PUSKESMAS :

TAHUN :

A
Nama II
Nama Alamat
No Nama Kader Kader I
Posyandu Posyandu 1
Aktif
1 2 a b c d

Anik Anik
Jl. Anggrek Yuni Buati
1 Kenanga RT/RW : 1/1 Sofi Sofi 2 0 0 0 1 1
Mangunharjo Buati
santri
dst

Keterangan :

1.      Nama posyandu di isi dengan nama posyandu yang sesuai dengan SK
2.      Alamat posyandu di isi dengan alamat tempat pelaksanaan posyandu
3.      Nama kader di isi dengan seluruh nama kader sesuai dengan keadaan di lapangan (realita)
4.      Nama kader aktif di isi dengan nama kader yang aktif, sebelum, saat dan sesudah pelaksanaan posyand
5.      Indikator telaah kemandirian di isi sesuai dengan poit point telahaan kemandirian posyandu (sesuaikan
6.      Keterangan di isi dengan strata posyandu :
a. pratama : nilai < 60
b. madya : 60-74
c. purnama : 75 – 94
d. mandiri : 95 -100
 FORMAT DATA POSYANDU PRATAMA & MADYA

Telaah Kemandirian
A
B
II
2 4 4
3 1 2 3 a b 5 6 7
a b c d e a b
(1) (2) (1) (2)

1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1

pangan (realita)
esudah pelaksanaan posyandu
ndirian posyandu (sesuaikan dengan buku pedoman pengukuran tingkat perkembangan UKBM)
 C

∑
8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 19
 KET

pratama