
Kelenjar Thyroid : tidak
Palpasi
a. Kelenjar Thyroid : tidak
b. Kaku Kuduk/tidak: tidak
c. Kelenjar Limfe : tidak
Data lain :
13. Thorax dan Pernapasan
a. Bentuk Dada : cembung
b. Irama Pernafasan: cepat
c. Pengembangan di waktu bernapas : dada terkembang
d. Tipe Pernapasan : takipnea
Data lain : ............................................................................
Palpasi
a. Vokal Fremitus : tidak ada
b. Massa /Nyeri : tidak ada
Auskultasi
a. Suara Nafas :Vesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi /Wheezing /Rales
Perkusi
Redup /pekak /hypersonor/tympani
Data lain :...........................................
14. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : ............................................................................
Perkusi
Pembesaran jantung : ............................................................................
 Auskultasi
a. BJ I :
b. BJ II :
c. BJ III :
d. Bunyi jantung tambahan : ............................................................................
Data lain : ............................................................................
15. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : tidak
b. Ada luka / tidak : tidak
Palpasi
a. Hepar : tidak
b. Lien : tidak
c. Nyeri tekan : tidak
Auskultasi
Peristaltik : 12 x /menit
Perkusi
a. Tympani :
b. Redup :
Data lain : ............................................................................
16. Genitalia dan Anus : ............................................................................
17. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : normal
- Pergerakan abnormal : tidak ada
- Kekuatan otot kanan / kiri : normal
- Tonus otot kanan / kiri : normal
- Koordinasi gerak : normal
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : normal
- Triceps kanan / kiri : normal
c. Sensori
- Nyeri : normal
- Rangsang suhu : normal
- Rasa raba : normal

Ekstremitas Bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : normal
- Kekuatan kanan / kiri : normal
- Tonus otot kanan / kiri : normal
 b. Refleks
- KPR kanan / kiri : normal
- APR kanan / kiri : normal
- Babinsky kanan / kiri : normal
c. Sensori
- Nyeri : normal
- Rangsang suhu : normal
- Rasa raba : normal
Data lain : ............................................................................
18. Status Neurologi.
Saraf – Saraf Cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : ............................................................................
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : ............................................................................
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : ............................................................................
- Gerakan kelopak mata : ............................................................................
- Pergerakan bola mata : ............................................................................
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : ............................................................................
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : ............................................................................
- Refleks dagu : ............................................................................
- Refleks cornea : ............................................................................
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : ............................................................................
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : ............................................................................
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : ............................................................................
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : ............................................................................
- Refleks muntah : ............................................................................
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : ...........................................................................
- Suara : ............................................................................
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : ..............................................................
- Mengangkat bahu : ............................................................................
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : ............................................................................
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : ............................................................................
b. Kernig Sign : ............................................................................
c. Refleks Brudzinski : ............................................................................
d. Refleks Lasegu : ............................................................................
Data lain : ............................................................................
K. Pemeriksaan Perkembangan
Berdasarkan hasil pengkajian melalui DDST (1 bulan – 6 tahun)
1. Kemandirian dan bergaul
 2. Motorik halus
3. Kognitif dan bahasa
4. Motorik kasar

Jika usia > 6 tahun tanyakan tumbuh kembang secara umum

1. Perkembangan sekolah :
2. Interaksi dengan teman dan orang dewasa :
3. Partisipasi dengan kegiatan organisasi :

L. Test Diagnostik
= Laboratorium
…………………………………………………………………………………………
……….…………………………………………………………...
……………………………………….
= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG

M. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

Obat batuk anak

N. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan jalan nafas b.d sekresi yang tertahan d.d batuk tidak efetik, sputum
berlebih
2. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi d.d pola nafas
abnormal
3. Deficit pengetahuan b.d ketidaktauan menemukan sumber informasi d.d
menunjukkan presepsi keliru terhadap masalah
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

. Keperawatan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.
5.
Dst.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasionaal

.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal No.Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi (per hari) TTD

dan Jam
 EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tgl No. Dx Evaluasi TTD

Jam
Untuk di Poli Anak

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal No.Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi (per hari) TTD

dan Jam