PANDUAN

MANAJEMEN RISIKO

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET
Alamat Kantor : Jl. Raya Kelet Jepara KM 33 Telp. (0291)579002

Fax. (0291)578161
A. PENDAHULUAN

Keselamatan pasien harus dilihat dari sudut pandang risiko klinis. Sekalipun staf
medis rumah sakit sesuai kompetensinya memberikan pelayanan berdasarkan standar
profesi dan standar pelayanan, namun potensi risiko tetap ada, sehingga pasien tetap
berpotensi mengalami cedera. Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
bertujuan memberikan perlindungan kepada pasien, masyarakat, dan sumber daya
manusia, mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, serta
memberi kepastian hukum kepada masyarakat dan rumah sakit.

The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)

memberikan pengertian manajemen risiko sebagai aktivitas klinik dan administratif yang
dilakukan oleh rumah sakit untuk melakukan identifikasi, evaluasi dan pengurangan
risiko terjadinya cedera atau kerugian pada pasien, personil, pengunjung dan rumah
sakit itu sendiri. Kegiatan tersebut meliputi identifikasi risiko hukum (legal risk),
memprioritaskan risiko yang teridentifikasi, menentukan respons rumah sakit terhadap
risiko, mengelola suatu kasus risiko dengan tujuan meminimalkan kerugian (risk control),
membangun upaya pencegahan risiko yang efektif, dan mengelola pembiayaan risiko
yang adekuat (risk financing).

Manajemen risiko yang komprehensif meliputi seluruh aktivitas rumah sakit, baik
operasional, manajerial maupun klinikal, oleh karena risiko dapat muncul dari kedua
bidang tersebut. Bahkan akhir-akhir ini meliputi pula risiko yang berkaitan dengan
managed care dan risiko kapitasi, merger dan akuisisi, risiko kompensasi
ketenagakerjaan, corporate compliance dan etik organisasi.

Manajemen risiko klinik merupakan upaya yang cenderung proaktif, meskipun

sebagian besarnya merupakan hasil belajar dari pengalaman dan menerapkannya
kembali untuk mengurangi atau mencegah masalah yang serupa di kemudian hari. Pada
dasarnya manajemen risiko merupakan suatu proses siklus yang terus menerus, yang
terdiri dari empat tahap, yaitu: Plan, Do, Check, Action (PDCA)

Rumah Sakit Umum Daerah Kelet, sebagai rumah sakit yang memiliki visi “
Profesional dalam memberikan pelayanan kesehtan rujukan” di Jawa Tengah, sangat
berkomitmen terhadap mutu dan keselamatan pasien. Manajemen resiko sebagai salah
satu kegiatan yang dilakukan dalam menjamin keselamatan pasien, menjadi salah satu
prioritas utama dalam pelaksanaan pelayanan di seluruh unit pelayanan di Rumah
Sakit. Oleh karena itu perlu disusun suatu panduan manajemen risiko di RSUD Kelet,
yang akan menjadi pedoman bagi seluruh unit pelayanan dalam melakukan manajemen
risiko di instalasi masing-masing dan menjadi acuann rumah sakit dalam melakukan
manajemen risiko baik klinik maupun manajerial.

B. PENGERTIAN

Manajemen risiko adalah aktivitas klinik dan administratif yang dilakukan oleh
rumah sakit untuk melakukan identifikasi, evaluasi dan pengendalian risiko terjadinya
cedera atau kerugian pada pasien, pegawai, pengunjung dan rumah sakit itu sendiri.
(The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO).
C. TUJUAN MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RSUD Kelet.

2. Meningkatkan akuntabilitas.
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD).
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian yang tidak diharapkan.
5. Meminimalisir risiko yang mungkin terjadi dimasa mendatang. Dengan adanya
antisipasi risiko, apabila terjadi insiden sudah terdapat alternatif penyelesaiannya.
6. Melindungi pasien, karyawan, pengunjung dan pemangku kepentingan lainnya.

D. RUANG LINGKUP KEGIATAN

Ruang lingkup operasional manajemen risiko meliputi kegiatan manajemen risiko

klinis, manajemen risiko manajerial serta FMEA ( Failure Mode and Effect Analizis )
yang harus dilakukan oleh masing –masing instalasi yang ada di Rumah Sakit Umum
Daerah Kelet, yang dilakukan minimal setiap satu tahun sekali.

E. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MANAJEMEN RISIKO

1. Faktor-faktor yang berpengaruh dalam terjadinya risiko adalah :

Faktor Komponen yang berperan

Organisasi dan Manajemen
Lingkungan pekerjaan
Tim
Individu dan staf
Penugasan
Karakteristik pasien
 Sumber dan keterbatasan keuangan
 Struktur organisasi
 Standar dan tujuan kebijakan
 PSBH (Problem Solving For Better Health And
Hospital)
 Kualifikasi staf dan tingkat keahlian
 Beban kerja dan pola shift
 Desain, ketersediaan dan pemeliharaan alkes
 Dukungan administratif dan manajerial
 Komunikasi verbal
 Komunikasi tulisan
 Supervisi dan pemanduan
 Struktur tim
 Kemampuan dan ketrampilan
 Motivasi
 Kesehatan mental dan fisik
 Desain penugasan dan kejelasan struktur
penugasan
 Ketersediaan dan pemanfaatan prosedur yang
ada
 Ketersediaan dan akurasi hasil tes
 Kondisi ( Keparahan dan kegawatan)
 Bahasa dan komunikasi
 Faktor sosial dan personal
 2. Langkah-langkah untuk meminimalkan risiko:

a. Meningkatkan peran RS dan manajemen dalam mencegah error dengan cara

mengembangkan sistem yang selain bertujuan untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan juga menjamin bahwa setiap upaya, prosedur dan sistem
pelayanan yang dilakukan aman untuk pasien, petugas dan lingkungan. Hal
tersebut dipresentasikan dalam bentuk SPO, clinical pathway dll.

b. Meningkatkan peran staf RS agar terlibat langsung maupun tidak langsung

dalam pelayanan kesehatan di RS untuk mampu mengenali, mengidentifikasi
dan menganalisis kejadian medical error dan melakukan upaya yang adekuat
untuk mengatasi error yang sudah terlanjur terjadi.

c. Setiap staf harus menyadari bahwa mereka adalah bagian dari tim yang bekerja
dalam satu sistem. Kerja tim yang baik juga sangat ditentukan oleh kinerja
manajemen rumah sakit yang baik, mulai dari dukungan moral, finansial, ,teknis
dan operasional hingga terjalinnya komunikasi yang baik antara pihak
manajemen dengan pihak praktisi.

Dalam setiap pusat pelayanan kesehatan harus dibangun sistem yang dapat
menjamin bahwa setiap tindakan medik yang dilakukan haruslah aman bagi pasien
maupun petugas dan lingkungan sekitar. Pendekatan yang dapat dilakukan disebut
dengan manajemen risiko.

F. TATA CARA PELAKSANAAN MANAJEMEN RISIKO

Tata cara pelaksanaan manajemen risiko :

1. Melakukan identifikasi risiko di masing-masing instalasi.

2. Menetapkan kemungkinan dampak , siapa kemungkinan korbannya, penentuan

kemungkinan akar masalah

3. Melakukan evaluasi risiko terhadap tindakan yang sudah dilakukan terkait dengan
akar masalah tersebut.
4. Penentuan prioritas
5. Menyusun rencana tindakan/ POA
6. Pencatatan dan pelaporan
7. Monitoring dan evaluasi

Langkah-langkah kegiatan manajemen risiko, yaitu :

1. Identifikasi risiko.
Proses sistematis dan terstruktur untuk menemukan dan mengenali risiko, kemudian
dibuat daftar risiko. Daftar risiko dilengkapi dengan deskripsi risiko termasuk
menjelaskan kejadian dan persitiwa yang mungking terjadi dan dampak yang
ditimbulkannya.
Identifikasi dilakukan pada: Sumber risiko, area risiko, peristiwa dan penyebabnya
dan potensi akibatnya. Metode identifikasi risiko dilakukan dengan proaktif melalui
self asessment, incident reporting sistem dan clinical audit , pengamatan KPC
(kondisi potensi cidera) dan dilakukan menyeluruh terhadap medis dan non medis.
2. Urutkan prioritas risiko dengan mengukur tingkat risiko.
Pengelolaan risiko diawali dengan menilai konsekuensi yang dapat diakibatkan
sebuah insiden dan kemungkinan terjadinya risiko setelah teridentifikasi. Kemudian
risiko dievaluasi lalu diberikan skor untuk menentukan bobot dan prioritas risiko yang
telah terjadi. Sesuai dengan bobotnya ditentukan tindakan yang akan diberlakukan
terhadap masing-masing risiko. Bila bobotnya ringan dan tidak prioritas tindakannya
dapat hanya mentoleransi saja dan menjadikannya catatan. Namun bila risiko yang
terjadi memiliki bobot besar dan mengganggu pencapaian tujuan RS, maka
ditentukan sebagai prioritas utama dan harus diatasi atau ditransfer, atau
bahkan menghentikan kegiatan yang meningkatkan terjadinya risiko.

Tujuan menentukan prioritas risiko adalah membantu proses pengambilan

keputusan berdasarkan hasil analisis risiko.

Menentukan prioritas risiko dengan menggunakan rumus:

SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas

Keterangan :
a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang
dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.
b. Probabilitas / Frekuensi /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya
insiden tersebut terjadi.

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :

a. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
b. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
c. Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara probabilitas dan
dampak.

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko
ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk
memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.

Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu:
Bands biru : Rendah / Low
Bands hijau : Sedang / Moderate
Bands kuning : Tinggi / High
Bands merah : Sangat tinggi / Extreme
 PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Tdk Signifikan Tidak ada cedera

2  Cedera ringan missal, luka lecet
Minor  Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3  Cedera sedang missal, luka robek
 Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis
Moderate atau intelektual secara reveibel dan tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4  Cedera luas / berat missal, cacat, lumpuh
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
Major
sensorik, psikologis, intelektual) / irreveibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
5  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
Katastropik
penyakit yang mendasarinya

PENILAIAN PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian actual

1 Jarang
2 Tidak biasa
3 Kadang-kadang
4 Kemungkinan
5 Sering
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
Terjadi dalam minggu / bulan

MATRIKS GRADING RISIKO

Konsekuensi Potensial
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi
(Tiap mgg /bln) Sedang Sedang Tinggi Extreme Extreme
5
Sering terjadi
(Beberapa x /thn) Sedang Sedang Tinggi Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x) Rendah Sedang Tinggi Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x) Rendah Rendah Sedang Tinggi Extreme
2
Sangat jarang sekali
(>5 thn/x) Rendah Rendah Sedang Tinggi Extreme
1
 TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BRANDS RISIKO
Level / Brands Tindakan
Ekstrim (sangat tinggi) Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari
High (tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dengan
detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top
manajemen
Moderator (sedang) Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
minggu. Manajer / pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko
Low (rendah) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
minggu diselesaikan dengan prosedur rutin

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks
grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

3. Tentukan respon RS.

Respon RS ditentukan melalui asesmen risiko atau pengelolaan risiko, yang meliputi
:
- Identifikasi potensial risiko dan hazard.
- Menelusuri siapa dan apa yang dapat dirugikan serta bagaimana caranya.
- Evaluasi temuan risiko, analisa apakah pengelolaannya sudah cukup atau perlu
diubah untuk mencegah terjadinya insiden.
- Catat temuan lalu buat rencana pengelolaanya.
- Evaluasi pengelolaan secara menyeluruh dan perbaiki bila perlu.

Proses menganalisa risiko yang perlu dipertimbangkan adalah dampak dari risiko
tersebut bila benar terjadi;

a. Risiko yang dampaknya besar harus segera ditindaklanjuti dan mendapat

perhatian dari Direktur.
b. Risiko yang dampaknya menengah-ringan akan dikelola oleh tim PMKP
bersama kepala instalasi untuk membuat rencana tindak lanjut dan pengawasan.

4. Kelola kasus risiko untuk meminimalkan kerugian (Risk Control).

Perlakukan risiko adalah upaya untuk menyeleksi pilihan-pilihan yang dapat

mengurangi atau meniadakan dampak serta kemungkinan terjadi risiko. Perlakuan
yang dapat dipilih adalah;
a. Pengendalian = upaya-upaya untuk mengubah risiko yang merupakan langkah-
langkah antisipatif yang direncanakan dan dilakukan secara rutin untuk
mengurangi risiko.
b. Penanganan = langkah-langkah yang diambil untuk mengurangi risiko jika
tindakan pengendalian belum memadai. Dapat juga bermakna langkah-langkah
yang telah direncanakan dan akan dilakukan apabila risiko benar-benar terjadi.
 Sementara menurut NHS (National Health System) pengelolaan risiko adalah:
1) Mengambil kesempatan dengan kondisi yang ada dengan
mempertimbangkan keuntungan lebih besar daripada kerugian
2) Mentoleransi risiko
3) Mentransfer risiko pada pihak ke 3 seperti asuransi
4) Menghentikan aktivitas yang menimbulkan risiko

Opsi Perlakuan Risiko

Klasifikasi Jenis Pengendalian

Menghindari risiko 1.Menghentikan kegiatan

Mengurangi risiko
Mentransfer risiko
Mengeksploitasi risiko
Menerima risiko
2.Tidak melakukan kegiatan
1.Membuat Kebijakan
2.Membuat SPO
3.Mengganti atau membeli alat
4.Mengembangkan sistem informasi (IT)
5.Melaksanakan prosedur (pengadaan, perbaikan dan
pemeliharaan bangunan dan instrumen yang sesuai
dengan persyaratan; pengadaan bahan habis pakai
sesuai dengan prosedur dan persyaratan.
1.Asuransi
2.Menggunakan tenaga dipihak ketigakan
Mengambil kesempatan dengan kondisi yang ada
dengan mempertimbangkan keuntungan yang lebih
besar dari pada kerugian
Ganti rugi, tuntutan hukum

5. Membangun upaya pencegahan.

Dalam hal ini adalah monitoring dan tinjauan . Monitoring adalah pemantauan rutin
terhadap kinerja aktual proses manajemen risiko dibandingkan dengan rencana atau
harapan yang akan dihasilkan. Tinjauan atau pengkajian berkala atas kondisi saat ini
dan dengan fokus tertentu.
6. Kelola pembiayaan risiko (Risk Financing).
Biaya yang dikeluarkan untuk pengendalian atau penanganan yang dilakukan.
 G. MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT

Penanggung Jangka Pen-

No Permasalahan dan Resiko Rencana Aksi/ Aksi Ukuran Keberhasilan Keterangan
Jawab Waktu capaian
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Pelayanan IGD :
Petugas terlambat melakukan tindakan mulai dilaksanakan
Direktur RSUD
a dr pemasangan alat untuk membantu life Dilakukan Pelatihan ATLS bagi dokter 2014 Terlatihnya semua petugas IGD 0 pada bulan Jan s/d
Tugurejo Semarang
saving sekarang

Ketidakmampuan melakukan pelayanan Menyelenggarakan IHT Emergency Direktur RSUD

b 2014 Terlatihnya semua petugas IGD 100%
Holistik dan Komprehensif Nursing Tugurejo Semarang

2 Pelayanan Rawat Jalan :

Dokter pemberi pelayanan di poliklinik Manajemen secara langsung

Direktur RSUD 1 Jan s/d 31 Tidak ada dokter umum yang
a spesialis belum merupakan dokter memonitoring kinerja pelayanan rawat 100%
Tugurejo Semarang Des 2014 melakukan pelayanan di poliklinik
spesialis jalan

Jam buka pelayanan tidak tepat jm 8 - 13 Monitoring mulai pelayanan di poli klinik Direktur RSUD 1 Jan s/d 31
b Pelayanan dimulai jam 8 100%
(kecuali hr jum'at) rawat jalan oleh pihak manajemen Tugurejo Semarang Des 2014

Waktu tunggu pasien di pelayanan rawat Memantau dan supervisi pelaksanaan Direktur RSUD 1 Juli s/d 31 Terpantaunya dan tersupervisinya
c 0%
jalan > 60 menit Pelayanan sesuai SPO Tugurejo Semarang Des 2014 pelayanan rawat jalan
 Penanggung Jangka Pen-
No Permasalahan dan Resiko Rencana Aksi/ Aksi Ukuran Keberhasilan Keterangan
Jawab Waktu capaian
1 2 3 4 5 6 7 8

3 Pelayanan Rawat Inap :

sampai dengan mei
masih ada 2 SMF
Belum terlaksananya Sistem DPJP Evaluasi dan monitoring terhadap Direktur RSUD 1 Jan s/d 31 Terpenuhinya pelayanan pasien rawat
a 100% (Saraf & Obsgyn) yang
diseluruh ruang rawat inap pelaksanaan DPJP melalui dokumen RM Tugurejo Semarang Des 2014 inap oleh DPJP
belum menerapkan
DPJP
Kesenjangan informasi mengenai TT Kesesuaian data Jumlah TT Kosong
Monitoring dan evaluasi kedisiplinan Direktur RSUD 1 Jan s/d 31
b Kosong antara SIM RS dengan Ruang pada SIMRS dengan data Riil di 100%
petugas dalam entry data pasien pulang Tugurejo Semarang Des 2014
Rawat Inap Rawat Inap

4 Pelayanan Instalasi Bedah Sentral :

Pendaftaran operasi (elektif) yang belum Direktur RSUD Tercovernya semua pendaftaran
a Penambahan tenaga, alat, ruang OK 2015 100%
tercover seluruhnya Tugurejo Semarang operasi (elektif)

Pelayanan Persalinan, Perinatalogi dan

5
KB :

Mengirimkan tenaga perawat mengikuti

Belum semua perawat mendapat Direktur RSUD Terlatihnya semua perawat PICU,
a pelatihan yang sesuai dengan 2018 100%
pelatihan ICU, PICU, NICU Tugurejo Semarang NICU, ICU
kompetensi ICU, PICU, NICU
 Penanggung Jangka Pen-
No Permasalahan dan Resiko Rencana Aksi/ Aksi Ukuran Keberhasilan Keterangan
Jawab Waktu capaian
1 2 3 4 5 6 7 8

6 Pelayanan Radiologi :
Tidak tercapainya ekspertise hasil
Mengusulkan penambahan dokter Direktur RSUD Terealisasinya penambahan dokter
a pemeriksaan rontgen terbaca 100% oleh 2015 0
spesialis radiologi Tugurejo Semarang spesialis radiologi
dokter spesialis

Direktur RSUD Terpenuhinya radiografer yang

b Tidak tercapainya kerusakan foto < 2% Mengusulkan pelatihan bagi radiografer 2014 100%
Tugurejo Semarang berkompeten

7 Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik :

Tertundanya rangkaian pelayanan Monitoring hasil koordinasi dengan unit Direktur RSUD 1 Jan s/d 31 Tidak tertundanya pelayanan setelah
a 80%
berikutnya setelah laborat pelayanan lainnya Tugurejo Semarang Des 2014 laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan Backup alat analyser kimia klinik Direktur RSUD Tercapainya responetime pelayanan
b 2015 100%
laboratorium Kimia Darah otomatic Tugurejo Semarang kimia darah
Verifikasi diluar jam kerja dibaca Direktur RSUD
c Laboratorium Informasi Sistem Online 2017 Terbacanya hasil ekspertise 70%
ekspertise keesokan harinya Tugurejo Semarang
Tertukarnya hasil pemeriksaan Menyusun kebijakan tentang identifikasi Direktur RSUD 1 Jan s/d 31 Tersedianya kebijakan tentang
d 100%
Laboratorium pasien Tugurejo Semarang Des 2014 identifikasi pasien
 Penanggung Jangka Pen-
No Permasalahan dan Resiko Rencana Aksi/ Aksi Ukuran Keberhasilan Keterangan
Jawab Waktu capaian
1 2 3 4 5 6 7 8

8 Pelayanan Rehabilitasi Medik

Petugas tidak meninggalkan pasien atau
Terjadi Blister (luka bakar yang Direktur RSUD 1 Jan s/d 31 Tidak terjadinya blister(luka bakar
a lebih sering memantau pasien yang 100%
disebabkan oleh alat terapi) Tugurejo Semarang Des 2014 yang disebabkan oleh alat terapi)
sedang diberi terapi

9 Pelayanan Farmasi :

Ketidaknyamanan pasien dalam Menyediakan kursi yang cukup dan Direktur RSUD 1 Jan s/d 31 Berkurangnya komplain ketidak
a 80%
mendapatkan pelayanan farmasi ruang tunggu yang nyaman Tugurejo Semarang Des 2014 nyamanan ruang tunggu farmasi

10 Pelayanan Gizi :

Petugas gizi yang melakukan asuhan Direktur RSUD Terselenggaranya asuhan gizi yang
a Potensi terjadi kesalahan pemberian diit 2014-2015 40%
gizi bertanggung jawab untuk 2 ruangan Tugurejo Semarang sesuai dengan standar

Potensi sisa makanan yang tidak

Motivasi kepada pasien untuk Direktur RSUD Tercapainya standar sisa makanan
b termakan oleh pasien masih tinggi, 2014-2016 27%
mengkonsumsi makanannya Tugurejo Semarang kurang dari 20%
diatas 20%
 Penanggung Jangka Pen-
No Permasalahan dan Resiko Rencana Aksi/ Aksi Ukuran Keberhasilan Keterangan
Jawab Waktu capaian
1 2 3 4 5 6 7 8

11 Pelayanan Transfusi Darah :

Direktur RSUD
a Kebutuhan darah tidak terpenuhi Melakukan donor darah secara rutin 2014 Tersedianya darah pada bank darah 100%
Tugurejo Semarang

12 Pelayanan Gakin :

Melakukan koordinasi dengan Dinas Telah terbit SK Gubernur ttg

Direktur RSUD
a Pelayanan terhadap gakin tidak optimal Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/ Kota 2015 Regionalisasi Rujukan No.440/ 101 100%
Tugurejo Semarang
untuk menata kembali sistem rujukan Tahun 2013

Telah terbit Juknis Regionalisasi

Rujukan dari Kepala Dinas
Kesehatan Prov Jateng No.447/
4415/ 2013/ 5.2

Telah terbit SK Kepala Dinas

Kesehatan Kota Semarang ttg
Rayonisasi Rujukan No.445/ 1471
 Penanggung Jangka Pen-
No Permasalahan dan Resiko Rencana Aksi/ Aksi Ukuran Keberhasilan Keterangan
Jawab Waktu capaian
1 2 3 4 5 6 7 8

13 Pelayanan Rekam Medik :

Kurang disiplinnya pengisian dokumen Evaluasi ketidaklengkapan pengisian
Direktur RSUD Adanya peningkatan pengisian
a Rekam Medik Rawat Inap 2*24 jam oleh dokumen rekam medik oleh instalasi 2018 100%
Tugurejo Semarang dokumen rekam medik
perawat/ dokter rekam medik
Sosialisasi tentang pengisian dokumen
rekam medik ke semua praktisi tenaga
oleh instalasi rekam medik kesehatan
Masih terdapat dokumen rekam medik
Penyisiran dokumen rekam medik di rak Direktur RSUD
b yang salah letak dalam penyimpanan 2014 100%
penyimpanan setiap bulan sekali Tugurejo Semarang
(miss file) Berkurangnya salah letak
Pewarnaan dokumen rekam medik untuk penyimpanan dokumen (miss file)
Direktur RSUD
mengantisipasi salah letak dokumen 2014
Tugurejo Semarang
(miss file)

14 Pelayanan Limbah :
Standar baku mutu tidak sesuai dengan Mengusulkan anggaran untuk pengadaan Direktur RSUD
a 2014-2017 Terpenuhinya standar baku mutu 80%
target dan perbaikan sarana dan prasarana Tugurejo Semarang
Telah dilakukan penandatanganan ttg
Pengelolaan sampah padat infeksius Menjalin kerjasama dengan pihak ketiga Direktur RSUD 1 Jan s/d 31
b kerjasama pemusnahan sampah 100%
tidak sesuai Kep.Men.Kes No.1204/2004 ttg pemusnahan sampah infeksius Tugurejo Semarang Des 2014
infeksius
 Penanggung Jangka Pen-
No Permasalahan dan Resiko Rencana Aksi/ Aksi Ukuran Keberhasilan Keterangan
Jawab Waktu capaian
1 2 3 4 5 6 7 8

Pelayanan Administrasi dan Manajemen

15
:
Hasil rapat tidak ditindaklanjuti atau Melakukan penayangan hasil rapat Direktur RSUD 1 Jan s/d 31
a Tertindaklanjutinya hasil rapat 100%
ditindaklanjuti lebih dari 1 bulan sebelumnya untuk dievaluasi lebih lanjut Tugurejo Semarang Des 2014

Mengadakan pra rakor setiap bulan,

Direktur RSUD Laporan keuangan terkirim tepat
b Keterlambatan pengumpulan data tanggal pelaksanakaan rakor dimajukan 2014 100%
Tugurejo Semarang waktu
lebih awal

Setelah dinyatakan boleh pulang oleh

Lambatnya proses pengiriman berkas Direktur RSUD Tidak adanya berkas pasien yang
c DPJP berkas pasien langsung dientry 2014 100%
pasien pulang dari ruangan ke farmasi Tugurejo Semarang tertunda di rawat inap
dan segera dikirim ke farmasi
Dalam indikatur mutu ditetapkan
Bank (BPD) tidak operasional pada hari Direktur RSUD
d pembagian dimajukan jika tanggal 20 2014 Pembagian insentif tepat waktu 100%
libur Tugurejo Semarang
bertepatan dengan hari libur
Melakukan koordinasi secara rutin pada Direktur RSUD 1 Juni s/d Keakuratan data dan ketepatan
e Ketidakakuratan Data yang ada 0
akhir bulan Tugurejo Semarang Des 2014 waktu
 Penanggung Jangka Pen-
No Permasalahan dan Resiko Rencana Aksi/ Aksi Ukuran Keberhasilan Keterangan
Jawab Waktu capaian
1 2 3 4 5 6 7 8

Melakukan koordinasi secara rutin pada Direktur RSUD 1 Juni s/d Keakuratan data dan ketepatan
e Ketidakakuratan Data yang ada 0
akhir bulan Tugurejo Semarang Des 2014 waktu
Ketidaktepatan waktu pengusulan membuat check list untuk pengusulan Direktur RSUD 1 Jan s/d 31
f Usulan kenaikan pangkat tepat waktu 100%
kenaikan pangkat kenaikan pangkat Tugurejo Semarang Des 2014
Ketidaktepatan waktu pengurusan gaji Membuat check list untuk pengusulan Direktur RSUD 1 Jan s/d 31 Usulan kenaikan gaji berkala tepat
g 100%
berkala kenaikan gaji berkala Tugurejo Semarang Des 2014 waktu
Mengirimkan petugas untuk mengikuti
Belum semua karyawan mendapatkan Direktur RSUD Terpenuhinya rata-rata standar
h pelatihan dan menyelenggarakan in 2014 100%
pelatihan 20 jam per tahun Tugurejo Semarang pelatihan karyawan (20 jam/tahun)
house training (IHT)

16 Pelayanan Ambulance / kereta jenazah

Keterlambatan penjemputan pasien yang
Direktur RSUD
a menyebabkan kondisi pasien yang 2015 90%
Tugurejo Semarang Terpenuhinya kebutuhan ambulance
semakin memburuk/ meninggal dunia Menambah SDM sopir
dan sopir untuk pelayanan
Keterlambatan pengantaran pasien Direktur RSUD
b
rujukan / pengantaran jenazah Tugurejo Semarang
 Penanggung Jangka Pen-
No Permasalahan dan Resiko Rencana Aksi/ Aksi Ukuran Keberhasilan Keterangan
Jawab Waktu capaian
1 2 3 4 5 6 7 8

b Keterlambatan pengantaran pasien Menambah SDM sopir Direktur RSUD Terpenuhinya kebutuhan ambulance
17 Pelayanana Pemulasaraan Jenazah
a Keluarga pasien terlambat menyapaikan Mensosialisasikan SOP pemulasaraan Direktur RSUD 1 Juli s/d 31 Tersedianya SPO Pemulasaraan 0
permintaan penyucian jenazah jenazah ke pihak terkait Tugurejo Semarang Des 2014 jenazah yang telah disempurnakan
dan tersosialisasi
b Kurangnya koordinasi dengan ruang
perawatan

Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah

18
Sakit
Peralatan Laboratorium dan alat ukur
Direktur RSUD Terkalibrasinya semua alat yang
a yang digunakan dalam pelayanan tidak Menjadwalkan dan mengkalibrasi alat 2014-2015 90%
Tugurejo Semarang dipersyaratkan
seluruhnya terkalibrasi tepat waktu

19 Pelayanan Laundry
Tidak terpenuhinya jumlah persediaan Menjadwalkan pemeliharaan mesin Direktur RSUD
a 2014 Terpenuhinya kebutuhan linen 100%
linen bersih loundry secara rutin Tugurejo Semarang
Terjadinya linen hilang di ruang rawat Menetapkan SPO tentang serah terima Direktur RSUD Tidak terjadinya kehilangan linen
b 2014 100%
inap linen Tugurejo Semarang hilang
 Penanggung Jangka Pen-
No Permasalahan dan Resiko Rencana Aksi/ Aksi Ukuran Keberhasilan Keterangan
Jawab Waktu capaian
1 2 3 4 5 6 7 8

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

20
(PPI)

Ketidakpatuhan petugas, pasien, Terlaksananya edukasi dan

keluarga dan pengunjung terhadap Penjadwalan edukasi dan sosialisasi Direktur RSUD sosialisasi tentang kebersihan
a 2014-2016 100%
kebersihan tangan, etika batuk, pada petugas, pasien, dan pengunjung Tugurejo Semarang tangan, etika batuk, penggunaan
penggunaan APD APD

Mengusulkan anggaran untuk

Belum tersedianya medical check up Direktur RSUD Terlaksananya medical check up
b melaksanakan medical check up bagi 2015-2018 0
secara berkala bagi karyawan Tugurejo Semarang bagi karyawan yang berisiko
karyawan
H. PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Kegiatan manajemen risiko dilaksanakan oleh masing- masing instalasi, dan kepala
instalasi berperan sebagai pimpinan pelaksanaan proses kegiatan, serta akan dilakukan
monitoring dan evaluasi tentang jalannya proses tersebut oleh atasan langsung instalasi
tersebut. Setiap tahun direksi akan melakukan rekapitulasi dan melakukan prioritas dari
seluruh manajemen risiko masing -masing instalasi tersebut untuk menjadi manajemen
risiko Rumah Sakit.

DIREKTUR RSUD KELET

PROVINSI JAWA TENGAH

WIDYO KUNTO
 CONTOH LAPORAN MANAJEMEN RESIKO

Rencana Peringkat
No Pernyataan Resiko Dampak Probabilitas Skor Rekomendasi Biaya
Tindak Lanjut Risiko
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pelayanan IGD :
Petugas terlambat melakukan tindakan
a dr pemasangan alat untuk membantu life
saving
Ketidakmampuan melakukan pelayanan
b
Holistik dan Komprehensif

2 Pelayanan Rawat Jalan :

Dokter pemberi pelayanan di poliklinik
a spesialis belum merupakan dokter
spesialis
Jam buka pelayanan tidak tepat jm 8 - 13
b
(kecuali hr jum'at)
Waktu tunggu pasien di pelayanan rawat
c
jalan > 60 menit

3 Pelayanan Rawat Inap :

Belum terlaksananya Sistem DPJP
a
diseluruh ruang rawat inap
Kesenjangan informasi mengenai TT
b Kosong antara SIM RS dengan Ruang
Rawat Inap

4 Pelayanan Instalasi Bedah Sentral :

Pendaftaran operasi (elektif) yang belum
a
tercover seluruhnya

Pelayanan Persalinan, Perinatalogi dan

5
KB :
Belum semua perawat mendapat
a
pelatihan ICU, PICU, NICU

6 Pelayanan Radiologi :
Tidak tercapainya ekspertise hasil
a pemeriksaan rontgen terbaca 100% oleh
dokter spesialis
b Tidak tercapainya kerusakan foto < 2%
 Rencana
Peringkat
No Pernyataan Resiko Dampak Probabilitas Skor Rekomendasi Tindak Biaya
Risiko
Lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8 9

7 Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik :

Tertundanya rangkaian pelayanan

a
berikutnya setelah laborat
Waktu tunggu hasil pelayanan
b
laboratorium Kimia Darah
Verifikasi diluar jam kerja dibaca
c
ekspertise keesokan harinya
Tertukarnya hasil pemeriksaan
d
Laboratorium

8 Pelayanan Rehabilitasi Medik

Terjadi Blister (luka bakar yang
a
disebabkan oleh alat terapi)

9 Pelayanan Farmasi :
Ketidaknyamanan pasien dalam
a
mendapatkan pelayanan farmasi

10 Pelayanan Gizi :
a Potensi terjadi kesalahan pemberian diit
Potensi sisa makanan yang tidak
b termakan oleh pasien masih tinggi,
diatas 20%

11 Pelayanan Transfusi Darah :

a Kebutuhan darah tidak terpenuhi

12 Pelayanan Gakin :
a Pelayanan terhadap gakin tidak optimal

13 Pelayanan Rekam Medik :

Kurang disiplinnya pengisian dokumen
a Rekam Medik Rawat Inap 2*24 jam oleh
perawat/ dokter
Masih terdapat dokumen rekam medik
b yang salah letak dalam penyimpanan
(miss file)
 Rencana
Peringkat
No Pernyataan Resiko Dampak Probabilitas Skor Rekomendasi Tindak Biaya
Risiko
Lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8 9

14 Pelayanan Limbah :
Standar baku mutu tidak sesuai dengan
a
target

Pengelolaan sampah padat infeksius

b
tidak sesuai Kep.Men.Kes No.1204/2004

Pelayanan Administrasi dan Manajemen

15
:
Hasil rapat tidak ditindaklanjuti atau
a
ditindaklanjuti lebih dari 1 bulan
b Keterlambatan pengumpulan data
Lambatnya proses pengiriman berkas
c
pasien pulang dari ruangan ke farmasi
Bank (BPD) tidak operasional pada hari
d
libur
e Ketidakakuratan Data yang ada
Ketidaktepatan waktu pengusulan
f
kenaikan pangkat
Ketidaktepatan waktu pengurusan gaji
g
berkala
Belum semua karyawan mendapatkan
h
pelatihan 20 jam per tahun

16 Pelayanan Ambulance / kereta jenazah

Keterlambatan penjemputan pasien yang
a menyebabkan kondisi pasien yang
semakin memburuk/ meninggal dunia
Keterlambatan pengantaran pasien
b
rujukan / pengantaran jenazah

17 Pelayanana Pemulasaraan Jenazah

a Keluarga pasien terlambat menyapaikan
permintaan penyucian jenazah
b Kurangnya koordinasi dengan ruang
perawatan
 Rencana
Peringkat
No Pernyataan Resiko Dampak Probabilitas Skor Rekomendasi Tindak Biaya
Risiko
Lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah

18
Sakit
Peralatan Laboratorium dan alat ukur
a yang digunakan dalam pelayanan tidak
seluruhnya terkalibrasi tepat waktu

19 Pelayanan Laundry
Tidak terpenuhinya jumlah persediaan
a
linen bersih
Terjadinya linen hilang di ruang rawat
b
inap

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

20
(PPI)
Ketidakpatuhan petugas, pasien,
keluarga dan pengunjung terhadap
a
kebersihan tangan, etika batuk,
penggunaan APD
Belum tersedianya medical check up
b
secara berkala bagi karyawan